Dossier n° 4879 D^r Andréa F Séance du 14 février 2012 Lecture du 29 mars 2012
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 11 avril 2011 et le 1^er février 2012, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Andréa F, qualifié spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, tendant, d’une part, à l’annulation de la décision, en date du 28 mars 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur les plaintes formées à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, dont l’adresse postale est 48 avenue Roi Robert Comte de Provence, BP 2085, 06102 NICE CEDEX 2, et la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, dont le siège est 48, avenue Roi-Robert-Comte-de-Provence, 06180 NICE CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont trois mois avec sursis, l’a condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 3396,55 euros, et a ordonné la publication de cette sanction par affichage pendant un mois dans les locaux de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, et par voie de presse dans le quotidien « Nice-Matin », d’autre part, à ce que la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes soit condamnée à rembourser au D^r F les sommes perçues au titre des frais annexes, par les motifs que la décision attaquée est entachée d’un défaut de motivation ; qu’en effet, elle n’a pas indiqué les raisons pour lesquelles elle retenait le bien-fondé des plaintes et n’a pas répondu à l’argumentation du D^r F ; qu’elle n’a pas non plus motivé la sanction qui a été infligée ; que la confirmation de la sanction aurait pour le requérant des conséquences irréparables en termes de réputation et d’honorabilité ; qu’en ce qui concerne le grief selon lequel le D^r F a effectué des actes soumis à entente préalable sans avoir respecté cette formalité, il convient d’indiquer que toutes les ententes préalables ont été données aux patientes en leur expliquant l’obligation de l’adresser au plus vite à leur caisse primaire d’assurance maladie ; que, pour les dossiers n°s 27 et 44, le délai de quinze jours après l’édition de la demande d’entente préalable a bien été respecté ; que les explications fournies pour les dossiers n°s 2, 3, 4, 17, 37, 38, 41 et 46 montrent que le D^r F n’a pas facturé à l’assurance maladies des actes de chirurgie esthétique mais des actes relevant bien de l’assurance maladie et que si dans le dossier n° 17, il a pratiqué au cours de son intervention une lipoaspiration abdominale et des hanches, celle-ci a été facturée en tant qu’acte à visée esthétique ; que dans les dossiers n°s 1 et 26, les cotations retenues par les praticiens étaient les plus appropriées ; que, dans les dossiers n°s 20, 29, 30, 38, 39 et 42, le code QEMA010 retenu par le praticien est plus adapté que le code QZMA001 préconisé par l’assurance maladie ; que, dans les dossiers n°s 30, 34 et 43, le D^r FIGL a commis une erreur de codification tout à fait involontaire ; que, dans le dossier n° 6, les caractéristiques de l’acte chirurgical justifient le code MJFA008 adopté par le praticien ; que, pour le dossier n° 36, le D^r F reconnaît l’erreur involontaire de l’utilisation du modificateur K ; que la caisse primaire d’assurance maladie n’a pas justifié la somme dont elle a réclamé et obtenu le remboursement ; que le D^r F a remboursé à la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 4343,47 euros correspondant à des frais annexes qu’il n’a jamais perçus ; qu’il convient donc de condamner la caisse primaire d’assurance maladie à rembourser au D^r F la somme perçue au titre des frais annexes ou, au moins, d’opérer une compensation ; qu’il y a lieu de relever s’agissant de la sanction que seuls 45 dossiers sont en cause pour une période d’activité allant du 1^er octobre 2006 au 30 septembre 2007 ; que la sanction retenue en première instance est totalement disproportionnée ; que, compte tenu du caractère isolé des erreurs reconnues par le D^r F et du fait qu’il n’a jamais fait l’objet d’une sanction, il souhaite que la juridiction fasse preuve d’indulgence ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 février 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, et tendant au rejet de la requête par les motifs que, s’agissant de la procédure de l’accord préalable, le délai de réponse de quinze jours ne court qu’à la date de réception de l’entente préalable par la caisse ; que le D^r F ne peut se retrancher derrière sa bonne foi en fournissant des documents d’entente préalable où la date de réception par l’assurance-maladie ne figure pas ; que l’absence de retentissement fonctionnel majeur a justifié la non prise en charge par l’assurance maladie de l’exérèse de cicatrices ; que, dans les dossiers n°s 1 et 26, la cotation retenue par le chirurgien ne correspondait en rien à l’acte effectué ; que, dans les dossiers n°s 20, 29, 30, 32, 38, 39 et 42, la cotation QEMA010 qui fait état d’une plaque aréolo-mamelonnaire n’était pas la plus appropriée ; que, dans les dossiers n°s 30, 34 et 43, la double facturation de la pose de la prothèse mammaire figure sur l’entente préalable et a été reproduite sur le bordereau ; que, dans le dossier n° 6, il s’agit d’une lésion du doigt et que, par suite, la cotation MJFA008 était inappropriée ; que le D^r F n’a pas apporté une preuve histologique du nævus facturé à l’assurance maladie dans le dossier n° 36 ; que la prétendue erreur concernant l’utilisation du modificateur K a été reproduite 36 fois ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r FANI en la lecture de son rapport ;

 – M^e JOLY, avocat, en ses observations pour le D^r F et le D^r Andréa F en ses explications orales ;

 – M. le D^r KLACANSKY, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice ;

Le D^r Andréa F ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant que, contrairement à ce que soutient le D^r F, d’une manière d’ailleurs purement globale, les premiers juges ont exposé les raisons pour lesquelles ils estimaient fondés les griefs formulés à l’encontre du praticien par les auteurs des plaintes et ont écarté expressément en s’y référant l’argumentation présentée pour sa défense par celui-ci ; que, par ailleurs, la juridiction n’était pas tenue de motiver le choix de la sanction qu’elle retenait ; qu’enfin, elle n’était pas tenue non plus d’indiquer le détail du calcul des honoraires abusifs dont elle ordonnait le remboursement ; qu’il en résulte que le moyen relatif à l’insuffisance de motivation de la décision attaquée doit être rejeté ;

Au fond :

Considérant que les dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes réalisés par le D^r F, qualifié spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, au cours de la période du 1^er novembre 2006 au 30 septembre 2007 ;

Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article 1-4 du titre premier de la classification commune des actes médicaux (CCAM) : « Certains actes font l’objet d’un accord préalable du contrôle médical (…). Ils ne sont pris en charge qu’à la condition d’avoir reçu l’avis favorable du contrôle médical, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations (…) lorsqu’il y a urgence manifeste, le médecin dispense l’acte mais remplit néanmoins la demande d’accord préalable en portant la mention : « acte d’urgence » ; qu’il résulte de l’étude des dossiers n°s 27 et 44 que les actes correspondant à ces dossiers ont été facturés à l’assurance maladie malgré le refus de prise en charge qui avait été notifié par la caisse primaire d’assurance maladie ; qu’en effet, le dossier n° 27 avait donné lieu à un refus de prise en charge pour avis technique impossible, l’assurée ne s’étant pas présentée au service médical à la suite de la convocation de celui-ci et le dossier n° 44 avait fait l’objet d’un refus de prise en charge, l’intervention ayant été réalisée, contrairement à ce que soutient le D^r F, avant la fin du délai de quinze jours dont disposait le service médical pour donner sa réponse à la demande d’accord, en l’absence de toute urgence ; que, par ailleurs, s’agissant des dossiers n°s 7, 12, 15, 18, 24, 25, 33, 35 et 40, aucune demande d’accord préalable n’a été présentée au contrôle médical alors que les actes en cause qui ont été réalisés et facturés à l’assurance maladie étaient pourtant soumis à cette procédure ; que le D^r F, à qui il appartenait de s’assurer du respect de celle-ci, ne peut utilement s’exonérer de ces manquements en se bornant à soutenir que « toutes les ententes préalables ont été données en main propre aux patientes en leur expliquant l’obligation de l’adresser au plus vite à la caisse primaire d’assurance maladie (..) » ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également que, dans les dossiers n°s 2, 17, 37 et 41, le D^r F a facturé à l’assurance maladie des reprises de cicatrices qui constituaient des actes de chirurgie esthétique n’entrant pas dans le champ des prestations couvertes ; qu’en revanche, ce grief doit être écarté s’agissant des actes réalisés dans les dossiers n°s 3, 4, 38 et 46 ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte aussi de l’étude des dossiers que, dans les dossiers n°s 1 et 26, le praticien a facturé à l’assurance maladie en se servant de cotations inappropriées des actes qui n’avaient pas à être pris en charge ; qu’en effet, alors qu’il avait réalisé dans le même temps opératoire une mammectomie partielle et un remodelage du sein droit, ce dernier acte ne figurant pas à la CCAM mais étant inclus dans l’acte global, l’intéressé a facturé, en plus de la cotation QEFA008 correspondant à la mammectomie partielle un QEMA011, qui correspond en réalité à la reconstruction du sein amputé par dédoublement du sein restant controlatéral ;

Considérant, en quatrième lieu, qu’il est également établi que le D^r F a irrégulièrement utilisé le modificateur K, dans les dossiers n°s 1, 3, 5, 7 à 16, 18 à 22, 24 à 35, 38 à 40, 42, 43 et 45 alors que, en tant que praticien autorisé à pratiquer des honoraires différents, l’utilisation par lui du modificateur K n’était possible que si le patient concerné était bénéficiaire de la CMU ou si les actes étaient effectués en urgence en respectant les tarifs opposables, conditions qui n’étaient pas remplies dans les dossiers en cause, aucun patient ne bénéficiant de la CMU, aucun acte n’étant réalisé en urgence et le praticien facturant des dépassements d’honoraires ; que, dans les dossiers n°s 20, 29, 30, 32, 38, 39 et 42, le praticien a effectué, sous anesthésie locale, une reconstruction du mamelon sans intervention sur l’aréole, relevant de la cotation QZMA001, alors qu’il a facturé ses interventions sous la cotation QEMA010 ; que, de même, l’intéressé a, dans les dossiers n°s 30, 34 et 43, réalisé une pose de prothèse mammaire déjà incluse dans l’acte précédemment effectué et a facturé néanmoins une cotation QEMA006 (reconstruction du sein par pose d’un implant prothétique), ce qui équivalait à facturer deux fois la pose de l’implant ; que, dans le dossier n° 6, il a procédé à l’ablation d’une lésion d’un doigt qu’il aurait dû coter QZFA036 alors qu’il a facturé la cotation MJFA008 qui correspond à l’exérèse d’une lésion des tissus mous de la paume de la main ; qu’enfin, dans le dossier n° 36, le D^r F a facturé sans justificatif un supplément pour exérèse de nævi cellulaire ou tumeur cutanée maligne ;

Considérant que les faits ainsi retenus à l’encontre du D^r F ont constitué des « fautes, abus, fraude », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que le praticien ne peut voir sa responsabilité atténuée à l’égard de ces faits, en invoquant le faible nombre des dossiers critiqués au regard de toute son activité pendant la période étudiée dès lors que le contrôle opéré par l’assurance maladie n’a pas entendu rendre compte de l’ensemble de ses actes au cours de ladite période ; qu’il sera fait cependant une plus juste appréciation de la gravité des faits en cause en limitant à quatre mois, dont deux mois avec sursis, la durée de la sanction de l’interdiction temporaire du droit de donner des soins aux assurés sociaux décidée par les premiers juges ; qu’il n’y a pas lieu de prévoir la publication par voie de presse de cette sanction ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

Sur le remboursement :

Considérant que, compte tenu des actes surcotés ou non cotables facturés par le D^r F et mentionnés ci-dessus, il y a lieu de ramener à un montant de 3261,66 euros la somme que le D^r F a été condamné par les premiers juges à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes au titre des abus d’honoraires au sens des dispositions de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ;

Sur les conclusions du D^r F tendant à ce que la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes soit condamnée à lui rembourser des sommes qui auraient été irrégulièrement versées par lui :

Considérant qu’il n’appartient pas à la juridiction du contrôle technique de la sécurité sociale, chargée d’un contentieux de nature disciplinaire, de se prononcer sur une créance qu’un praticien estimerait détenir à l’égard de l’assurance maladie ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r Andréa F, par la décision, en date du 28 mars 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, est ramenée à quatre mois et est assortie du sursis pour la période excédant deux mois. La fraction de cette sanction qui n’est pas assortie du sursis sera exécutée pendant la période du 1^er septembre 2012 au 31 octobre 2012 inclus.

Article 2 : Pendant la période du 1^er septembre 2012 au 31 octobre 2012 inclus, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : La somme que le D^r Andréa F a été condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, par la décision mentionnée à l’article 1^er ci-dessus, est ramenée à un montant de 3261,66 euros.

Article 4 : La décision, en date du 28 mars 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r Andréa F est rejeté.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Andréa F, à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-Maritimes, à l’agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 14 février 2012, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r BOBOIS, et M. le D^r FANI, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, membre titulaire, et M. DELIGNE, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 29 mars 2012.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J.F de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER