10/04/2025

ARRÊT N° 158/25

N° RG 23/03260 – N° Portalis DBVI-V-B7H-PWH7

MS/RL

Décision déférée du 17 Août 2023 – Pole social du TJ d’AGEN (19/00307)

JP.MESLOT

[V] [G]

C/

CPAM DU LOT ET GARONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU DIX AVRIL DEUX MILLE VINGT CINQ

***

APPELANTE

Madame [V] [G]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

comparante en personne, assistée de M^e Nathalie CLAIR de la SCP ACTEIS, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMEE

CPAM LOT-ET-GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Anthony PEILLET, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 06 mars 2025, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

MP. BAGNERIS, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Mme [V] [G] exerce en qualité de masseur-kinésithérapeute depuis 2009 et équithérapeute depuis 2015.

Mme [V] [G] a fait l’objet d’un contrôle administratif par les services de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot-et-Garonne portant sur la facturation de ses actes effectués entre le 1er avril 2015 et le 15 septembre 2018.

Par un courrier du 18 janvier 2019, la CPAM du Lot-et-Garonne a notifié à Mme [V] [G] un indu d’un montant de 13 227,23 euros en raison du règlement des prestations d’équithérapie, du remboursement d’actes masso-kinésithérapie réalisés dans un centre équestre et d’actes facturés à partir de prescriptions médicales datant de plus d’un an.

Par courrier du 6 mars 2019, Mme [V] [G] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable, laquelle a, lors de sa séance du 29 avril 2019 validé l’indu d’un montant de 13 227, 23 euros.

Mme [V] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Agen d’un recours à l’encontre de la décision explicite de la commission, par requête parvenue au greffe le 1er juillet 2019.

Par jugement du 17 août 2023, le pôle social du tribunal judiciaire d’Agen a :

— pris acte que la CPAM du Lot-et-Garonne abandonne ses prétentions au titre du remboursement de l’indu relatif à des actes facturés à partir de prescriptions médicales datant de plus d’un an, pour la somme totale de 1 827,50 euros,

— dit que l’action en recouvrement des sommes indûment payées par la CPAM du Lot-et-Garonne est prescrite pour la période comprise entre le 1er avril 2015 et le 17 janvier 2016,

— déclaré en conséquence irrecevable la CPAM du Lot-et-Garonne en sa demande en répétition de l’indu au titre des quatre paiements intervenus entre le 27 juillet 2015 et le 28 décembre 2015 pour un montant de 1111, 55 euros,

— débouté Mme [V] [G] de sa demande tendant à l’annulation de l’indu notifié le 18 janvier 2019 par la CPAM du Lot-et-Garonne pour la période comprise entre le 18 janvier 2016 et le 15 septembre 2018,

— condamné Mme [V] [G] à payer à la CPAM du Lot-et-Garonne la somme totale de 10 288,18 euros au titre des indus pour la période comprise entre le 18 janvier 2016 et le 15 septembre 2018,

— débouté Mme [V] [G] de sa demande au titre du préjudice moral,

— débouté les parties du surplus de leurs demandes,

— dit n’y avoir lieu à condamnation au titre des frais irrépétibles,

— condamné Mme [V] [G] aux dépens,

— ordonné l’exécution provisoire de la décision.

Mme [V] [G] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 13 septembre 2023.

Mme [V] [G] conclut à l’infirmation du jugement en ce qu’il l’a :

— débouté de sa demande tendant à l’annulation de l’indu,

— condamné au paiement de la somme de 10 288,18 euros au titre des indus pour la période comprise enttre le 18 janvier 2016 et 15 septembre 2018,

— débouté de sa demande au titre du préjudice moral,

— condamné aux dépens.

Elle conclut à la confirmation du jugement en ce qu’il a :

— dit que l’action en recouvrement des sommes indûment payées par la CPAM est prescrite pour la période comprise entre le 1er avril 2015 et le 17 janvier 2016,

— déclaré la CPAM irrecevable en sa demande de répétition de l’indu au titre des quatre paiements intervenus entre le 27 juillet 2015 et le 28 décembre 2015 pour un montant total de 1111,55 euros.

Elle demande à la cour de statuer à nouveau et de déclarer recevable son appel, de juger ses prétentions recevables et bien fondées, de juger que les griefs et prétentions formulées par la CPAM de la Haute-Garonne sont insuffisamment prouvés, de juger que l’action en recouvrement des sommes prétendument indues payées par la CPAM du Lot-et-Garonne entre le 1er avril 2015 et le 18 janvier 2016 est prescrite, et rejeter toute demande de la caisse sur ce fondement, d’annuler en toutes leurs dispositions, la notification d’indu du 16 janvier 2019 et la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse du 29 avril 2019, de juger la caisse irrecevable et en tout cas mal fondée à poursuivre le recouvrement de tout indu à son égard, de condamner la CPAM du Lot-et-Garonne au paiement de la somme de 6000 euros en sa faveur au titre de son préjudice moral, de condamner la CPAM du Lot-et-Garonne au paiement de la somme de 3000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens sur le fondement de l’article 696 du code de procédure civile.

Elle fait valoir qu’il appartenait à la CPAM du Lot-et-Garonne de démontrer qu’elle n’était pas solvens des versements dont elle réclame aujourd’hui à tort la répétition, en rapportant la preuve de l’irrégularité de la facturation ou de la tarification appliquée. Elle soutient que cette preuve n’est pas rapportée par la CPAM.

Sur la répétition de l’indu, elle soutient que l’équithérapie peut être pris en charge par la sécurité sociale et qu’elle s’inscrit dans les dispositions de l’article R.4321-7 du code de la santé publique.

Sur la prescription et le montant de l’indu, elle fait valoir que le délai triennal doit être retenu en l’absence de fraude de sa part.

Sur son préjudice moral, elle fait valoir avoir subi un préjudice du fait de la procédure engagée par la caisse et du comportement adopté à son égard tout au long de la procédure.

La CPAM du Lot et Garonne demande à l’audience de confirmer le jugement sauf concernant la prescription retenue et de condamner Mme [G] à lui payer la somme de 11.399,73 euros au titre des sommes indûment remboursées sur la période du 1er avril 2015 au 15 septembre 2018 et de la condamner au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du CPC et des dépens.

MOTIFS

Sur la prescription:

La CPAM fait grief au jugement d’avoir retenu la prescription triennale et non quinquennale applicable en cas de fraude au motif qu’elle ne caractérisait pas de faits fautifs frauduleux intentionnels à l’encontre de Mme [G].

La Cour de cassation retient que la fraude au sens de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale peut être retenue dès lors que le non-respect des règles de tarification résulte, non pas d’une erreur du professionnel de santé, mais de fautes volontaires (Civ. 2ème , 24 janvier 2019, n° 16-28082).

La CPAM affirme sans l’établir que Mme [G] avait déjà fait l’objet d’un contrôle de sa tarification et ne pouvait ignorer l’impossibilité d’utiliser la technique de l’équithérapie pour pratiquer des actes remboursés par la sécurité sociale.

La caisse se prévaut également du contenu du site internet de Mme [G] et notamment de la mention de l’absence de prise en charge des séances d’équithérapie. Toutefois cet élément ne suffit pas à caractériser l’intention frauduleuse de Mme [G].

En effet, cette dernière soutient que l’équithérapie peut être utilisée comme technique appropriée à la situation d’un patient pour lequel un acte de kinésithérapie a été prescrit et considère par conséquent qu’elle pouvait pratiquer l’équithérapie dans le cadre d’une prescription d’un acte de kinésithérapie.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a considéré que la preuve de la fraude n’était pas suffisamment établie et que la prescription triennale devait s’appliquer.

Sur la preuve de l’indu (tableau CPAM)

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’ indu , sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (Cass., 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).

Ainsi, dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’ indu , il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

En l’espèce la CPAM a adressé un tableau mentionnant le nom du bénéficiaire, la date de prescription, le nom du prescripteur, la facture, le montant, le motif de l’anomalie et le montant de l’indu. Elle rapporte donc suffisamment la preuve des sommes indues.

Mme [G] ne produit aucun élément permettant de contester l’exactitude de ces éléments.

Ces moyens à ce titre seront rejetées.

Sur le bien-fondé de l’indu au titre du recours à l’équithérapie:

En application des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale , en cas d’inobservation des règles de tarification de facturation des actes figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles, et il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement , par les organismes d’assurance-maladie, d’un acte non effectué selon les exigences de la NGAP et du code de la santé publique.

Or en l’espèce, comme le rappelle justement la CPAM, l’article R4321-7 du code de la santé publique rappelle les techniques que le masseur kinésithérapeute est habilité à utiliser pour réaliser les traitements prescrits. L’équithérapie ne figure nullement parmi les techniques habilitées et n’est donc pas conforme aux exigences du code de la santé publique.

Par ailleurs, la caisse a rappelé dans sa notification d’indu à Mme [G] que les actes côtés AMK doivent être pratiqués au cabinet ou au domicile du malade et ne peuvent être réalisés en centre équestre. Ces facturations sont donc contraires aux prescriptions de la NGAP.

Ces deux éléments justifient parfaitement l’indu réclamé par la caisse Mme [G] n’étant pas habilitée à utiliser l’équithérapie dans le cadre des traitements prescrits au regard du code de la santé publique, et la cotation appliquée étant impossible au regard du lieu d’exécution de la prestation.

Les moyens soulevés par Mme [G] sont inopérants et l’indu réclamé est justifié et sera confirmé.

Sur la demande de dommages et intérêts

Comme l’a justement relevé le tribunal aucune faute n’est établie à l’encontre de la caisse, Mme [G] sera par conséquent déboutée de ses demandes indemnitaires.

Sur les autres demandes:

Mme [G] sera condamnée aux dépens et au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du CPC.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant par arrêt contradictoire,publiquement, en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement du 17 août 2023,

Y ajoutant,

Condamne Mme [G] à payer à la CPAM du Lot et Garonne la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du CPC,

Condamne Mme [G] aux dépens,

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.