Dossier n° 4948 D^r Sten D Séance du 29 janvier 2013 Lecture du 26 mars 2013
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 22 février et le 26 mars 2012, la requête et le mémoire présentés par et pour le D^r Sten D, spécialiste en médecine générale, tendant à l’annulation de la décision, en date du 23 janvier 2012, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice formée à son encontre lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont deux mois assortis du bénéfice du sursis avec remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes Maritimes de la somme de 2 279,83 euros, et a ordonné la publication de cette sanction pendant un mois ;

par les motifs :

 – que la plainte est fondée sur de simples témoignages de patients ;

 – qu’il conteste le grief d’actes facturés et non réalisés, la circonstance qu’il n’a pu retrouver les comptes rendus d’examen pour les patients nos 41, 42, 45, 56, 57, 62, 67, 68, 75, 76, 78, 79, 80 et 81 ne suffisant pas à établir qu’il n’aurait pas réalisé ces actes ;

 – que, s’agissant du grief d’abus d’actes, il conteste au médecin-conseil la capacité d’apprécier l’opportunité d’un acte et expose la situation des 28 patients concernés par le grief (nos 2, 4, 6, 8, 9, 10, 16 , 18, 19, 21, 24, 26, 27, 28, 33 , 35, 48, 50, 53, 54, 57, 59, 64, 66, 72, 76, 78 et 82) ;

 – qu’il a de bonne foi facturé des audiométries et des gazométries ;

 – qu’il s’explique sur le grief de non respect des dispositions générales de la CCAM, à la fois sur les comptes rendus d’actes insuffisamment détaillés et sur trois comptes rendus pour lesquels il n’a conservé qu’une version en suédois ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrée comme ci-dessus le 24 février 2012, la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, dont l’adresse postale est 48 avenue Roi Robert Comte de Provence, Bâtiment Dufy, BP 2085, 06102 NICE CEDEX 2, tendant à la réformation de la décision sus analysée de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur et à l’aggravation de la sanction, par les motifs :

 – que le caractère volontaire et non justifié de la facturation d’actes non réalisés prouvée pour 18 cas ne permet d’invoquer aucune circonstance atténuante ;

 – qu’il maintient l’ensemble des griefs présentés par la plainte ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 14 mars 2013, les observations de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes qui indique s’associer au mémoire d’appel du médecin-conseil chef ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 mai 2012, le mémoire en réplique du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice qui tend aux mêmes fins que son appel et en outre qui relève que le D^r D ne peut apporter aucune preuve de la réalisation des actes et qui précise le grief d’abus d’actes pour la réalisation et la facturation d’une exploration fonctionnelle respiratoire chez le patient n°8 ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 29 mai 2012, les observations de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes qui indique s’associer au mémoire en réplique du médecin-conseil chef ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – M^e PYNE en ses observations pour le D^r D et le D^r Sten D en ses explications orales ;

 – Mme le D^r FRANCIS, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice ;

Le D^r D ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, 1- Considérant que les requêtes du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice et du D^r Sten D sont dirigées contre la même décision, en date du 23 janvier 2012, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur ; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;

2- Considérant que les griefs soumis à la section des assurances sociales se rapportent à des actes facturés par le D^r D, entre le 2 janvier et le 1^er juin 2008 ; 3- Considérant, en premier lieu, qu’il est fait grief à ce praticien d’avoir, sur la foi de témoignages de patients recueillis par le service médical, lesquels contrairement à ce qui est soutenu ont un caractère probant, présenté au remboursement un ensemble d’actes qu’il n’a, en réalité, pas réalisés ; qu’il résulte du recueil de ces témoignages que neuf patients ont attesté n’avoir bénéficié à l’occasion des consultations du D^r D d’aucun examen de mesures acoustiques permettant à ce praticien de facturer des audiogrammes (CDQP002) pour les patients nos 41, 57, 68,75 et 76, des audiométries tonales et vocales (CDQP012) pour les patients nos 78 et 80 ou des audiométries tonales avec tympanométries (CDQP015) pour les patients nos 62 et 79 ; que les dits patients interrogés par le service médical ont attesté ne pas se souvenir de la réalisation de tels actes alors que ces mesures imposent le port d’un casque et l’utilisation de hauts parleurs dont l’intervention ne saurait passer inaperçue des personnes testées ; qu’à défaut de compte rendu d’examen et de tout tracé l’absence de réalisation de ces actes doit être considérée comme établie ; que de même les témoignages des patients nos 42, 77 et 81 permettent d’écarter la réalisation des « mesures de capacité vitale lente et gazométrie artérielle » facturées, qu’en tout état de cause, ainsi qu’il est dit plus loin, le matériel utilisé par le D^r D ne lui permettait pas de pratiquer  ; qu’enfin, en l’absence de tout compte rendu et de toute iconographie, la réalisation des échographies facturées au titre des patients nos 45, 56 et 67 ne peut être réputée établie ; que la facturation d’actes non accomplis ainsi retenue méconnaît l’article R 4127-29 du code de la santé publique ;

4- Considérant, en deuxième lieu, que si le médecin est libre de prescrire les soins qu’il estime les plus appropriés à traiter des pathologies présentées par ses patients, il est tenu ainsi que le prévoit l’article R 4127-8 du code de la santé publique de limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins ; qu’à l’occasion de l’examen de 28 patients le service médical relève que la réalisation de 35 actes n’est pas justifiée par les pathologies observées ; qu’ainsi les échographies réalisées pour les patients nos 6, 9, 10, 21, 26, 33, 50, 54, 59 et 64 ne correspondaient à aucune indication compte tenu des pathologies présentées par ces patients ; que celles réalisées sur les patients nos 18, 19, 27, 28 et 57 n’étaient pas adaptées aux diagnostics recherchés ; que celles réalisées dans les dossiers nos 4 et 24/53, ces deux numéros correspondant au même patient, l’ont été dans le cadre d’un bilan de santé sans signes pathologiques d’appel justifiant le recours à un tel examen ; qu’il n’est pas contesté en outre que la faible qualité des actes réalisés sur les patients nos 2, 8 et 26 leur ôtait toute utilité ; que les actes ainsi relevés ont été réalisés abusivement ;

5- Considérant, en troisième lieu, qu’il est constant que le D^r D ne disposait pas à son cabinet d’appareillage pour réaliser des audiométries vocales ; que dès lors les tarifications CDQPOO2 et CDQPO12 correspondant à des audiométries nécessitant un tel appareillage ne pouvaient être appliquées aux actes pratiqués sur les patients nos 12, 13, 14, 16, 25, 27, 34, 48, 72, 73, 76 et 78 qui ont en réalité bénéficié de simples contrôles d’acoumétrie phonique à l’aide de la voix haute ou de la voix chuchotée ; que, de même, il est constant que le D^r D ne dispose pas du matériel permettant de pratiquer des gazométries artérielles cotables GLQ008 ou GLQP012 ; qu’ainsi cette tarification ne pouvait être appliquée aux patients nos 2, 3, 7, 38 et 72 qui ont bénéficié de simples oxymétries non remboursables ; qu’en appliquant ainsi des tarifications d’un montant supérieur à celui des actes réellement effectués, le D^r D a méconnu les dispositions de l’article R 4127-29 du code de la santé publique qui interdit tout abus de cotation et toute indication inexacte des actes effectués ;

6- Considérant qu’il résulte de l’article 1-5 des dispositions générales de la CCAM que chaque acte accompli par un médecin doit faire l’objet d’un compte rendu écrit comportant les mentions essentielles permettant d’assurer la continuité des soins ; que les plaignants font valoir que dans 55 dossiers aucun compte rendu ou des comptes rendus insuffisants ont été fournis en violation du texte susvisé ; qu’il y a lieu de retenir le grief s’agissant de l’ensemble des patients à l’exception des dossiers nos 41, 57, 68, 75, 76, 78, 45, 56, 67, 62, 79 et 80 pour lesquels aucun compte rendu ne pouvait être établi dès lors que, ainsi qu’il est dit plus haut, les actes présentés au remboursement ont un caractère fictif ;

7- Considérant qu’eu égard au faible nombre de cas, il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce de retenir le fait que pour les patients n°s 15 et 17, de nationalité suédoise, le D^r D ait rédigé des comptes rendus d’examen dans la langue nationale de ses patients ;

8- Considérant que les faits ainsi retenus à l’encontre du D^r D ont représenté des « fautes, abus, fraudes », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’il en sera fait une juste appréciation en lui infligeant la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont quatre mois avec le bénéfice du sursis, avec publication pendant six mois  ; qu’aux termes de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale : " Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales… sont : (…) 4° Dans le cas d’abus d’honoraires (…) le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop remboursé » ; que constituent des honoraires abusifs, au sens de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ; que cette disposition trouve à s’appliquer pour les facturations d’actes non réalisés et les majorations et dépassements indûment perçus par un médecin ; qu’en conséquence il y a lieu de fixer le montant du remboursement par le D^r D à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes à la somme de 1 104,59 euros ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice est rejetée.

Article 2 : Il est infligé au D^r Sten D la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont quatre mois avec le bénéfice du sursis et avec le remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes de la somme de 1 104,59 euros.

Article 3 : L’exécution de cette sanction, pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r D prendra effet le 1^er août 2013 à 0 h et cessera de porter effet le 30 septembre 2013 à minuit.

Article 4: La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public, pendant la période prévue à l’article 2 à compter du 1^er août 2013.

Article 5 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, en date du 23 janvier 2012, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Sten D, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-Maritimes, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 29 janvier 2013, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire et M. le D^r LE DOUARIN, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL et M. le D^r HECQUARD membres titulaires, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 26 mars 2013.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER