19/11/2021

ARRÊT N°21/443

N° RG 19/00122 – N° Portalis DBVI-V-B7C-MXAM

CD/KB

Décision déférée du 16 Juin 2014

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du GERS

(21200044)

[…]

B Y

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GERS

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e chambre sociale – section 3

***

ARRÊT DU DIX NEUF NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT ET UN

***

APPELANTE

Madame B Y

Lieu Dit 'La Provence'

[…]

représentée par M^e Philippe BESSIS, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GERS

Service Contentieux

[…]

[…]

représentée par M. Arnaud DE GALARD TERRAUBE (Conseiller juridique Serv. Con) en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Octobre 2021, en audience publique, devant M^me C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président

E. VET, conseiller

A. MAFFRE, conseiller

Greffier, lors des débats : K. BELGACEM

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, et par K. BELGACEM, greffier de chambre.

EXPOSÉ DU LITIGE

M^me B Y a sollicité le 4 octobre 2011 la prise en charge de soins pour sa fille X, née le […], souffrant d’un handicap, devant être réalisés à Barcelone (Espagne) en établissement de soins, sur la base d’un certificat médical certifiant que l’état de santé de son enfant justifiait d’une intervention chirurgicale, avec technique peu invasive, qui n’était pas pratiquée en France.

Sur avis défavorable du médecin conseil national, lequel a retenu que les soins programmés ne figurent pas parmi Les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française (conditions de tarification à la CCAM, classification commune des actes médicaux) la caisse primaire d’assurance maladie du Gers a refusé le 26 octobre 2011 cette prise en charge.

L’intervention chirurgicale a été réalisée le 22 novembre 2011, engendrant un coût total de 5 020 euros.

Suite au rejet par la commission de recours amiable en date du 12 janvier 2012, de la contestation de la décision de la caisse, M^me Y a saisi le 20 mars 2012, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gers.

Par jugement en date du 16 juin 2014, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gers a:

* confirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 12 janvier 2012,

* dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

M^me Y a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par arrêts en date des 8 septembre 2015 et 18 décembre 2018, la cour d’appel d’Agen a ordonné une expertise aux frais avancés par la caisse primaire d’assurance maladie et a sursis à statuer sur les demandes.

Par arrêt en date du 20 décembre 2018, la cour d’appel d’Agen s’est dessaisie au profit de la cour d’appel de Toulouse spécialement désignée en application des dispositions de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016 dite de modernisation de la justice du XXIème siècle et du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018

En l’état de ses conclusions n°4 déposées le 7 octobre 2021, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, M^me Y sollicite l’infirmation du jugement entrepris et demande à la cour statuant à nouveau de:

* dire que les interventions prodiguées à X Y en Espagne se pratiquent en France avec nomenclature codifiée et reconnue par l’assurance maladie au moment des faits,

* dire que dans les circonstances de la cause l’attitude de la caisse primaire d’assurance maladie était particulièrement fautive, cynique et inhumaine,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Gers à lui payer les sommes de:

—  10 000 euros en réparation de son préjudice moral et de l’atteinte à la dignité humaine commise par la caisse primaire d’assurance maladie ainsi que son droit aux soins qui lui a été refusé par la caisse primaire d’assurance maladie, ainsi que pour les journées de non-exercice professionnel tant en ce qui la concerne que son mari,

—  5 020 euros en remboursement des frais médicaux réclamés lors de l’introduction de l’instance,

—  4 250 euros en remboursement des frais médicaux réalisés en 2014,

—  500 euros au titre des frais médicaux de consultation,

—  2 500 euros en remboursement de ses multiples frais de déplacement,

—  10 000 euros hors taxes, soit 12 000 euros TTC sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

* dire que toutes les sommes issues de la condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie dans l’arrêt à intervenir porteront intérêts à compter de la date de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Gers aux dépens, comprenant les frais d’expertise.

En l’état de ses conclusions récapitulatives et en réponse réceptionnées par le greffe le 18 février 2020, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie du Gers sollicite la confirmation du jugement entrepris.

MOTIFS

L’article L.332-3 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige issue de la loi n°2004-810 du 13 août 2004, pose le principe que lorsque des soins sont dispensés hors de France aux assurés ou à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, mais que des dérogations peuvent y être apportées, suivant les conditions et modalités posées par décret en Conseil d’Etat:

* dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent inopinément malades au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen,

* lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.

L’article R.332-3 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, issue du décret 2005-386 du 19 avril 2005, dispose que les caisses d’assurance maladie procèdent au remboursement des frais des soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6.

Enfin, aux termes de l’article R.332-4 du même code, dans sa rédaction issue du décret 2005-386 en date du 19 avril 2005, hors l’hypothèse de soins inopinés, les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l’article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état.

Cette autorisation ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions suivantes:

1° les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française,

2° un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’appelante expose qu’à la suite d’un accident vasculaire cérébral in utero sa fille X souffre depuis sa naissance de pathologies affectant son quotidien et qu’elle a sollicité un médecin en Espagne opérant dès l’âge de 9 ans, alors que l’équivalent de l’acte chirurgical ne se pratique en FrancE qu’à compter de l’âge de 14 ans.

Elle soutient d’une part que le droit européen, articles 49 et 50 du Traité instituant la Communauté européenne signé le 25 mars 1957 permet la réalisation des actes médicaux, qui sont des prestations de service médical, sur tous les ressortissants des Etats de l’Union européenne sans qu’aucun texte ne vienne faire entrave à cette libre circulation des personnes et des services, et qu’il résulte de la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne que:

* un Etat qui impose une autorisation préalable, c’est à dire l’obtention d’un accord avant la réalisation de la prestation médicale pratiquée dans un pays tiers appartenant à l’Union européenne,

au remboursement des frais médicaux, pose une contrainte qui constitue tant pour les patients que pour les prestataires de services médicaux, un obstacle à la libre prestation des services,

* l’exigence d’une autorisation peut être justifiée pour les prestations hospitalières mais non pour les prestations non hospitalières.

Elle soutient d’autre part que le refus par les premiers juges de ne pas retenir la même interprétation des décisions européennes que celle du tribunal des affaires de sécurité sociale d’Evry créé une discrimination entre les assurés sociaux contraire aux critères d’égalités entre les citoyens.

Tout en soutenant que les interventions réalisées en Espagne se pratiquent en France, elle allègue qu’elles figurent dans la classification commune des actes médicaux sous les codes GHM 08C331+ 3 CS + 3 AMI 4 et en déduit que le refus opposé par la caisse est injustifié.

L’intimée lui oppose d’une part le principe de la territorialité des lois en matière de sécurité sociale posé tant par la législation nationale française que par celle de la Communauté européenne (article 11 paragraphe 3 du règlement CE n°883/2004 du 29 avril 2004). Tout en reconnaissant que les articles 49 et 50 du traité CEE posent le principe de la libre prestation de service transfrontalière, elle soutient que le règlement CE n°1408/71, devenu les règlements CE n°883/2004 et 987/2009, dits de coordination des systèmes de sécurité sociale, instaure une procédure d’autorisation préalable pour qu’un assuré résidant dans un Etat membre puisse aller se faire soigner dans un autre Etat membre et être indemnisé de ses dépenses par l’organisme du lieu de séjour suivant les règles y applicables (formulaire E112). Elle ajoute que le droit de l’Union prévoit deux sortes de remboursements de soins réalisés transfrontalièrement: soit suivant la législation du pays où sont reçus les soins (règlement 1408/71) soit suivant la législation du pays dont relève la couverture sociale (articles 49 et 50 du Traité de Rome) et qu’en l’espèce l’appelante a sollicité une autorisation préalable pour aller faire réaliser en Espagne une intervention chirurgicale programmée en milieu hospitalier, soit une prestation hospitalière.

Elle soutient d’autre part que l’appelante se contredit en sollicitant un remboursement sans se référer aux tarifs de remboursements français qu’elle prétend applicables et souligne que son médecin traitant a reconnu expressément que l’intervention prévue en Espagne n’est pas répertoriée en France.

Elle relève que les cotations GFM 08C331+3 CS+3 AMI 4 à 100% correspondant à une intervention sur la cheville et l’arrière pied à l’exception des fractures, niveau 1, conduisent à revendiquer un groupe homogène de malade et donc un groupe homogène de séjour tarifé globalement en tarification hospitalière dite T2A et à y adjoindre la cotation d’actes supplémentaires tarifés en nomenclature générale des actes médicaux, alors que ceux-ci sont nécessairement inclus dans la tarification hospitalière telle que le prévoit la réglementation de sécurité sociale de son lieu de travail et de résidence français.

Elle soutient en outre que les soins envisagés ne figurent pas au nombre de ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française et qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection, et en tire la conséquence du caractère justifié du refus de l’autorisation préalable.

S’agissant de la discrimination alléguée, elle réplique qu’une divergence apparente d’appréhension de situations et de parties distinctes par des juges de première instance est inhérente à la fonction même de juger les faits de chaque cas particulier.

Enfin, elle soutient que s’agissant d’actes programmés dans l’espace économique européen, elle est fondée à subordonner leur prise en charge à une autorisation préalable. Tout en soulignant les difficultés rencontrées pour la réalisation de l’expertise ordonnée, elle soutient que l’appelante qui a

la charge de la preuve de la réunion des critères de remboursement des soins échoue à la rapporter.

L’article L.332-3 du code de la sécurité sociale qui opère une distinction entre les soins prodigués dans un Etat de l’Union au bénéfice d’un ressortissant d’un autre Etat membre, selon:

* qu’ils ont été rendus nécessaires par un événement inopiné, et dans ce cas leur prise en charge par la législation de sécurité sociale française n’est pas subordonnée à autorisation préalable,

* que le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état, en soumettant leur prise en charge par la législation sociale à une autorisation préalable,

n’est pas contraire aux dispositions européennes, en ce qu’elles posent le principe de la libre prestation de service transfrontalière.

Contrairement à ce que soutient l’appelante, les articles 49 et 50 du Traité instituant la Communauté européenne ne s’opposent pas à la législation d’un Etat membre qui subordonne le remboursement des soins hospitaliers dispensés dans un autre Etat membre à l’obtention d’une autorisation préalable délivrée par la caisse primaire d’assurance maladie à laquelle l’assuré est affilié et qui soumet cette autorisation à la condition qu’il soit établi que l’intéressé ne puisse recevoir en France les soins appropriés à son état.

Seule une mauvaise compréhension par l’appelante de la jurisprudence européenne qu’elle cite la conduit à affirmer qu’elle dirait le contraire.

En l’espèce, le refus d’autorisation de la caisse primaire d’assurance maladie repose sur l’avis défavorable du médecin conseil national, refus d’ordre administratif, ainsi motivé: 'les soins programmés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française (conditions de tarification à la CCAM, classification commune des actes médicaux)'.

Le certificat du médecin généraliste en date du 3 octobre 2011 sur lequel est fondée la demande d’autorisation préalable, indique que l’état de santé de l’enfant concernée, victime d’une hémiplégie cérébrale infantile, justifie 'une intervention chirurgicale de type myoténofasciotomie', précisant que celle-ci aura lieu en Espagne, au sein de la Policlinica Barcelona, où l’enfant se rendra en voiture particulière avec ses parents, et que 'cette technique peu invasive n’est pas pratiquée en France'.

A ce document était joint un document non daté, relatif aux conditions de paiement, établi au nom de Ins.Mic.Ort, S.L, soit de l’établissement de soins espagnol, portant sur un montant de 5 020 euros incluant une prestation hôtelière, ou sur un montant de 4 500 euros 'sans hôtel', outre '125 euros cash le jour du RDV'.

Il résulte donc du certificat médical du 3 octobre 2011 que les soins objets de la demande d’autorisation ont la nature de soins programmés et des conditions de paiement jointes que l’hospitalisation au sein de l’établissement de soins, en lien avec cette intervention chirurgicale, que celle-ci a une durée programmée de trois jours.

Il s’ensuit que la première intervention chirurgicale dans un pays de l’Union européenne objet de la demande d’autorisation préalable objet du présent litige, était bien une intervention programmée pour laquelle l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale pose la condition, qu’il soit établi que le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.

La discussion qui oppose les parties porte en premier lieu sur la nature des soins et par suite sur leur prise en charge (et par conséquent du codage existant).

La cour relève que l’appelante ne verse aux débats aucun document médical relatif à la nature des

interventions chirurgicales pratiquées sur sa fille en Espagne, et ne précise pas davantage leurs dates et que le certificat médical produit au soutien de la demande d’autorisation préalable est peu explicite sur la nature des actes chirurgicaux en Espagne, alors que le service médical de la caisse ne peut se positionner sur la prise en charge sollicitée qu’au regard des éléments soumis à son appréciation.

Le rapport d’expertise mentionne du reste que 'les parties n’ont fourni ni comptes rendus opératoires ni correspondances médicales' et que l’expert a déterminé la nature des actes réalisés d’après 'les cicatrices constatées sur la bénéficiaire des soins, et le devis médical fourni par la caisse primaire d’assurance maladie du Gers'.

Il date au 21 octobre 2011 les premières interventions réalisées en précisant qu’elles sont 'multi sites' et 'en percutanée' puisque les cicatrices sont de 3 mm et ne sont visibles qu’à 20 cm.

Il déduit de ses constatations que les interventions chirurgicales ont consisté au niveau:

* du visage, partie gauche: en une myofasciotomie des muscles temporaux gauches,

* de l’épaule gauche: en une ténotomie du trapèze, du grand pectoral, du grand dorsal, du grand rond et du muscle transverse gauche,

* du coude gauche: en une ténotomie du biceps brachial et rond pronateur,

* du poignet et de la main gauche: une myofasciotomie du cubital antérieur, des fléchisseurs superficiels des doigts et de l’adducteur du pouce,

* du genou gauche: en une ténotomie du gracile et du muscle soléaire,

* de la cheville gauche: en une fasciotomie du rétinacule des extenseurs et l’aponévrose plantaire.

L’expert précise en outre que:

* une deuxième intervention pour 'ajustement chirurgical' a été réalisée le 8 juillet 2014,

* le 11 septembre 2017, un chirurgien de la clinique de l’Union à Toulouse, a pratiqué une arthrodèse du poignet gauche,

* l’assurée sociale lui a indiqué que les chirurgiens orthopédistes du CHU de Bordeaux n’ont envisagé aucun traitement chirurgical avant l’âge de 14 ans, proposant uniquement un traitement chirurgical du membre supérieur gauche, mais pas du visage et du membre inférieur.

L’expert explique que la prise en charge des paralysies centrales n’est pas strictement codifiée et doit s’adapter à chaque patient, avec une 'chirurgie à la carte’ dont l’objectif est de corriger les déséquilibres musculaires altérant la fonction motrice ou à l’origine d’attitudes vicieuses, avec des gestes chirurgicaux à visée neurologique, tendineuse et ostéoarticulaire.

Il précise cependant que dans le cas de l’enfant concernée, il s’agissait de gestes à visée tendineuse, compte tenu de son âge et des séquelles neuromusculaires, consistant en allongements tendineux, désinsertions musculaires proximales et transferts tendineux, et qu’idéalement le traitement chirurgical se pose après la puberté, une opération plus tôt faisant craindre le risque de récidive pouvant justifier des 'ajustements de fin de croissance'.

Les cicatrices constatées par l’expert l’ont conduit d’une part à retenir des actes chirurgicaux plus nombreux que ce qui est mentionné sur le certificat médical produit au soutien de la demande d’autorisation préalable, pour être d’une part des actes 'multi sites' et d’autre part réalisés 'en percutané' alors qu’aucun document médical relatif aux interventions réalisées en Espagne ne lui a été soumis et ne sont pas davantage versés aux débats pour corroborer ces déductions.

Sur la base de ses constatations médicales résultant des cicatrices, l’expert a en effet déduit la nature des actes chirurgicaux et a recherché leurs codifications, listant les codes suivants BAAA002, MJEA016, NJAA004, PCPB002, Z, A, avant de conclure que les interventions prodiguées se pratiquent en France avec nomenclature codifiée, et en ajoutant que les interventions réalisées en Espagne ont donné un bon résultat fonctionnel.

S’il résulte donc de ce rapport d’expertise que, contrairement à ce qui a été retenu par le médecin conseil national, les soins dont l’assurée sociale a bénéficié en Espagne sont au nombre des soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, pour autant force est de constater que le certificat médical sur le fondement duquel l’autorisation a été sollicitée, qui est insuffisamment précis sur la nature des actes, affirme le contraire.

De plus, l’expert a dû raisonner au regard des cicatrices constatées c’est à dire au regard des soins prodigués, alors que le litige porte sur le refus d’autorisation pour les soins envisagés, programmés dans un autre Etat de l’Union, sans que leur nature soit explicitement et précisément indiquée.

La cour constate que l’appelante allègue que les actes réalisés relèveraient d’autres codifications que celles listées par l’expert et que la seconde intervention chirurgicale pour laquelle il n’y a eu aucune demande d’autorisation préalable et qui est postérieure au jugement frappé d’appel, a été réalisée selon l’expertise pour 'ajustement chirurgical' ce qui implique qu’elle a eu pour objet de corriger les conséquences inhérentes à la première, que l’expert relie à sa précocité, alors que les médecins du CHU de Bordeaux l’ont, selon l’appelante, refusée au regard de l’âge de l’enfant.

Le refus de prise en charge par la caisse n’est pas lié à l’âge de l’enfant subordonnant la prise en charge des soins prodigués, ce qui rend inopérante la discussion instaurée par l’appelante. Il repose uniquement sur la circonstance que les soins programmés ne sont pas au nombre de ceux dont la prise en charge est prévue par la nomenclature générale des actes professionnels.

Faute pour l’appelante de justifier par des documents médicaux tels que des comptes rendus de l’intervention ou des chirurgicales pratiquée(s) sur trois jours en Espagne, elle ne soumet pas à l’appréciation de la cour aucun élément permettant d’établir la nature exacte des dits actes chirurgicaux et par suite ne rapporte pas la preuve qui lui incombe qu’ils seraient au nombre des actes dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, contrairement à ce qui a été retenu comme motif de rejet de l’autorisation sollicitée.

Elle ne peut utilement alléguer une discrimination, qu’elle n’impute du reste pas à l’intimée mais qui selon son raisonnement serait la conséquence de jurisprudences divergentes de juridictions du premier degré alors que l’appréciation des circonstances de fait dans la transposition au cas d’espèce de l’application d’une règle de droit, est étroitement liée aux éléments soumis à l’appréciation de chaque juridiction.

Le jugement entrepris doit en conséquence être confirmé en ce qu’il a confirmé la décision de la commission de recours amiable rejetant la contestation de M^me Y du refus de prise en charge opposé par la caisse primaire d’assurance maladie du Gers.

Il s’ensuit que M^me Y doit également être déboutée de l’ensemble de ces demandes et ce au titre du remboursement de frais médicaux comme de frais de transport et que succombant en ses demandes principales, elle doit également être déboutée de ses demandes indemnitaires ainsi que de ses demandes nouvelles en cause d’appel.

Succombant en son appel elle ne peut utilement solliciter l’application à son bénéfice des dispositions

de l’article 700 du code de procédure civile et doit être condamnée aux dépens, lesquels incluent les frais d’expertise.

PAR CES MOTIFS,

— Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions, y ajoutant,

— Déboute M^me B Y de l’intégralité de ses demandes,

— Dit n’y avoir lieu à application au bénéfice de M^me B Y des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne M^me B Y aux dépens, lesquels incluent les frais d’expertise..