Dossier n° 4959 D^r Philippe V Séance du 26 février 2013 Lecture du 23 avril 2013
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 23 avril 2012, la requête présentée pour le D^r Philippe V, spécialiste en radiodiagnostic et imagerie médicale, tendant, à titre principal, à l’annulation de la décision, en date du 21 mars 2012, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Alsace, statuant sur les plaintes respectivement formées à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Bas-Rhin, dont l’adresse postale est 6 rue de Lausanne, CS 80430, 67006 STRASBOURG CEDEX et par la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin, dont le siège est 16 rue de Lausanne, 67090 STRASBOURG CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois, assortie du bénéfice du sursis, avec publication pendant un mois, et, à titre subsidiaire, à ce qu’il soit fait preuve d’indulgence dans la sanction qui sera éventuellement infligée et à ce que soit accordé en tout état de cause le bénéfice du sursis, par les motifs que, faute de démonstration par les plaignants d’une volonté malicieuse du D^r V ou d’un manquement au code de déontologie, la juridiction saisie n’est pas compétente et seul est compétent le tribunal des affaires de sécurité sociale ; que le service médical ayant déjà saisi la juridiction de première instance, la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie était irrecevable par application de la règle « non bis in idem » et de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ; que la plainte déposée par le service médical était irrecevable pour non-respect des dispositions de l’article D 315-3 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d’assurance maladie n’ayant pas mentionné dans son courrier adressé au D^r V l’intention du service médical de poursuivre celui-ci devant la section des assurances sociales ; qu’aucun manquement déontologique n’a été démontré ni même allégué ; que le D^r V a pris des précautions auprès de la caisse primaire d’assurance maladie pour éviter tout défaut de cotation et que la caisse primaire d’assurance maladie a validé les pratiques aujourd’hui contestées ; qu’il s’est rapproché de son syndicat professionnel et de ses confrères pour asseoir sa pratique de cotation ; que son logiciel est le plus utilisé par les médecins radiologues et est sans cesse mis à jour ; que la cessation d’activité de deux confrères et l’utilisation pendant cinq mois par son associé de sa carte professionnelle de santé pour le traitement administratif des actes de soins ont pu expliquer une augmentation mécanique des soins ; que les erreurs de cotation alléguées représentent 2,3% du chiffre d’affaire, soit une somme relativement dérisoire ; que la cotation au cours de la même séance de l’acte LAQK 005 et de l’acte LCQK 002 était régulière ; qu’elle a été faite sur des critères médicaux et n’avait rien de systématique ; qu’elle avait une justification médicale, confirmée par la littérature médicale et n’était pas soumise aux règles d’incompatibilité de l’article 1-12 de la classification commune des actes médicaux, étant des actes isolés et associables, ayant des intérêts diagnostiques différents et intéressant des sites anatomiques distincts ; que la facturation au cours de la même séance et pour le même patient de deux codes NEQK 012 n’était pas irrégulière dès lors qu’ à titre exceptionnel il peut être justifié dans le cadre de certaines pathologies de réaliser un contrôle radiographique bilatéral, même pour une pathologie unilatérale ; que le cumul à trois reprises d’une cotation LSQK 002 avec une cotation ZBQK 002 est une erreur de cotation, correspondant à une perte pour la caisse primaire d’assurance maladie de 69,96 euros ; que les associations d’actes échographiques ont été contestées à tort car elles concernaient non seulement des régions anatomiques distinctes mais aussi des pathologies distinctes justifiant l’existence de deux examens et non d’un examen unique à plusieurs régions anatomiques ; que l’arthroscanner doit comprendre nécessairement dans sa cotation la jonction d’un tarif supplémentaire, sauf à nier la réalité d’un travail médical distinct et plus important ; qu’en ce qui concerne la critique d’une prétendue double cotation de scanographie, il n’y a pas eu de double cotation mais un double paiement résultant d’une erreur de la caisse primaire d’assurance maladie ; que, s’agissant de la facturation d’un supplément pour archivage numérique il est acquis que le D^r V a du réaliser des examens radiographiques et échographiques concernant des pathologies distinctes ; que, dans les cas particuliers où l’examen radiographique est réalisé en complément de l’examen échographique, le D^r V s’est toujours assuré de la réalité de l’indication clinique pour réaliser le second acte ; que dans ces conditions, le codage des deux suppléments d’archivage est justifié ; qu’aucun honoraire abusif ne peut être reproché au requérant ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 21 mai 2012, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie d’assurance maladie du Bas-Rhin et tendant au rejet de la requête par les motifs que l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ne fait aucune référence au code de déontologie comme condition de compétence matérielle de la section des assurances sociales ; que, dès lors que la section des assurances sociales est saisie de fautes au sens de l’article L 145-1 elle est compétente pour statuer ; que la règle « non bis in idem » ne trouve pas à s’appliquer puisqu’à ce jour le D^r V n’a pas encore été acquitté ou condamné par une décision devenue définitive pour les faits qui lui sont reprochés dans le cadre de la présente procédure, pas plus qu’une procédure disciplinaire devant la section disciplinaire n’a été engagée à son encontre ; que l’article R 145-18 du code de la sécurité sociale prévoit que les sections des assurances sociales peuvent être saisies par les organismes d’assurance maladie et les médecins-conseils et n’exclut pas la saisine de l’un lorsque l’autre a saisi la juridiction ; que l’irrecevabilité prévue par l’article D 315-3 du code de la sécurité sociale ne concerne que l’action de la caisse ; que les correspondances avec la caisse primaire d’assurance maladie invoquées par le requérant ne concernent pas les griefs invoqués dans la présente instance ; qu’en outre le D^r V ne saurait utilement invoquer ni la complexité de la classification commune des actes médicaux, ni le fait que les erreurs de cotations ne représentent que 2,3% de son chiffre d’affaires, ni sa consultation de confrères ou de la Fédération nationale des médecins radiologues pour échapper à sa responsabilité ; que, dans la mesure où il n’est pas contesté par le praticien que les échographies qu’il a réalisées n’entraient pas dans le cadre de l’exception prévue par l’article III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux, il ne pouvait facturer qu’un seul acte lorsqu’il effectuait plusieurs échographies au cours la même séance ; qu’en ce qui concerne les cotations erronées d’arthroscanner, la position du D^r V est contraire à l’esprit du texte de l’article 1-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux et que c’est parce que son cabinet n’est pas équipé d’un scanner qu’il utilise celui du centre hospitalier de Selestat avec l’aide du personnel hospitalier ; que s’agissant de la facturation de suppléments pour archivage numérique, le simple changement de lieu et de technique n’implique pas que les actes aient été effectués à deux moments différents et discontinus de la journée ; qu’aucune demande de remboursement n’a été formulé dans le cadre de la présente instance ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 30 mai 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Bas-Rhin et tendant au rejet de la requête par les motifs que les griefs reprochés au D^r V dans la plainte sont justifiés ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r GASTAUD en la lecture de son rapport ;

 – M^e JONQUET, avocat, en ses observations pour le D^r V et le D^r Philippe V en ses explications orales ;

 – Les D^rs LEBON et REMPP, médecins-conseils, en leurs observations pour le service médical du Bas-Rhin ;

 – Le D^r LEBON, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin ;

Le D^r V ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la compétence de la juridiction saisie :

Considérant que les dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale donnent compétence aux juridictions du contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale pour connaître des " fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des médecins (…) « , sans subordonner cette compétence à l’existence, par le praticien incriminé, d’un manquement au code de déontologie ou » d’une volonté malicieuse » ; qu’ainsi le moyen tiré par le D^r V de l’incompétence de la juridiction saisie faute de l’existence, selon lui, d’un manquement au code de déontologie ou d’une « intention malicieuse » doit, en tout état de cause, être écarté ;

Sur la recevabilité des plaintes :

Considérant, d’une part, que ni la règle « non bis in idem » qui interdit de condamner deux fois une personne pour les mêmes faits ni la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ne faisaient obstacle à ce que la juridiction de première instance qui était déjà saisie de la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Bas-Rhin, dirigée contre le D^r V, le soit aussi d’une plainte de la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin à l’encontre du même praticien ;

Considérant, d’autre part, que les dispositions de l’article R 145-18 du code de la sécurité sociale attribuant au médecin-conseil un pouvoir autonome de saisie de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance, la recevabilité de sa plainte n’est pas subordonnée au respect des dispositions de l’article D 315-3 du même code qui ne concernent, selon ses propres termes, que l’action de la caisse primaire d’assurance maladie ;

Au fond :

Considérant que les dossiers soumis à la section des assurances sociales sont relatifs à des actes facturés par le D^r V entre le 1^er septembre 2008 et le 28 février 2009 ;

Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article 1-12 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) : " Il est impossible de tarifer dans le même temps l’association entre =/ un acte incluant un autre acte et ce dernier, / des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site » ; qu’en facturant au cours de la même séance et pour le même patient le code LAQK 005 (radiographie du crâne et/ou massif facial selon trois incidences ou plus) et le code LCQK 002 (radiographies des tissus mous du cou) pour la réalisation de radiographies des sinus, le D^r V n’a pas méconnu lesdites dispositions ; qu’en outre il ne résulte pas de l’instruction que le D^r V aurait méconnu l’article premier du chapitre 1 des dispositions générales du titre premier de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) en n’interprétant pas les radiographies du cou de manière spécifique (cas nos 1 à 149) ; que, de même le grief selon lequel, pour des patients présentant une douleur unilatérale, le D^r V aurait, en facturant au cours de la même séance pour le même patient deux codes NEQK 012 (radiographie de l’articulation coxo-fémorale selon les incidences ou plus), exposé ses patients à des radiations sans justification médicale n’est pas fondé (cas nos 150 à 154) ; qu’enfin il ne peut être regardé comme établi que le D^r V ait le 1^er septembre 2008 facturé au cours de la même séance et pour le même patient deux fois le code LHQK 001 ;

Considérant, en revanche, qu’en facturant au cours de la même séance et pour le même patient le code LJQK 002 (radiographie du thorax avec radiographie du squelette du thorax) et le code ZBQK 002 (radiographie du thorax) le praticien n’a pas respecté l’article 1-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux selon lesquelles « lorsqu’une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent, même s’ils sont réalisés par des médecins différents » (cas nos 155 à 157) ; que, de même, en facturant au cours de la même séance, pour le même patient, à deux reprises, deux fois le code NAQK 015 alors que seul un code NAQK 015 aurait du être facturé il n’a pas respecté les dispositions du chapitre 14-01-02 des dispositions spécifiques de la classification commune des actes médicaux sur la radiographie du membre inférieur aux termes desquelles : « Facturation : en cas d’association d’une radiographie de l’articulation coxofémorale, quel que soit le nombre d’incidences, avec la radiographie de la ceinture pelvienne (du bassin) seule la radiographie de la ceinture pelvienne (du bassin) selon une incidence (NAQK 015) peut être facturée » (cas nos 158 et 159) ;

Considérant, également, qu’aux termes de l’article III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux " pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants = sein, thyroïde, testicule » ; qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r V a méconnu ces dispositions en facturant, au cours de la même séance, pour le même patient, et alors que seul l’un des deux codes aurait du être facturé, le code PBQM 001 et le code PCQM 001 (cas nos 162 à 491), le code PBQM 003 et le code PCQM 001 (cas nos 492 à 605) , le code PBQM 002 et le code PCQM 001 (cas nos 606 à 645), le code JDQJ 003 et le code ZCQM 005 (cas nos 646 à 678), le code KCQM 001 et le code QZQM 001 (cas 679 à 711), le code PCQM 001 et le code ZCQM 005 (cas nos 712 à 742), le code PCQM 001 et le code QZQM 001 (cas nos 743 à 766), le code HCQM 001 et le code KCQM 001 (cas nos 767 à 789), le code PBQM 001 et le code ZCQM 005 (cas nos 790 à 799), le code PCQM 001 et le code QEQM 001 (cas nos 800 à 808), le code QZQM 001 et le code ZCQM 005 (cas nos 809 à 817), le code QEQM 001 et le code PBQM 001 (cas nos 818 à 822), le code QEQM 001 et le code QZQM 001 (cas nos 823 à 827), le code HCQM 001 et le code PCQM 001 (cas nos 828 et 829), le code JAQM 001 et le code PCQM 001 (cas nos 830 et 831), le code HCQM 001 et le code PBQM 001 (cas n°832), le code JDQM 001 et le code PBQM 001 (cas n°833), le code JHQM 001 et le code QEQM 001 (cas n° 834), le code KCQM 001 et le code KDPM 001 (cas n°835), le code KCQM 001 et le code PBQM 001 (cas n° 836), le code KCQM 001 et le code PCQM 001 (cas n°837) ainsi que le code KDQM 001 et le code PCQM 001 (cas n°838) ;

Considérant, de même, que s’agissant de cotations d’arthroscanners, le D^r V a méconnu les dispositions précitées de l’article 1-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux en facturant au cours de la même séance et pour le même patient le code MZQK 002 et le code MEQH 001 alors que le seul code MZQK 001 aurait du être facturé (cas nos 839 à 876), le code NZQK 002 et le code NFQH 001 alors que seul le code NZQK 002 aurait du être facturé (cas nos 877 à 912) et deux fois le code LHQK 001 alors que le code LHQK 005 aurait du être facturé (cas n°913) ;

Considérant, enfin, qu’alors que la classification commune des actes médicaux précise que le supplément pour archivage numérique n’est facturable qu’une seule fois par association d’actes, quel que soit le nombre d’actes réalisés, le D^r V a facturé deux codes YYYY 187, correspondant au supplément pour archivage numérique d’un examen radiographique ou échographique, le même jour pour le même patient (cas nos 606 à 614) ;

Considérant que les faits retenus à l’encontre du D^r V ont constitué des « fautes, abus, fraudes », au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que le requérant ne peut utilement se prévaloir pour s’en justifier ni du fait que les erreurs de cotation qui lui sont reprochées ne représenteraient que 2,3% de son chiffre d’affaires, ni du fait qu’il se serait entouré de conseils et d’avis émanant notamment de confrères ou d’un syndicat professionnel pour établir ses cotations et qu’il aurait pris dans le même but « ses précautions » auprès de la caisse primaire d’assurance maladie « pour appréhender les difficultés de cotation » ni enfin qu’il disposait du logiciel le plus utilisé par les médecins radiologues ; que les premiers juges n’ont pas fait une inexacte appréciation de la sanction qu’il convient d’infliger au D^r V en prononçant à son encontre une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois, assortie du bénéfice du sursis et en ordonnant la publication de cette sanction pendant un mois ; qu’il convient, en conséquence, de rejeter la requête du D^r V ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Philippe V est rejetée.

Article 2 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant un mois à compter du 1^er septembre 2013.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r Philippe V, à la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Bas-Rhin, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Alsace, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Bas-Rhin, à l’agence régionale de santé d’Alsace, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 26 février 2013, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r LE DOUARIN, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 23 avril 2013.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J – F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER