COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88H

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 08 AVRIL 2021

N° RG 19/03459

N° Portalis DBV3-V-B7D-TOJX

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

C/

Société BARILLA FRANCE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 23 Août 2019 par le Tribunal des Grande Instance de HAUTS DE SEINE

N° RG : 18/02607

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Mylène BARRERE

CEOS AVOCATS

Copies certifiées conformes délivrées à :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

Société BARILLA FRANCE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE HUIT AVRIL DEUX MILLE VINGT ET UN,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

Département Juridique et Lutte contre la fraude

[…]

[…]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104

APPELANTE

****************

Société BARILLA FRANCE

30 cours de L’Ile Seguin

[…]

[…]

représentée par M^e D BENTZ de la CEOS AVOCATS, avocat au barreau de LYON, vestiaire : 1025 substituée par M^e Herve ROY, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 18 Février 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Olivier FOURMY, Président chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,

Greffier, lors des débats : M^me Morgane BACHE,

M. C Y, conducteur de ligne et aide conditionnement au sein de la société Barilla France (ci-après, la 'Société'), a souscrit une déclaration de maladie professionnelle le 25 février 2018, au titre d’une 'tendinopathie épaule droite'.

Le certificat médical initial ('CMI'), établi le 4 janvier 2018 par le docteur X, fait état de 'Psh Droite Demande de prise en charge en Maladie Professionnelle'.

Un certificat médical initial rectificatif, également daté du 4 janvier 2018, établi par le docteur X, fait état d’une 'Tendinopathie Importante du Sus Epineux ' Chirurgie'.

Par courrier en date du 6 février 2018, la caisse primaire d’assurance maladie de la Vendée (ci-après, la 'CPAM’ ou la 'Caisse') a demandé à M. Y de lui transmettre une IRM dans le cadre de l’instruction de la maladie déclarée et répertoriée au tableau N°57 des maladies professionnelles.

Par courrier en date du 14 mars 2018, la Caisse en a informé la Société ainsi que de la conduite d’une instruction. Ce courrier a été reçu le 16 mars 2018.

Le 21 avril 2018, M. Y a répondu au questionnaire de la Caisse, en indiquant notamment qu’il lui arrivait dans l’accomplissement de ses tâches de réaliser des mouvements d’abduction avec un angle supérieur à 60° (sans préciser pendant quelle durée par jour ou par semaine) et des mouvements de rotations du bras droit et du bras gauche à raison de cinq heures (par jour).

Le 31 mai 2018, la Société a répondu au questionnaire 'employeur'. Elle précise que M. Y réalise des mouvements d’abduction, avec un angle supérieur à 90° 7 heures par jour. Les cases de la rubrique 'rotation interne et externe du bras sont rayées).

L’enquêteur de la Caisse a dressé son rapport le 9 août 2018. Il indique, notamment, que M. Y a précisé effectuer de nombreuses tâches variées mais que 'les bras sont toujours en action, et les épaules, par définition aussi. Il se trouve fréquent que les éléments à saisir soient en hauteur …'. La personne en charge de l’hygiène et de la sécurité au sein de l’entreprise n’a émis 'aucune réserve quant à la reconnaissance de cette pathologie en maladie professionnelle'.

Par courrier en date du 21 août 2018, reçu le 23 août 2018, la CPAM a informé la Société que l’instruction du dossier était terminée et que la décision interviendrait le 8 septembre 2018, la Société ayant la possibilité de venir consulter les pièces constitutives du dossier.

L’employeur s’est rendu dans les locaux de la Caisse et a reçu une copie des pièces demandées.

Par décision du 10 septembre 2018, la Caisse a pris en charge la maladie 'Rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite inscrite dans le TABLEAU N° 57: Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail', au titre de la législation professionnelle.

Cette décision a été notifiée le 12 septembre 2018.

La Société a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la Caisse (ci-après, la 'CRA'), aux motifs qu’elle n’avait pas été informée de la désignation exacte de la pathologie et du tableau visé avant la lettre de clôture et que les conditions du tableau n’étaient pas réunies, la maladie ne figurant pas dans le tableau 57 A, aucun des libellés cités ne correspondant à une pathologie de ce tableau. Elle contestait par ailleurs la durée des arrêts (182 jours alors que le référentiel prévoit 120 jours).

La CRA, en sa séance du 12 mars 2019, a rejeté sa demande.

La Société a contesté la décision de la CRA devant le tribunal de grande instance de Nanterre, qui par jugement du 23 août 2019 (RG 18/02607) a :

— dit que la décision de la Caisse du 10 septembre 2018 de prise en charge au titre de la législation professionnelle de la maladie déclarée le 25 février 2018 au préjudice de M. Y est inopposable à la Société ;

— condamné la Caisse aux dépens.

La Caisse a relevé appel de cette décision par déclaration reçue le 12 septembre 2019 au greffe de la cour.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 18 février 2021, date à laquelle l’affaire a été plaidée;

Par conclusions écrites déposées à l’audience, la Caisse demande à la cour de :

— infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Nanterre du 23 août 2019 ;

— dire et juger que la procédure suivie par la Caisse lors de la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie de M. Y est conforme aux textes ;

— déclarer opposable à la Société la décision de la Caisse de prendre en charge la maladie professionnelle du 4 janvier 2018 de M. Y.

Par conclusions écrites déposées à l’audience, la Société demande à la cour de :

— déclarer l’appel interjeté par la Caisse recevable mais mal fondé ;

— débouter la Caisse de l’ensemble de ses demandes ;

— confirmer le jugement rendu le 23 août 2019 par le tribunal de grande instance de Nanterre lui déclarant inopposable la décision du 10 septembre 2018 de prise en charge au titre de la législation professionnelle de la maladie déclarée par M. Y ;

En toute hypothèse :

— condamner la Caisse à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner la Caisse aux entiers dépens de la présente instance.

Les parties ont indiqué à l’audience s’en remettre à leurs conclusions écrites et à leurs pièces, sollicitant de déposer leurs dossiers respectifs, ce qui leur a été accordé.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et pièces déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

La Société fait en particulier valoir qu’il appartient à la Caisse de démontrer que les conditions du tableau des maladies professionnelles sont remplies, la désignation de la maladie s’entendant strictement. L’IRM est une condition essentielle de la désignation de la maladie.

Dans le cas présent, 'tous les libellés donnés à la maladie de (M. Y) sont différents des maladies figurant au tableau MP 57A. Mieux encore, les libellés des documents transmis à la (Société) par la CPAM ne correspondent pas non plus à une maladie du tableau visé' (en gras dans les conclusions). Aucune ne fait mention d’une objectivation par IRM. Le colloque médico-administratif ne mentionne pas si cet examen a été réalisé. L’attestation versées par la Caisse et rédigée par le signataire du colloque médico-administratif ne permet pas de considérer que la Caisse apporte la preuve exigée de la réalisation d’une IRM.

Au demeurant, plusieurs irrégularités affectent la décision de la Caisse. La Société n’a pas été informée de la pathologie réellement visée par l’instruction et la notion de 'rupture de la coiffe des rotateurs’ n’a été portée à la connaissance de la Société qu’après la clôture de l’instruction. La Société n’a pas davantage été informée du tableau 57A spécialement visé.

Le jugement entrepris doit être confirmé.

La Caisse soutient notamment, pour sa part, que toute maladie qui remplit la condition médicale et les conditions administratives prévues par un tableau est présumée d’origine professionnelle. Le tableau 57 a été modifié par le décret du 17 octobre 2011. L’argument de la Société selon lequel la pathologie déclarée par M. Y ne correspond à aucune des maladies du tableau 57 doit être écarté.

La Caisse souligne que, depuis le décret n°2016-756 du 7 juin 2016, le délai d’instruction ne commence à courir que 'si la caisse a également reçu, le cas échéant, le résultat de l’examen médical complémentaire prescrit par le tableau de maladie professionnelle, à savoir en l’espèce, le compte-rendu de l’IRM'. 'Ainsi, l’existence de cette IRM ne pouvait être remise en cause dans la mesure où la caisse avait instruit le dossier' de M. Y. Au demeurant, la caisse démontre qu’un acte d’imagerie a été enregistré et remboursé le 29 novembre 2017 selon le code MZQN001, lequel correspond à une remnographie (IRM) unilatérale ou bilatérale de segment du membre supérieur. Le médecin conseil a émis un avis, daté 8 avril 2019, selon lequel une IRM a bien été réalisée le 29 novembre 2017, 'laquelle avait démontré l’existence d’une rupture partielle de la coiffe'.

Suite à la décision du tribunal, le médecin conseil a émis un nouvel avis, le 8 décembre 2020, selon lequel il avait bien eu connaissance de l’IRM avant de rendre son avis lors du colloque du 14 août 2018.

La Caisse rappelle que seul le service médical dispose du compte-rendu d’IRM.

En l’espèce, la fiche colloque 'précise très clairement que les conditions médicales du tableau sont remplies'. Le 'critère d’objectivation par IRM est parfaitement acquis'. Rien ne permet de remettre en cause l’avis du médecin conseil.

L’employeur 'était informé que les conditions médicales du tableau 57 étaient remplies avant que la caisse ne rende sa décision'.

La cour devra déclarer opposable à la Société la décision de la Caisse de prendre en charge la maladie professionnelle du 4 janvier 2018 de M. Y.

Sur ce

Le tableau 57A des maladies professionnelles, se présente, dans sa version applicable, de la manière suivante :

Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail

[…]

de prise en charge

LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX susceptibles de provoquer ces maladies

Epaule Tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs.

30 jours

Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction (**) avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3 h 30 par jour en cumulé.

Tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des

6 mois (sous réserve d’une durée d’exposition de 6

Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction (**) :

rotateurs objectivée par IRM (*).

mois)

— avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé

ou

— avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.

Rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM (*).

1 an (sous réserve d’une durée d’exposition d’un an)

Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction (**) :

— avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé

ou

— avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.

(*) Ou un arthroscanner en cas de contre-indication à l’IRM.

(**) Les mouvements en abduction correspondent aux mouvements entraînant un décollement des bras par rapport au corps.

Dans la cas d’espèce, il est constant qu’aucun des deux certificats médicaux datés du 4 janvier 2018 ne mentionnent l’une des pathologies ci-dessus, le second ne mentionnant pas même le côté concerné. La Caisse a informé cependant la Société de ce qu’elle était saisie d’une demande de reconnaissance au titre de la législation professionnelle d’une 'Tendinopathie épaule droite', ce qui correspond non pas au diagnostic du médecin dans le CMI mais à la mention figurant dans la déclaration de maladie professionnelle établie par M. Y.

En revanche, c’est la Caisse qui a réclamé à ce dernier la production d’une IRM, par courrier du 6 février 2018.

En l’occurrence, cet examen est d’autant plus indispensable que la description des gestes diffère, selon que l’on examine le questionnaire rempli par le salarié ou celui rempli par la Société, le premier retenant surtout des mouvements de rotation quand la seconde fait exclusivement état de mouvements d’abduction.

Au demeurant, la mention dans le rapport d’enquête que la responsable hygiène et sécurité de l’entreprise n’aurait pas contesté la maladie professionnelle est dénuée de toute pertinence dès lors que, précisément, les déclarations sont divergentes et qu’est ignorée la nature exacte de la pathologie.

En outre, de façon quelque peu surprenante, le rapport d’enquête mentionne que M. Y a souscrit, le 25 février 2018, une déclaration de maladie professionnelle pour une 'rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite', ce qui est également inexact, puisque, comme indiqué plus haut, il a déclaré une 'Tendinopathie épaule droite'.

C’est pour cette maladie que la Caisse a informé la Société de la clôture de l’instruction puis prendra une décision de prise en charge au titre de la législation professionnelle.

La Société peut donc, à juste titre, reprocher à la Caisse de ne pas avoir su pour quelle pathologie l’instruction était menée, puisque le tableau 57A envisage trois pathologies distinctes, deux tendinopathies (dont l’une, d’ailleurs, ne requiert pas la production d’une IRM) et une rupture de la coiffe de rotateurs.

En vertu du tableau 57, une 'rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs doit être objectivée par une IRM (ou, seulement dans le cas où cet examen se révèle impossible, par un scanner).

La Caisse affirme que cet examen a bien eu lieu, en produisant un relevé en date du 4 décembre 2017, faisant état d’un acte 'ADI’ (acte d’imagerie), pratiqué le 29 novembre 2017, pour un coût de 55 euros, sous la référence MZQN001, laquelle correspond, selon une autre copie écran, à une 'Remnographie [IRM] unilatérale ou bilatérale de segment du membre supérieur, sans injection de produit de contraste', dont le prix est effectivement de 55 euros.

La cour considère que ces éléments, qu’aucun élément extrinsèque ne vient confirmer, constituent des preuves que la Caisse se constitue à soi-même et ne peuvent servir à établir qu’une IRM avait bien été pratiquée objectivant une pathologie du tableau 57A.

L’argument de la Caisse, selon lequel il existait nécessairement une IRM puisqu’elle a instruit le dossier, est dénué de toute portée, ne serait-ce que parce que, comme il vient d’être indiqué, l’une des pathologies du tableau 57A ne requiert pas d’imagerie.

La Caisse produit par ailleurs une réponse à un questionnaire qu’elle aurait adressé, le 8 avril 2019, au médecin conseil aux fins de préciser :

'- quel examen a permis d’objectiver la pathologie (IRM ou arthroscanner) ;

- à quelle date a été réalisée cette imagerie ;

- si cet examen a objectivé une rupture partielle ou une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite'.

La réponse du médecin conseil, non signée (il s’agit d’un échange électronique, semble-t-il), se lit : 'IRM d’épaule droite le 29 11 17 (D^r Z) qui a montré une rupture partielle de coiffe, confirmée lors de l’intervention le 12 2 18'.

La Caisse a de nouveau adressé un questionnaire au médecin conseil, le 8 décembre 2020, soit après l’intervention du jugement dont appel, en ajoutant aux questions qui précèdent :

'- si le médecin conseil, le Docteur A, a pris connaissance de cet IRM avant de rendre son avis lors du colloque médico-administratif du 14 août 2018'.

La réponse, signée par le docteur D A, datée du même jour, se lit :

'- IRM d’épaule droite réalisée le 29/11/2017 (D^r Z)

- CR réceptionna au Service médical le 04/04/2018

- confirmation de rupture partielle de coiffe d’épaule droite'.

Le colloque médico-administratif, daté 14 août 2018, signé du docteur A, indique que le médecin conseil est d’accord sur le diagnostic figurant sur le CMI. La date de première constatation médicale mentionnée est le 4 janvier 2018, le document 'ayant permis de fixer la date de première constatation médicale de la maladie déclarée' étant précisé ' Cmi'.

Dans la case 'Si MP inscrite à un tableau', le code syndrome est '57AAM96E', le libellé complet du syndrome se lit : 'rupture partielle ou transfixiante droite objectivée par IRM' et la rubrique 'Conditions médicales réglementaires du tableau remplies'' est cochée 'oui'.

La position retenue est celle de l''orientation vers un accord de prise en charge au titre de l’alinéa 2'.

La cour ne peut que constater que, ce faisant, la Caisse ne met pas la cour en position de vérifier que les documents nécessaires figuraient bien dans le dossier que la Société a pu consulter en août 2018.

Les éléments soumis par la Caisse constituent des indices de ce que le CMI aurait été établi sur la base d’une IRM pratiquée un peu plus d’un mois auparavant.

La cour ne peut cependant que relever que, si tel était le cas, non seulement le compte-rendu de l’IRM aurait dû figurer dans le dossier, conformément aux dispositions de l’article R. 441-13 du code de la sécurité sociale alors applicable, qui se lisait :

Le dossier constitué par la caisse primaire doit comprendre ;

1°) la déclaration d’accident ;

2°) les divers certificats médicaux détenus par la caisse ;

3°) les constats faits par la caisse primaire ;

4°) les informations parvenues à la caisse de chacune des parties ;

5°) les éléments communiqués par la caisse régionale.

Il peut, à leur demande, être communiqué à l’assuré, ses ayants droit et à l’employeur, ou à leurs mandataires.

Ce dossier ne peut être communiqué à un tiers que sur demande de l’autorité judiciaire ,

mais aurait également dû figurer le compte-rendu de l’intervention pratiquée le 12 février 2018.

Il est possible d’ajouter que la question posée par la Caisse aurait dû être ouverte et non fermée, en l’occurrence se limiter à demander dans quelles circonstances le médecin conseil avait conclu à une pathologie du tableau 57A et de quelle pathologie il s’agissait : le médecin conseil ne peut dire qu’il est d’accord avec le diagnostic figurant sur le CMI puisque l’intitulé de la maladie qui y est mentionnée ne figure pas dans le tableau et n’est pas celui qui sera retenu. Il est possible d’ajouter que le doute est d’autant plus permis qu’il y a eu deux certificats médicaux initiaux produits, qui ne se lisent pas de façon identique, le premier parlant de 'PSH’ (périarthrite scapulo-humérale) quand le second fait état d’une 'tendinopathie importante du sus épineux'.

Toujours est-il que la cour ne peut que constater que l’enquête de la Caisse a été conduite sur la base d’une pathologie non clairement identifiée et, en tout cas, ne figurant pas dans le tableau 57A des maladies professionnelles en vigueur, n’a tiré aucune conséquence de la contradiction entre les tâches décrites par le salarié et celles décrites par l’employeur, s’agissant des mouvements opérés susceptibles d’occasionner une maladie professionnelle, et que rien, dans le dossier soumis à la Société, ne permettait à celle-ci de vérifier que les conditions du tableau étaient remplies, s’agissant notamment de l’existence d’une IRM pratiquée avant la fin de l’instruction.

A tout le moins, il aurait fallu que la date de l’IRM pertinente soit précisée dans le colloque

médico-administratif, ainsi que le nom du médecin ou du service l’ayant réalisée et les conclusions de cet examen.

La cour comprend que la Caisse se trouve liée par les conclusions du médecin conseil.

Cela n’autorise en rien que les avis émis ne permettent pas de vérification effective ni que les dossiers communiqués aux parties, notamment aux employeurs ne comprennent pas l’ensemble des élément pertinents, ne serait-ce que la description précise d’une pathologie spécifique et les certificats médicaux en cause.

C’est donc à juste titre que le premier juge a considéré que la Caisse n’avait pas respecté le principe du contradictoire que la décision de prise en charge de la maladie déclarée par M. Y le 25 février 2018 était inopposable à la Société.

La cour rappelle, à toutes fins, que la présente décision est sans préjudice pour M. Y des droits qu’il tient de cette décision.

La Caisse, qui succombe l’instance, sera condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement par arrêt contradictoire,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement (RG 18/02607) rendu le 23 août 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Nanterre ;

Y ajoutant,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de Vendée aux dépens d’appel ;

Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,