Dossier n° 4449 M^me Isabelle R Infirmière Séance du 9 juillet 2009 Lecture du 6 octobre 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 22 janvier 2008, la lettre par laquelle le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion dont l’adresse postale est 5 rue de la Fraternité, 97491 Sainte Clotilde CEDEX, saisit la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, en application de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale, de la plainte formée à l’encontre de M^me Isabelle R ;

Vu, enregistrée au secrétariat du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile–de-France le 30 juin 2006 la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion tendant à ce que l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale soit infligée à M^me Isabelle R et à ce que celle-ci soit condamnée à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Réunion 8561 euros, par les motifs qu’un contrôle de l’activité de l’intéressée a mis en évidence pour le patient n°1 la réalisation d’actes fictifs représentant 25 fois 3 AIS 3 ; que pour sept patients il y a eu dissociation des actes de nursing et des actes techniques infirmiers, ces derniers étant selon la nomenclature compris dans la séance de nursing et ne pouvaient de ce fait être facturés en sus  ; que dans trois dossiers des doubles facturations ont été réalisées soit sous la forme de réalisation des mêmes actes par M^me R et une de ses associées, soit sous la forme de deux facturations de M^me R pour le même acte ; que des soins de nursing ont été facturés alors qu’ils ne respectaient pas la durée minimale de soins prévue par la nomenclature  ;

Vu le mémoire enregistré comme ci-dessus le 25 septembre 2006, présenté pour M^me R, et par lequel celle-ci indique qu’elle s’inscrit en faux à l’encontre des affirmations de ses anciens collaborateurs ; que le grief d’acte fictif est contestable pour le dossier n° 1 le certificat d’hospitalisation produit concernant M^me J. B. et non M. A. R. ; qu’elle reconnaît qu’une facturation a été établie par erreur du 8 au 17 décembre 2004 ; qu’elle conteste le montant du remboursement demandé pour les acte au titre desquels a été relevée une dissociation entre actes de nursing et actes infirmiers ;

Vu le mémoire enregistré comme ci-dessus le 19 décembre 2006, présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion qui relève que les explications de M^me R ne portent que sur le montant des sommes indues mais n’abordent pas la qualification fautive des actes ; que c’est l’organisation du cabinet mise en place par M^me R qui est en cause car elle lui permet de facturer, sans contrôle, des actes sans respecter les règles de la nomenclature, des actes fictifs ou des doubles facturations pour elle même et surtout pour ses collaborateurs ;

Vu, enregistré au secrétariat du Conseil national le 30 juin 2009 le mémoire pour M^me R qui expose qu’il est porté atteinte au double degré de juridiction ; que l’appel interjeté par la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) de la Réunion doit pour être déclaré irrecevable le D^r LAGACHERIE ne disposant pas d’un mandat spécial ; que les faits invoqués sont prescrits ; que l’action de la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion est mal fondée car le faible nombre de cotations inexactes démontre l’absence d’élément intentionnel ;

Vu, enregistré au secrétariat du Conseil national le 1^er juillet 2009 le mémoire du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion qui rappelle que la procédure de dessaisissement est prévue par l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale ; que le D^r LAGACHERIE médecin-conseil chef de service avait qualité en application de l’article R 145-18 du code de la sécurité sociale à former une saisine ; qu’il n’y pas forclusion ; que si le montant de l’indu est essentiellement constitué d’abus il a bien un caractère excessif Vu, enregistré au secrétariat du Conseil national le 6 juillet 2009 le mémoire pour M^me R qui reprend les mêmes arguments que ceux précédemment développés ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – M. TISSERAND, infirmier, en la lecture de son rapport ;

 – M^e RAJABALY, avocat, en ses observations pour M^me Isabelle R, infirmière, qui n’était pas présente ;

 – Mme le D^r MUNHOZ, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de l’échelon local de la Réunion ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la prétendue méconnaissance du principe du double degré de juridiction.

Considérant qu’aux termes de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale : "Les fautes, abus et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des médecins…, à l’occasion de soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section du conseil régional de discipline des médecins …, et, en appel, à une section distincte de la section disciplinaire de l’Ordre des médecins…, dite section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins" ; qu’aux termes de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale : "Si la section des assurances sociales du conseil régional de discipline des médecins… ne s’est pas prononcée dans un délai de un an à compter de la réception de la plainte, la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins… peut, à l’expiration de ce délai être saisie par les requérants… La juridiction de première instance est alors dessaisie à la date d’enregistrement de la requête" ;

Considérant que l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale ne méconnaît pas l’article L 145-1 du même code en prévoyant un dessaisissement de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins au profit de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ; que la procédure ainsi organisée dans le but de garantir aux intéressés que leur cause sera entendue dans un délai raisonnable, leur permet d’exposer leurs moyens devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, appelée à statuer en droit et en fait, et dont la décision est soumise au contrôle du juge de cassation ; que cette procédure ne méconnaît pas les stipulations de l’article 6-1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, lesquelles n’imposent pas l’existence d’un double degré de juridiction ; que les dispositions précitées ne sont pas contraires au principe d’égalité ;

Considérant qu’il résulte de ce qui précède que M^me R n’est pas fondée à soutenir que la saisine de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins serait intervenue dans des conditions irrégulières, en méconnaissance du principe du double degré de juridiction ;

Sur la régularité de la saisine d’office :

Considérant qu’à l’expiration du délai d’un an fixé par l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale, la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France ne s’était pas prononcée sur la plainte dont elle était saisie ; que, dès lors, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion qui est compétent pour porter plainte en application des dispositions de l’article R 145-18 du code de la sécurité sociale sans avoir à justifier d’un mandat spécial était recevable, à saisir de l’affaire la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Sur les griefs :

Considérant qu’ont été relevées au cours de l’année 2004 à l’encontre de M^me R des anomalies dans son exercice qui ne sont pas atteintes par la prescription, alors qu’elle exerçait avec trois infirmiers collaborateurs ;

Considérant qu’en l’absence de toute dispositions législative ou réglementaire contraire, la section des assurances sociales, saisie d’une plainte contre un praticien, peut légalement connaître de l’ensemble du comportement professionnel de l’intéressé et n’est pas tenue de limiter son examen aux seul faits dénoncés dans la plainte ; que, dans l’exercice de la mission ainsi définie, il lui est loisible de retenir une qualification juridique destinée à caractériser un comportement fautif sur le plan déontologique autre que celle énoncée dans la plainte ; que toutefois, dans la mise en œuvre de la faculté d’appréciation dont elle dispose, la section des assurances sociales doit, pour se conformer au principe des droits de la défense, permettre au praticien poursuivi de s’expliquer sur l’ensemble des faits qu’elle envisage de retenir à son encontre ;

Considérant qu’en l’état actuel de la plainte il est principalement fait grief à M^me R, infirmière libérale, d’avoir dans un nombre limité de cas facturé des actes fictifs ou méconnu les règles de cotation prévues par les dispositions des articles 11 et 11-2 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ; que toutefois à l’occasion de l’examen de la plainte au cours de la séance du 9 juillet 2009 de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ont été exposées par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion plaignant les conditions particulières d’exercice de M^me R et notamment l’organisation mise en place par celle-ci au sein de son cabinet ; qu’il résulte de ces déclarations, d’ailleurs corroborées par les attestations de ses trois collaborateurs jointes en annexe à la plainte, alors que deux d’entre eux ont fait l’objet de poursuites devant la section des assurances sociales pour les mêmes faits, que M^me R, qui percevait 30% de rétrocession sur l’ensemble des honoraires du cabinet, aurait organisé le mode d’exercice au sein de son cabinet, et notamment les tournées de chacun de ses collaborateurs, de manière à lui permettre de facturer pour chaque infirmier intervenant sur le même patient des actes distincts en méconnaissance des dispositions de l’article 11-2 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels ; que M^me R aurait par ailleurs détenu les cartes de professionnel de santé de ses collaborateurs et assuré les télétransmissions à leur place, ce qui lui aurait permis de procéder à des facturations d’actes fictifs ; que ces faits, s’ils étaient avérés seraient susceptibles d’élargir le nombre d’actes fautifs reprochés à l’intéressée et d’être qualifiés d’abus ou de fraudes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’il y a lieu d’inviter les parties à présenter leurs observations sur ces faits et sur la qualification juridique que la section des assurances sociales envisage de leur donner ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il sera, avant de statuer sur la plainte du service médical, demandé aux parties de présenter, dans le délai d’un mois suivant la notification de la présente décision, leurs observations sur le grief ci-dessus précisé.

Article 2 : La présente décision sera notifiée à M^me R, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la Réunion, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de la Réunion, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 9 juillet 2009, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. TISSERAND, infirmier, membre titulaire nommé par le ministre chargé de la sécurité sociale, et M. le D^r MIRE, membre suppléant, nommé par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 6 octobre 2009.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER