COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 89A

5e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 21 SEPTEMBRE 2023

N° RG 22/01934 – N° Portalis DBV3-V-B7G-VION

AFFAIRE :

CRAMIF

C/

[M] [T]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 22 Mars 2022 par le Tribunal Judiciaire de VERSAILLES

N° RG : 19/00156

Copies exécutoires délivrées à :

CRAMIF

la SELARL LPALEX

Copies certifiées conformes délivrées à :

CRAMIF

[M] [T]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT ET UN SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CRAMIF

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M. [W] [B] (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir spécial

APPELANTE

****************

Monsieur [M] [T]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représenté par M^e Sabine LAMIRAND de la SELARL LPALEX, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : C.455

INTIME

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Juin 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseillère chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère faisant fonction de présidente,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseillère,

Madame Chloé DELALLE, Conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

Par décision du 5 décembre 2018, la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile-de-France (CRAMIF) a notifié à M. [M] [T] (l’assuré) une pension d’invalidité 2ème catégorie.

L’assuré a saisi le tribunal du contentieux de l’incapacité en contestation de cette décision. Son recours a été transféré au pôle social du tribunal de grande instance de Versailles devenu pôle social du tribunal judiciaire de Versailles.

Par jugement rendu le 19 novembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a ordonné une mesure d’expertise médicale confiée au docteur [H].

En raison de l’indisponibilité de l’expert, le docteur [J] a été désigné.

L’expert a déposé son rapport le 20 janvier 2022 et a conclu que l’état de l’assuré 'justifie l’assistance d’une tierce personne pour effectuer certains actes de la vie courante'.

Par jugement rendu le 22 mars 2022 (RG 19/00156), le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a :

— dit que l’invalidité de M. [T] est de catégorie 3 ;

— enjoint la CRAMIF d’en tirer les conséquences de droit ;

— ordonné l’exécution provisoire ;

— condamné la CRAMIF aux dépens.

La CRAMIF a relevé appel et les parties ont été convoquées à l’audience du 7 juin 2023. A cette date, l’affaire a été plaidée.

Par conclusions écrites, déposées le 7 juin 2023, reprises oralement lors de l’audience auxquelles il convient de se reporter pour l’exposé des moyens en application de l’article 455 du code de procédure civile, la CRAMIF demande à la cour :

— d’infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau ;

— de confirmer la décision du 5 décembre 2018 maintenant l’assuré dans la catégorie 2 à la date du 31 juillet 2018 ;

— de condamner l’assuré au remboursement des arrérages de la catégorie 3 indûment versés depuis le 1er août 2018.

Par conclusions écrites, déposées le 7 juin 2023, reprises oralement lors de l’audience auxquelles il convient de se reporter pour l’exposé des moyens en application de l’article 455 du code de procédure civile, l’assuré demande à la cour :

— de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, sauf à corriger l’erreur matérielle qui l’affecte, le dispositif ayant énoncé ' Dit que l’invalidité de M. [Z] [J] est de catégorie 3' ;

— de condamner la CRAMIF aux dépens.

En ce qui concerne l’application de l’article 700 du code de procédure civile, l’assuré sollicite l’allocation de la somme de 1 000 euros au titre des frais engagés en première instance et celle de 3 000 euros en cause d’appel. La CRAMIF ne forme aucune demande de ce chef.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article L. 341-4 du code de la sécurité sociale dispose  :

En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) Invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) Invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3°) Invalides qui étant absolument incapables d’exercer une profession, sont en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante.

Il se déduit de ce texte que pour pouvoir prétendre au bénéfice de la catégorie 3, l’assuré doit justifier de deux conditions :

— Etre dans l’incapacité absolue d’exercer une profession,

— Etre dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (se déplacer, s’habiller, se nourrir seul, etc).

La CRAMIF considère que l’assuré ne remplit pas la seconde condition, qu’il n’est pas dans l’impossibilité d’effectuer les actes ordinaires de la vie, que cela résulte tant de l’expertise que du questionnaire renseigné par le médecin traitant, que le simple besoin d’une aide ménagère ou d’une auxiliaire de vie une à deux heures par jour ne doit pas être confondu avec la nécessité du recours à une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante.

L’assuré est né le 6 février 1964. Il a arrêté son activité professionnelle de pâtissier.

L’expert indique dans son rapport : ' Autonomie :

Appareillage : Chien d’aveugle, canne blanche ;

Hygiène corporelle : Il peut se doucher seul mais mélange souvent les produits de nettoyage. Il ne peut pas se couper les ongles seul et va souvent chez le pédicure pour les pieds. Il peut se raser seul, mais avec un résultat peu satisfaisant et va souvent chez le barbier.

Transferts : Autonome ;

Habillage : Autonome. Il achète ses vêtements à [Localité 6]. Il ne distingue pas les couleurs. Il choisit ses vêtements au toucher.

Cuisine : Autonome. Certains jours, il a des difficultés en raison d’une sensation de brouillard visuel plus marquée qu’habituellement. Il a du mal à vérifier le contenu de la casserole. Il prend souvent des compléments alimentaires comme du fortimel.

Alimentation : son régime alimentaire comprend des choses simples à préparer. Pour le petit déjeuner, café et pain grillé, madeleines et fruits. Au déjeuner, salade composée, tomates, jambon, betterave au dîner, conserve, oeuf, pack de soupe. Il peut utiliser le four et le micro-ondes.

Déplacements à l’intérieur : Autonomes ;

Déplacements à l’extérieur : Il peut se déplacer dans son quartier. Faire le tour du pâté de maison avec son chien. Aller jusqu’au Monoprix pour faire ses courses. Il peut prendre le RER pour aller à [Localité 6] voir son médecin. Il peut aller à [Localité 5] en transport en commun s’il n’y a pas de changement de métro à faire. Quand il rejoint des amis à [Localité 5], ceux-ci l’attendent sur le quai du RER.

Elimination : Autonome ;

Gestion financière : Doit être aidé, ne lit pas le braille ;

Activités ménagères : Une femme de ménage (une fois par semaine) qui s’occupe de la lessive. Il peut lui-même s’occuper de la machine à laver.

Courses : ses courses dans les magasins qu’il connaît bien, comme le Monoprix. Il a besoin d’aide pour choisir les différents produits. Il est souvent aidé par ses voisins qui ont malheureusement déménagé.

Outils de communication : Il se sert d’un téléphone, en utilisant Siri, il peut utiliser un ordinateur. Il peut utiliser un Ipad car il peut grossir l’écran.

Prise du traitement : Autonome ;

Loisirs : Voit des amis ;

Aide humaine : voisinage, famille et aide ménagère.

L’expert ajoute  : 'Au titre d’une journée type : M. [T] se lève vers 7h 15 pour sortir son chien. Il fait le tour du pâté de maison puis prépare le déjeuner pour lui et le chien. Il prend sa douche et s’habille seul. Il peut prendre le RER. Il sort dans la journée. Il va au Monoprix avec le chien. Il a du mal à choisir dans les magasins. Le repassage est réalisé par une femme de ménage une fois par semaine ainsi que le ménage'.

Il conclut: ' M. [T] souffre d’un état de quasi cécité dû à une pathologie évolutive non susceptible de s’améliorer. Cet handicap survenu tardivement au cours de sa vie ne lui a pas permis de mettre en place les stratégies d’adaptation habituelles comme l’apprentissage du braille par exemple. Il a besoin de l’aide d’une tierce personne pour la gestion de son dossier administratif, pour certains soins corporels, certaines courses nécessitant d’accéder à des magasins hors de son périmètre ou entraînant le port de charges lourdes, certaines activités ménagères (préparation de repas complexes, linge, bricolage, ménage), la plupart des déplacements ne permettant pas l’utilisation d’un transport en commun connu. En conclusion, l’état de santé de M. [T] justifie l’assistance d’une tierce personne pour effectuer certains actes ordinaires de la vie'.

Le médecin traitant de l’assuré, le docteur [X] a en outre répondu comme suit aux questions suivantes  :

'1-Peut -il se lever seul, se coucher seul’ OUI

2- Peut-il s’asseoir, se lever seul d’un siège’ OUI

3-Peut-il se déplacer seul dans son logement’ OUI

4-Peut-il s’installer seul dans un fauteuil roulant et en sortir seul’ OUI

5-Pourrait-il se relever seul en cas de chute’ OUI

6-Pourrait-il quitter seul son logement en cas de danger’ OUI

7-Peut-il se vêtir ou se dévêtir totalement seul’ OUI

8-Peut-il manger ou boire seul’ OUI

9 -A -t-il besoin d’aide pour aller uriner et aller à la selle’ NON'.

10- Peut-il mettre seul son appareil orthopédique’ OUI -NON

11-En cas de troubles psychiques, présente- t -il un danger grave pour lui-même ou autrui’ NON'

De l’expertise et de ce questionnaire, il se déduit que l’assuré peut effectuer seul les actes ordinaires de la vie, soit se lever, se coucher, se laver, se vêtir, manger, aller aux toilettes, marcher y compris hors de son domicile dans des endroits connus.

Les pièces médicales produites par l’assuré qui décrivent sa pathologie ophtalmologique ainsi que les attestations de Madame [I] [R], [V] [S], [F] [Y], [O] [C], [P] et [A] [T] qui font état de l’aide ponctuelle qu’ils apportent à l’assuré (aide dans les démarches administratives, aide pour son linge, aide pour faire les courses dans les grands magasins, accompagnements pour les rendez-vous médicaux) ne sont pas de nature à contredire cette analyse.

En conséquence, le jugement déféré doit être infirmé en toutes ses dispositions de sorte que la décision de la CRAMIF en date du 5 décembre 2018 maintenant l’assuré dans la catégorie 2 des invalidités doit être confirmée et l’assuré condamné à rembourser les arrérages versés de la catégorie 3 indûment versés depuis le 1er août 2018.

Sur les dépens et la demande accessoire

L’assuré qui succombe doit être condamné aux dépens et corrélativement débouté de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe,

Infirme le jugement rendu le 22 mars 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles (RG 19/00156) en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Dit que M. [M] [T] doit être maintenu dans la 2ème catégorie des invalidités à la date du 31 juillet 2018 ;

Condamne M. [M] [T] à rembourser à la caisse régionale d’assurance maladie de l’Ile-de-France les arrérages de la 3ème catégorie versés depuis le 1er août 2018 ;

Condamne M. [M] [T] aux dépens de première instance et d’appel ;

Déboute M. [M] [T] de sa demande formée en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère faisant fonction de Présidente, et par Madame Méganne MOIRE, Greffière, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

La GREFFIERE, La PRESIDENTE,