Cour d'appel de Versailles, Chambre protection sociale 4 7, 28 mai 2026, n° 25/00826

TGI Chartres 20 décembre 2024

CA Versailles
Confirmation 28 mai 2026

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Sur la décision

Référence :	CA Versailles, ch. protection soc. 4 7, 28 mai 2026, n° 25/00826
Juridiction :	Cour d'appel de Versailles
Numéro(s) :	25/00826
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Chartres, 20 décembre 2024, N° 22/00351
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	7 juin 2026
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Sur les parties

Avocat(s) :	Yoann ALLARD
Cabinet(s) :	ABSYS AVOCATS
Parties :	CPAM EURE ET LOIR

Texte intégral

COUR D’APPEL

VERSAILLES

Code nac : 88A

Ch.protection sociale 4-7

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 28 MAI 2026

N° RG 25/00826 – N° Portalis DBV3-V-B7J-XCSN

AFFAIRE :

CPAM EURE ET LOIR

[P] [Q]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 20 Décembre 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de CHARTRES

N° RG : 22/00351

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Yoann ALLARD

CPAM EURE ET LOIR

Copies certifiées conformes délivrées à :

CPAM EURE ET LOIR

[P] [Q]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT HUIT MAI DEUX MILLE VINGT SIX,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CPAM EURE ET LOIR

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par Mme [X] [E] (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir général

APPELANTE

****************

Madame [P] [Q]

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par M^e Yoann ALLARD de l’AARPI ABSYS AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D0152

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 01 Avril 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Pauline DURIGON, Conseillère chargée d’instruire l’affaire.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Charlotte MASQUART, Conseillère,

Madame Pauline DURIGON, Conseillère,

Greffière, lors des débats et du prononcé : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [P] [Q] a été en arrêt de travail, à compter du 6 avril 2017 jusqu’au 25 avril 2020, en raison d’un syndrome défilé thoraco brachial droit, reconnu au titre d’une affection longue durée (ALD) en application de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.

Du 26 avril 2020 au 25 avril 2021, Mme [Q] a repris son emploi à temps partiel pour motif thérapeutique.

Elle a perçu des indemnités journalières de sécurité sociale dans le cadre de cette affection longue durée jusqu’au 25 avril 2021.

Mme [Q] bénéficie de la reconnaissance de travailleur handicapée depuis le 14 janvier 2021.

Le 4 janvier 2022, un arrêt de travail initial a été prescrit à Mme [Q] au titre d’une fibromyalgie, indemnisé jusqu’au 7 janvier 2022.

Le 10 janvier 2022, elle s’est vue prescrire un nouvel arrêt de travail « initial » au titre d’une fibromyalgie qui a été prolongé jusqu’au 9 juillet 2022 et indemnisé après trois jours de carence.

Par avis du 16 août 2022, le médecin conseil de la caisse a estimé que l’arrêt de travail de Mme [Q] n’était plus médicalement justifié à compter du 10 janvier 2022.

La caisse a informé, par courrier du 30 août 2022, l’assurée que son arrêt de travail du 10 janvier 2022 n’était pas indemnisable, précisant : « Selon la règlementation en vigueur, vous devez justifier d’une reprise de travail d’au moins une année pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières en rapport avec cette pathologie. »

Par courrier du 31 août 2022, Mme [Q] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse.

La caisse a par courrier, informé l’assurée de la décision prise par la commission de recours amiable, dans sa séance du 23 mai 2023, aux termes de laquelle sa demande a été rejetée sur le fondement de l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale, cette dernière ne remplissant plus les conditions administratives pour pouvoir être indemnisée.

Les arrêts de travail se sont poursuivis jusqu’au 28 février 2023 inclus, Mme [Q] n’ayant plus reçu d’indemnités journalières à ce titre compte tenu de la décision de la caisse.

Mme [Q] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres qui, par jugement du 20 décembre 2024 a :

— ordonné à la caisse de verser à Mme [Q] les indemnités journalières pour les arrêts postérieurs au 09 juillet 2022 jusqu’au 30 décembre 2022,

— condamné la caisse à verser à Mme [Q] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la caisse aux entiers dépens de la procédure.

La caisse a relevé appel de cette décision. L’affaire a été plaidée à l’audience du 1er avril 2026.

Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l’audience auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure-et-Loir demande à la cour :

— d’infirmer le jugement rendu le 20 décembre 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres,

Par conséquent,

— de confirmer la décision de refus de prise en charge de l’arrêt de travail à compter du 10 janvier 2022,

— de rejeter le recours et les demandes de Mme [Q].

Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, Mme [Q] demande à la cour de :

— de confirmer le jugement attaqué en ce qu’il a ordonné à la caisse de lui verser les indemnités journalières pour les arrêts postérieurs au 09 juillet 2022 jusqu’au 28 février 2023,

— de condamner la caisse à lui verser 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’indemnisation des arrêts de travail du 9 juillet 2022 au 28 février 2023

La caisse rappelle que le 4 janvier 2022, le docteur [M] a prescrit à Mme [Q] un arrêt de travail initial au titre d’une pathologie sans rapport avec une affection longue durée, cet arrêt de travail ayant pris fin le 7 janvier 2022. Cet arrêt a été traité comme un arrêt de travail initial et a donné lieu au retrait de trois jours de carence sur l’indemnisation de Mme [Q]. Elle ajoute qu’un autre arrêt de travail a été prescrit à l’assurée le 10 janvier 2022 et a également donné lieu au retrait de trois jours de carence sur l’indemnisation de cette dernière, la mention « initial » figurant sur ce certificat. La caisse indique qu’aux trois jours de carence se sont ajoutés les deux jours du week-end non indemnisés entre les arrêts, à savoir les 8 et 9 janvier 2022.

La caisse ajoute que Mme [Q] a fait parvenir le 21 octobre 2022 un arrêt de travail de prolongation du 10 janvier 2022 annulant et remplaçant l’arrêt de travail initial. La caisse précise que le médecin conseil a décidé que Mme [Q] pouvait reprendre le travail à compter du 10 janvier 2022 et qu’ayant indemnisé cette dernière jusqu’au 9 juillet 2022, elle a décidé de ne pas lui verser les cinq jours manquants.

Elle ajoute que Mme [Q] n’aurait plus dû être indemnisée à compter du 7 janvier 2022 et que l’indu perçu s’élève à 6 546,84 euros.

La caisse rappelle que l’avis de son médecin conseil s’impose à elle en application de l’article L. 351-2 du code de la sécurité sociale et que l’indemnisation perçue par l’assurée à compter du 10 janvier 2022 n’était pas due. La caisse précise ne pas avoir procédé à cette régularisation précisant être « consciente que le trop versé a été causé par la lenteur de son service médical ».

Elle estime que la décision de cesser l’indemnisation de l’arrêt de travail de Mme [Q] à la date du 9 juillet 2022 est justifiée.

De son côté, Mme [Q] rappelle que son recours devant le tribunal judiciaire portait sur le refus de prise en charge par la caisse des arrêts de travail entre le 10 janvier 2022 et le 9 juillet 2022 et ceux postérieurs, jusqu’au 28 février 2023 au motif invoqué par la caisse qu’elle ne justifierait pas avoir repris le travail durant une année pour bénéficier d’une prise en charge de cette période au titre de l’affection longue durée.

Elle rappelle que le médecin conseil ne l’a pas examinée et que l’arrêt de travail du 10 janvier 2022 ne concerne pas la même pathologie que celle ayant donné lieu à l’affection longue durée.

Elle rappelle qu’il résulte des dispositions applicables en matière d’ALD, que les indemnités journalières peuvent être servies pendant trois années à compter de l’arrêt initial, le calcul se faisant de date à date.

Elle précise qu’il ressort du certificat médical du 28 novembre 2022 qu’elle a été soignée pour « syndrome défilé thoraco brachial droit d’avril 2017 jusqu’au 26 avril 2021 et pour une fibromyalgie du 04 janvier 2022 jusqu’à ce jour. »

Elle précise que les examens complémentaires réalisés ont permis de diagnostiquer une fibromyalgie et ajoute que les arrêts de travail à compter du 4 janvier 2022 ne mentionnent pas que cette maladie est en lien avec l’ALD. Elle en conclut qu’il s’agit de deux pathologies distinctes de sorte que les arrêts de travail pour fibromyalgie depuis le 4 janvier 2022 et ceux pour le même motif à compter du 10 janvier 2022 jusqu’au 28 février 2023 sont indemnisables sans avoir à tenir compte des délais d’indemnisation précédents qui concernaient une autre affection.

Elle ajoute que même à considérer que les arrêts de travail à compter du mois de janvier 2022 constitueraient des arrêts de travail pour la même pathologie que l’ALD, ce qui n’est pas démontré selon elle, elle a repris son travail dans le cadre d’un temps partiel thérapeutique dès le 28 janvier 2020, précisant qu’une reprise de travail pendant un an, y compris à temps partiel thérapeutique, sans nouvel arrêt pour l’ALD concernée permet de rouvrir une nouvelle période d’indemnisation de trois ans.

Enfin, elle expose que les décisions contestées invoquent comme motif de refus d’indemnisation le fait qu’elle ne justifie pas d’une reprise du travail durant un délai d’une année. Il n’est pas mentionné le fait que le médecin conseil aurait estimé que les arrêts de travail depuis le 10 janvier 2022 n’étaient plus médicalement justifiés. Mme [Q] indique que la caisse ne peut modifier a posteriori les motifs des décisions de la caisse et de la commission de recours amiable.

Elle ajoute qu’elle n’a jamais été convoquée par le médecin conseil en août 2022. Elle précise que l’avis du médecin conseil produit est lapidaire et résulte d’un document de liaison médico-administrative, précisant que le médecin conseil s’est prononcé par rapport son ALD de 2017 et non par rapport à la fibromyalgie ayant donné lieu aux arrêts à compter de janvier 2022.

Sur ce,

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose :

'L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.

L’article L. 323-1 du même code indique :

« L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. »

L’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale précise :

« Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. »

En l’espèce, il est constant que par courrier du 30 août 2022, la caisse a indiqué à Mme [Q] : « Votre arrêt de travail a atteint la durée maximale de trois ans le 25 avril 2020. Le service médical vous a accordé une reprise à temps partiel thérapeutique d’une année supplémentaire maximale au sens de l’article L. 323-1 1er et R. 323-3 du 26/04/2020 au 25/04/2021.

Selon la réglementation en vigueur, vous devez justifier d’une reprise de travail d’au moins une année pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières en rapport avec cette pathologie.

En conséquence, votre arrêt de travail du 10 janvier 2022 n’est pas indemnisable. (')» (pièce n°5 de la caisse).

Comme relevé à juste titre par le tribunal : « C’est donc bien en considération du non-respect par l’assurée des conditions administratives d’ouverture des droits à indemnités journalières que la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure et Loir a fondé sa décision de refus et non, comme il est indiqué dans ses écritures, sur la base de l’avis défavorable du médecin-conseil dont il n’est d’ailleurs pas justifié qu’il a été notifié à la requérante. »

Par ailleurs, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours de Mme [Q] aux motifs suivants : « Un arrêt de travail vous a été prescrit le 10 janvier 2022 en rapport avec une affection de longue durée.

La période de trois ans mentionnée à l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale a donc débuté le 26 avril 2017 et se terminait au 25 avril 2020.

Des arrêts de travail ont été prescrits en rapport avec cette affection et ont donné lieu au versement d’indemnités journalières dans cette période de trois ans.

En l’absence de reprise de travail continue d’un an pendant ou à l’issue de cette période, l’arrêt de travail du 10 janvier 2022 n’est pas indemnisable.

C’est la raison pour laquelle la Commission décide de rejeter votre demande. »

Mme [Q] rappelle qu’elle a saisi le tribunal judiciaire d’une contestation formée contre la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse de sorte que l’objet du litige porte sur les conditions administratives d’ouverture des droits à indemnités journalières au vu de la motivation de la décision. Par ailleurs, la caisse a motivé son refus d’indemnisation en se référant expressément aux articles L. 323-1 1er et R. 323-3 du code de la sécurité sociale

et à la nécessité d’une reprise de travail d’au moins une année pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières en rapport avec la pathologie. La caisse n’a donc pas fondé sa décision sur l’avis du médecin conseil du 16 août 2022 estimant que l’arrêt de travail de Mme [Q] n’était plus médicalement justifié à compter du 10 janvier 2022, pour refuser l’indemnisation de l’arrêt de travail.

La caisse ne pouvait pas se prévaloir, pour la première fois devant le tribunal judiciaire, de l’avis du médecin conseil du 16 août 2022 pour refuser l’indemnisation de l’arrêt de travail de Mme [Q] dans la mesure où la décision contestée devant la commission de recours amiable ne s’y référait pas et que ladite commission n’a pas motivé sa décision en se référant à cet avis du médecin conseil.

La caisse ne conclut pas sur ce point et se contente de fonder sa demande sur la décision du médecin conseil qui a indiqué que Mme [Q] pouvait reprendre le travail à compter du 10 janvier 2022.

L’objet du litige porte donc sur le respect par l’assurée des conditions administratives d’ouverture des droits à indemnités journalières comme relevé à juste titre par le tribunal.

Il ressort de l’avis d’arrêt de travail du 10 janvier 2022 que l’arrêt de travail prescrit jusqu’au 13 janvier 2022 est sans rapport avec une affection de longue durée et est en lien avec une fibromyalgie diagnostiquée le 4 janvier 2022. Comme relevé à juste titre par les premiers juges, la caisse ne conteste pas que l’arrêt de travail prescrit à Mme [Q] le 4 janvier 2022 au titre d’une pathologie est sans rapport avec une affection de longue durée. En outre, la caisse ne conteste pas que le 10 janvier 2022, un arrêt de travail initial a été prescrit à Mme [Q] au titre d’une pathologie sans rapport avec une ALD.

C’est par des motifs pertinents que la Cour adopte que le tribunal a jugé que :

— l’arrêt de travail du 10 janvier 2022 est un arrêt de travail de prolongation de l’arrêt initial du 4 janvier 2022, que cet arrêt initial a été prolongé jusqu’au 28 février 2023, que l’arrêt concerne une affection différente de l’affection de longue durée qui a été prise en charge du 6 avril 2017 au 25 avril 2020,

— « l’affection diagnostiquée le 04 janvier 2022 étant une affection différente de la pathologie ayant justifié l’arrêt de travail du 06 avril 2017 au 25 avril 2020, la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure et Loir ne pouvait donc pas opposer à l’assuré l’acquisition de la durée maximale de trois ans mentionnée à l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale étant acquise. »

— c’est à tort que la caisse et la commission de recours amiable ont refusé l’indemnisation de l’arrêt de travail de prolongation du 10 janvier 2022.

Il est acquis que les arrêts de travail de Mme [Q] n’ont été indemnisés que du 4 janvier 2022 au 9 juillet 2022 de sorte qu’il convient de confirmer le jugement entrepris qui a ordonné à la caisse de prendre en charge les indemnités journalières pour les arrêts postérieurs au 9 juillet dans la limite de la durée maximale d’indemnisation de 360 jours prévue par l’article R. 323-1 du code la sécurité sociale pour les pathologies hors affection de longue durée soit jusqu’au 30 décembre 2022.

Le jugement sera donc confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les autres demandes

La caisse, qui succombe, est condamnée aux dépens d’appel.

Les circonstances d’équité tendent à justifier de condamner la caisse à payer à Mme [Q] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Chartres en date du 20 décembre 2024 en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure-et-Loir à payer à Mme [P] [Q] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie d’Eure-et-Loir aux dépens d’appel.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La Greffière La Conseillère, faisant fonction de présidente