COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88B

Ch.protection sociale 4-7

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 12 FEVRIER 2026

N° RG 24/00431 – N° Portalis DBV3-V-B7I-WKZN

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ESSONNE

C/

S.A.R.L. [1] [2]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 05 Décembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de NANTERRE

N° RG : 20/00193

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Mathilde MOULIN

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ESSONNE

Copies certifiées conformes délivrées à :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ESSONNE

S.A.R.L. [3]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE DOUZE FEVRIER DEUX MILLE VINGT SIX,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ESSONNE

Pôle Expertise juridique

[Adresse 1]

[Localité 1]

représenté par Mme [O] [S] (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir spécial

APPELANT

****************

S.A.R.L. [4] [5]

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par M^e Mathilde MOULIN, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Octobre 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Charlotte MASQUART, Conseillère chargée d’instruire l’affaire.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Charlotte MASQUART, Conseillère,

Madame Pauline DURIGON, Conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,

Greffière, lors de la mise à disposition: Madame Mélissa ESCARPIT,

EXPOSÉ DU LITIGE:

La SARL [6] (l’HPA) a fait l’objet d’un contrôle externe de la tarification à l’activité dans le cadre du programme régional de contrôle 2017 portant sur des séjours dont la date de sortie était comprise entre le 1er mars et le 31 décembre 2016 ainsi que sur des séjours dits LAMDA (issus du logiciel d’aide à la mise à jour des données) pour lesquels des données sur 2016 ont été transmises en 2017.

L’HPA a été informé de la réalisation du contrôle dit [7] par un courrier du 1er août 2017 du Directeur général de l’agence régionale de santé. Un tableau annexé au courrier précisait le périmètre des séjours faisant l’objet du contrôle, le nombre de dossiers concernés par le contrôle et le caractère potentiellement sanctionnable du champ contrôlé.

Il était prévu que le contrôle porterait sur sept champs de contrôle et sur 740 séjours.

Le contrôle sur site s’est déroulé entre le 4 décembre 2017 et le 27 juin 2018.

Un rapport a été émis à la suite du contrôle. Il a été communiqué le 24 juillet 2018 et faisait état d’un indu de 179.128,52 euros ou 175.602,42 euros après compensation au préjudice de diverses caisses primaires d’assurance maladie de la région Ile de France. L’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne (la caisse) s’élevait à 42 703,87 euros après compensation.

Cet indu a été notifié à l’HPA le 17 janvier 2019. L’HPA a fait des observations par lettre recommandée du 15 mars 2019.

L’HPA a procédé au paiement d’une somme de 132.327,70 euros correspondant à l’indu non contesté.

Il a saisi la commission de recours amiable (CRA) d’une contestation portant sur les OGC 335,346,355,358,367,371,375,394,397,401,416,420,427,451,457,458,459,471,472,475,483 et 680 pour un montant de 8 884,92 euros.

La CRA a rejeté le recours de l’HPA dans sa séance du 26 novembre 2019, relevant également que l’OGC 335 ne concernait pas ses affiliés.

Par une requête en date du 20 janvier 2020, l’HPA a saisi de son recours le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre d’une contestation relative au champ de contrôle n° 4 et au champ de contrôle n° 7 suite au contrôle effectué par la caisse. La contestation portait sur 21 dossiers pour un montant de 8 884,92 euros.

Par un jugement en date du 5 décembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a:

— débouté l’HPA de sa demande de jonction avec les actions intentées à l’encontre des décisions explicites des commissions de recours amiable des CPAM de Seine-et-Marne, du Val-de-Marne et de Seine-[Localité 3].

— annulé la notification d’indu en date du 17 janvier 2019 effectuée par la caisse à l’encontre de l’HPA en ce qu’elle a retenu comme indus les OGC 346, 355, 358, 367, 371, 375,394, 397,401, 416,420,427,451,457,458,459,471,472,475,483

— débouté l’HPA de sa contestation relative au champ de contrôle n° 7 figurant dans la notification d’indu du 17 janvier 2019 ;

— Condamné à titre reconventionnel l’HPA à payer à la caisse la somme de 50,43 euros au titre de l’indu maintenu à sa charge ;

— dit n’y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile;

— débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires,

— dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens ;

La Caisse a interjeté appel de la décision par une déclaration du 11 janvier 2024.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 21 novembre 2024, date à laquelle l’examen de l’affaire a été renvoyé au 07 octobre 2025.

A cette date :

Par conclusions déposées et soutenues oralement auxquelles il est expressément renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties en application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

— d’infirmer le jugement en ce qu’il a annulé l’indu notifié par la caisse pour 20 séjours portant sur les OGC n° 346, 355, 358, 367, 371, 375, 394, 397, 401, 416, 420, 427, 451, 457, 458, 459, 471, 472, 475 et 483 ;

— de confirmer le jugement rendu par le tribunal en ce qu’il a débouté l’HPA de sa contestation relative au champ de contrôle n° 7 pour les séjours OGC n° 680 ;

Statuant à nouveau :

— déclarer bien fondé l’indu notifié par la caisse pour un montant de 8 464,23 euros

— condamner l’HPA aux entiers dépens d’appel,

— condamner l’HPA au paiement d’une somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions déposées et soutenues oralement auxquelles il est expressément renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties en application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, l’HPA demande à la cour :

— de confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en ce qu’il a:

* annulé la notification d’indu en date du 17 janvier 2019 effectuée par la caisse à l’encontre de l’HPA en ce qu’elle a retenu comme indu les OGC n° 346, 355, 358, 367, 371, 375, 394, 397, 401, 416, 420, 427, 451, 457, 458, 459, 471, 472, 475 et 483 ;

* débouté la caisse de toutes ses demandes plus amples ou contraires ;

— de débouter la caisse de toutes ses demandes plus amples ou contraires ;

— de débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;

— de condamner la caisse à lui verser une somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

Sur la contestation relative au champ de contrôle n° 4:

Au soutien de ses prétentions la caisse fait valoir que, contrairement a ce qui est indiqué dans le jugement, toutes les facturations correspondant aux OGC n° 346, 355, 358, 367, 371, 375, 394, 397, 401, 416, 420, 427, 451, 457, 458, 459, 471, 472, 475 et 483 rentrent dans le périmètre du contrôle tel que défini dans la lettre de l'[Localité 4] du 1er août 2017, qu’ils sont tous issus de la période du 1er mars au 31 décembre 2016 et concernent le champ de contrôle n° 4 tels que définis dans la lettre de l'[Localité 4] du 1er août 2017.

Elle soutient que l’alinéa 2 de l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale leur permet dans le cas de surfacturations constatées à l’occasion du contrôle de modifier le codage établissement.

Sur le fond elle fait état d’une incohérence dans le groupage des séjours.

L’HPA expose que le contrôle ne pouvait porter que sur les seuls actes [8] réalisés dans les séjours identifiés comme étant non classés dans un groupe homogène de malades (GHM) esthétique ou confort avec réalisation potentielle d’actes d’esthétique ou de confort.

Il soutient que parmi les actes contrôlés qui ont donné lieu à un indu, aucun ne fait partie de la liste CCAM info [8] et que tant l’unité de coordination régionale (UCR) que la CRA l’ont reconnu.

Il s’oppose à la lecture faite par la caisse de l’alinéa 2 de l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale (devenu R 162-35-2) en expliquant qu’il ne permet pas de procéder à un contrôle sur des actes qui n’étaient pas inclus dans le périmètre et qu’il permet uniquement de diminuer le nombre de séjour à contrôler parmi ceux qui sont inclus dans le périmètre du champ de contrôle initialement prévu.

Sur ce :

Selon l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale applicable du 1er octobre 2011 ou 09 avril 2017 (devenu R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale) l’agence régionale de santé informe l’établissement de santé de l’engagement du contrôle réalisé en application de l’article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l’organisation du contrôle et la date à laquelle il commence.

Le contrôle porte sur tout ou partie de l’activité de l’établissement et peut être réalisé sur la base d’un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations.

Dans son courrier du 1er août 2017, l'[Localité 4] a indiqué à l’HPA le périmètre des actes, séjours et prestations qui seraient contrôlés, à savoir, pour le champ n° 4 :

'séjours non classés dans un GHM esthétique ou confort avec réalisation potentielle d’actes esthétique ou de confort’ avec pour critère de précision ' séjours avec acte esthétique inclus dans la liste des actes ' ESTHE’ de la table CCAM info, champ, ' esthe’ dans des GHM autres que 0902Z, 23Z03Z, 09Z02A et DP précisés.

Le champ de contrôle litigieux n° 4 est désigné ainsi que suit dans le tableau annexé au courrier du 1er août 2017 annonçant le contrôle à l’HPA:

'Nature de la priorité de ciblage – Libellé de la priorité: Priorité nationale 2017 -Les activités non prises en charge par l’assurance maladie.

Champ de contrôle: Séjours non classés dans un GHM ' esthétique ou confort’ avec réalisation potentielle d’actes ' d’esthétique’ ou de confort'

Critère des précisions : ' séjours avec Acte esthétique de la table [9] Info, chap ESTHE dans des GHM, autres que 09Z02Z, 23Z03Z et [Immatriculation 1] et DP précisés'

Nombre de dossiers concernés: 169

Contrôle des dossiers: Exhaustif

Effectif à contrôler : 169

Caractère potentiellement sanctionnable du champ contrôlé : Oui'

L’HPA soutient qu’aucun des actes contrôlés ne fait partie de la liste CCAM info ' ESTHE'.

L’UCR a indiqué ' pour les séjours litigieux relevant du champ 4 il n’est pas ressorti lors du contrôle d’actes issus de la [9] info ESTHE, néanmoins les médecins contrôleurs ont constaté d’autres anomalies de codage impactant la facturation. Or l’alinéa 2 de l’article R. 162-42-10 du CSS dispose que le contrôle porte sur tout ou partie de l’activité de l’établissement et peut être réalisé sur la base d’un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et sous-facturations’ D’où les médecins contrôleurs en constatant des anomalies impactant la facturation étaient en mesure de modifier le codage établissement, et ce, indépendamment du libellé du champ annoncé dans le courrier du DGARS'

La CRA dans sa décision du 26 novembre 2019 a considéré que les médecins contrôleurs pouvaient relever des anomalies sur des actes qui n’étaient pas inclus dans le périmètre du contrôle initialement prévu, lorsque ces anomalies étaient relevées à l’occasion du contrôle.'

En première instance la Caisse faisait valoir que le contrôle avait fait apparaître des sous-facturations et qu’elle était fondée à rechercher toute sur-facturation, si nécessaire en modifiant le codage établissement, et ce indépendamment du libellé du champ annoncé dans le courrier du 1er août 2017.

En cause d’appel, elle modifie ses moyens et expose que les facturations correspondant aux OGC 346, 355, 358, 367, 371, 375, 394, 397, 401, 416, 420, 427, 451, 457, 458, 459, 471, 472, 475 et 483 entraient dans le champ du contrôle.

Elle en justifie en citant le docteur [C] [G], médecin en charge des contrôles [7] qui aurait indiqué dans un avis du 9 janvier 2024: ' La période des dossiers à contrôler est indiquée sur le courrier [Localité 4] du 1er août 2017. Elle figure sur le tableau joint au courrier (1er mars au 31 décembre 2016). Les séjours sont tous issus de la période du 1er mars au 31 décembre 2016.Après vérification les séjours contrôlés sont bien ceux indiqués dans le courrier. Il n’y a aucun séjour litigieux. Tous les séjours sont de 2016'.

Cependant d’une part cet avis n’est pas produit et d’autre part le litige ne porte pas sur la période des séjours contrôlés mais sur les actes.

La caisse ne produit aucun élément nouveau sur ce point, aucune analyse différente.

Or c’est par de justes motifs que la cour adopte que les premiers juges ont retenu que ' le périmètre du contrôle est nécessairement circonscrit par le courrier d’information et qu’aucune possibilité d’y déroger n’est prévue'.

Comme en première instance la caisse estime que l’alinéa 2 de l’article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale lui permet de relever les surfacturations découvertes à l’occasion du contrôle sans être tenue par le champ de contrôle fixé dans le courrier de l'[Localité 4].

Or l’alinéa 2 ne peut se lire indépendamment de l’alinéa 1 et ne peut se comprendre comme permettant à la caisse de modifier le périmètre du contrôle initialement annoncé ainsi que cela a été fait et reconnu tant par l’UCR que la CRA.

Les facturations ont donc été imputées à tort dans l’indu mis à la charge de LHPA et il convient de confirmer le jugement en ce qu’il a annulé la notification d’indu retenant ces facturations.

Sur les demandes accessoires :

La caisse qui succombe sera condamnée aux dépens et au paiement d’une somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour, après en avoir délibéré, statuant par arrêt contradictoire,

CONFIRME le jugement entrepris (TJ [Localité 5] RG 20/00193) dans toutes ses dispositions ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne aux dépens de l’instance ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne à verser à la SARL [6] une somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Mélissa ESCARPIT, Greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La Greffière La Conseillère, faisant fonction de présidente