Cour d'appel de Versailles, Chambre protection sociale 4 7, 23 janvier 2025, n° 24/00464

TGI Chartres 8 décembre 2023

CA Versailles
Infirmation partielle 23 janvier 2025

Arguments

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Accepté
Durée maximale d'indemnisation
La cour a confirmé que l'assuré ne pouvait prétendre à des indemnités journalières au-delà de la durée maximale de trois ans, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale.
Accepté
Interprétation des arrêts de travail
La cour a jugé que les arrêts de travail étaient en lien avec la pathologie initiale, et que l'assuré n'avait pas justifié d'une reprise d'activité suffisante pour ouvrir un nouveau droit à indemnisation.
Rejeté
Droit à l'indemnisation
La cour a rejeté cette demande, considérant que l'assuré n'avait pas obtenu gain de cause sur ses demandes principales.

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Sur la décision

Référence :	CA Versailles, ch. protection soc. 4 7, 23 janv. 2025, n° 24/00464
Juridiction :	Cour d'appel de Versailles
Numéro(s) :	24/00464
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Chartres, 8 décembre 2023, N° 22/00279
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	13 mai 2025
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Sur les parties

Avocat(s) :	Mylène BARRERE
Parties :	CAISSE PRIMAIRE D' ASSURANCE MALADIE DE L' EURE ET LOIR

Texte intégral

COUR D’APPEL

VERSAILLES

Code nac : 88E

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 23 JANVIER 2025

N° RG 24/00464 – N° Portalis DBV3-V-B7I-WK55

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’EURE ET LOIR

[E] [V]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 08 Décembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de CHARTRES

N° RG : 22/00279

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Mylène BARRERE

M. [V]

Copies certifiées conformes délivrées à :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’EURE ET LOIR

M. [V]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT TROIS JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’EURE ET LOIR

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : D2104 substitué par M^e Lilia RAHMOUNI, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : D1946

APPELANTE

****************

Monsieur [E] [V]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparant en personne

INTIME

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 13 Novembre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Charlotte MASQUART, conseillère chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente

Madame Aurélie PRACHE, présidente de chambre,

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

Greffière, lors des débats et du prooncé : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [E] [V] (l’assuré), pris en charge pour une affection de longue durée depuis le 27 décembre 2018, a perçu des indemnités journalières versées par la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure-et-Loir (la caisse), au titre de cette affection, du 27 décembre 2018 au 09 février 2022.

Le 23 février 2022, la caisse a notifié à l’assuré son refus de l’indemniser à compter du 27 décembre 2021 au motif que son arrêt de travail avait atteint la durée maximale de trois ans le 26 décembre 2021.

Après avoir saisi en vain la commission de recours amiable de la caisse, l’assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres aux fins de contester ce refus.

Par jugement du 8 décembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres a:

— confirmé que les indemnités journalières du 27 décembre 2021 au 23 février 2022 inclus étaient dues ;

— ordonné le paiement du solde des indemnités journalières dues pour la période du 10 février 2022 au 23 février 2022 inclus, soit la somme de 600,74 euros ;

— condamné la caisse aux dépens.

La caisse a relevé appel de cette décision. Les parties ont été convoquées à l’audience du 6 novembre 2024, date à laquelle l’affaire a été plaidée.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens et celui plus complet des prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour:

— d’infirmer le jugement déféré,

Statuant à nouveau:

— de confirmer la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure-et-Loir en séance du 23 août 2022;

— de confirmer la décision de la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure-et-Loir de suspendre les indemnités journalières de l’assuré à compter du 26 décembre 2021 en raison du fait que l’arrêt de travail a atteint sa durée maximale de trois ans.

L’assuré demande à la cour :

— de confirmer le jugement rendu le 08 décembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres,

— de condamner la caisse à lui régler une somme au titre de l’article 700 du code de procédure civil dont il laisse le montant à la discrétion de la cour.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir que l’assuré relève d’une affection prise en charge au titre de l’article L.324-1 du code de la sécurité sociale au titre de laquelle il a bénéficié d’arrêts de travail à compter du 27 décembre 2018, régulièrement prolongés et indemnisés.

Elle indique que le 10 février 2022 le médecin conseil a donné son accord pour la poursuite de l’arrêt de travail avec effet à compter du 27 décembre 2018, date du premier arrêt de travail en lien avec cette affection et que le 23 février 2022, elle a informé l’assuré qu’à compter du 26 décembre 2021 son arrêt de travail avait atteint la durée maximale d’indemnisation de trois ans et que les indemnités journalières ne lui seraient donc plus servies après cette date.

Elle expose que le 10 février 2022, l’échelon local du service médical de l’assurance maladie a informé les services de la caisse primaire que l’arrêt de travail de l’assuré pour la période du 13 septembre 2021 au 23 février 2022 relevait de la même affection que celle reconnue le 27 décembre 2018 de telle sorte que les indemnités journalières servies pour la période du 27 décembre 2021 au 09 février 2022 n’étaient pas dues.

Elle affirme que l’assuré ne pouvait bénéficier d’indemnités journalières que durant une durée maximale de trois ans à compter du 27 décembre 2018 soit jusqu’au 26 décembre 2021, raison pour laquelle elle ne pouvait indemniser l’arrêt de travail prescrit le 1er novembre 2021 jusqu’au 08 janvier 2022.

La caisse soutient que pour pouvoir prétendre à l’indemnisation d’un nouvel arrêt de travail, l’assuré aurait dû justifier de la reprise d’une activité salariée pendant une durée minimale d’un an ce qui n’est pas le cas en l’espèce puisque ce dernier n’a repris le travail que du 18 janvier au 12 septembre 2021.

Elle précise toutefois qu’aucune récupération des sommes indûment versées ne sera effectuée puisqu’en application des dispositions de l’article L.3155-2, III du code de la sécurité sociale la suspension des indemnités journalières ne peut avoir effet qu’à la date à laquelle l’assuré est tenu informé de la décision prise par l’échelon local du service médical de l’assurance maladie.

En défense, l’assuré fait valoir que la caisse considère à tort que l’ensemble des arrêts de travail du 27 décembre 2018 au 23 février 2022 forme une même période avec pour origine la maladie d’Hashimoto alors qu’en réalité il a souffert de quatre pathologies différentes, qu’il a été arrêté pendant une première période du 27 décembre 2018 au 30 avril 2021 pour la maladie d’Hashimoto et dépression puis du 13 septembre 2021 jusqu’au 23 février 2022 pour narcolepsie et apnée du sommeil.

Il affirme que l’interprétation du médecin conseil qui indique un point d’origine au 27 décembre 2018 pour l’arrêt initial du 13 septembre 2021 n’a aucun sens et que les deux maladies sont sans lien ainsi qu’en atteste la littérature médicale et les nomenclatures de l’organisation mondiale de la santé.

Il soutient également que le cumul des indemnités journalières sur la période du 27 décembre 2018 au 09 février 2022 donne 1066 jours d’indemnisation, ce qui est inférieur à la durée de trois ans légalement prévue.

Il rappelle que pour les affections longue durée l’indemnité journalière pouvant être servie est calculée de date à date pour chaque affection. De sorte que la date du 27 décembre 2018 ne peut être l’unique point d’origine de toutes ces maladies.

Sur ce:

L’article L 323-1 du code de la sécurité sociale dispose que ' l’indemnité journalière prévue à l’article L.321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après;

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L.324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.

L’article R.323-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

' Pour l’application du premier alinéa de l’article L.323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par l’article L.321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L.324-1;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans;

3)° la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L.323-1 au delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L.323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

En l’espèce, l’assuré a été arrêté à compter du 27 décembre 2018 pour 'asthénie troubles thyroïdiens’ Cette affection a été prise en charge au titre de l’article L. 324-1du code de la sécurité sociale à compter du 27 décembre 2018.

Les arrêts de travail de l’assuré ont été prolongés et indemnisés jusqu’au 30 avril 2021 inclus.

L’assuré a ensuite repris le travail du 2 mai 2021 au 12 septembre 2021 avant d’être de nouveau arrêté du 13 septembre 2021 au 23 février 2022.

Le médecin conseil de la caisse a considéré que l’ensemble des arrêts de travail étaient en lien avec la pathologie initiale prise en charge en tant qu’affection longue durée.

L’assuré soutient qu’il convient de distinguer deux périodes, une première du 27 décembre 2018 au 30 avril 2021 pour maladie d’Hashimoto et dépression et une deuxième période du 13 septembre 2021 au 23 février 2022 pour 'narcolepsie’ qui aurait fait partir un nouveau délai de trois ans.

Or il n’est pas possible au vu des pièces produites de déterminer le motif médical de l’arrêt de travail délivré le 13 septembre 2021 par le docteur [X]. Le certificat médical initial du 13 septembre 2021 versé aux débats n’en fait pas mention. Le seul certificat médical versé aux débats à faire mention de narcolepsie est daté du 1er décembre 2021. Il s’agit d’un certificat médical de prolongation qui précise que l’ arrêt est ' sans rapport avec une affection de longue durée'. Il n’est pas démontré par ailleurs que l’assuré ait, par l’intermédiaire de son médecin traitant, effectué la moindre démarche pour faire prendre en charge cette narcolepsie ou une autre de ses pathologies au titre des affections longue durée.

Il s’en déduit que l’assuré ne pouvait prétendre au régime de l’ALD qu’au titre de la première pathologie, à l’origine de l’arrêt initial du 27 décembre 2018.

A ce titre il a bénéficié du versement des indemnités journalières sur une période de trois ans de date à date. Dès lors qu’il n’a repris le travail que du 2 mai 2021 au 12 septembre 2021, soit pendant une période inférieure à un an, aucun nouveau délai de trois ans ne pouvait commencer à courir en application des dispositions de l’article R.323-1 3°du code de la sécurité sociale.

Enfin l’assuré n’aurait pas pu être indemnisé davantage ou plus longtemps au titre de maladies hors AD puisque le 13 septembre 2021, date de délivrance d’un nouveau certificat médical initial, il avait déjà bénéficié d’un nombre d’indemnités journalières supérieur au nombre maximal de 360 pour les trois dernières années.

Il convient donc d’infirmer le jugement de première instance et de confirmer la décision de la caisse de refus d’indemniser l’assuré à compter du 27 décembre 2021.

Il n’y a pas lieu non plus d’ordonner le versement par la caisse des indemnités journalières du 10 février 2022 au 23 février 2022 qui n’étaient pas dues.

L’assuré sera condamné aux dépens de première instance ainsi qu’aux dépens d’appel. Sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement par arrêt contradictoire :

Infirme le jugement rendu le 08 décembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres( RG 22/279) en toutes ses dispositions;

Confirme la décision de la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure-et-Loir en date du 23 février 2022 de refus de versement des indemnités journalières de M. [V] à compter du 26 décembre 2021;

Déboute M. [E] [V] de l’ensemble de ses demandes et notamment de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [E] [V] aux dépens de première instance et d’appel;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La greffière La conseillère