CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] 17

N° 13803 ______________________

D^r A ______________________

Audience du 23 octobre 2019 Décision rendue publique par affichage le 23 juin 2020

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 9 juin 2016 à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, qui s’y est associé, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical d’Ile-de-France de l’assurance maladie a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié spécialiste en médecine générale.

Par une décision n° C.2016-4599 du 9 novembre 2017, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de trois ans à l’encontre du D^r A.

Par une requête et un mémoire, enregistrés les 8 décembre 2017 et 15 juin 2018, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision et de rejeter la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical d’Ile-de-France de l’assurance maladie ;

2° subsidiairement, de réformer cette décision en tant qu’elle a prononcé une sanction disproportionnée avec les fautes retenues.

Il soutient que :

- la décision est fondée sur des griefs statistiques concernant l’activité et les prescriptions du D^r A comparées avec les moyennes régionales (nombre d’actes de consultation, montant de la pharmacie remboursable prescrite, part de la patientèle bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU)

…) sans tenir compte de ses explications concernant notamment son lieu d’exercice, la fermeture de plusieurs cabinets voisins, le désengagement de nombreux médecins dans la prise en charge de patients en situation de précarité, parfois violents ou fraudeurs, le profil médical et social de la patientèle ;

- en se fondant, en particulier, sur le trop grand nombre de ses patients bénéficiaires de la CMU ou sous traitement de substitution, la décision porte atteinte au principe d’égal accès aux soins ;

- l’intensité de son activité n’induit pas une mauvaise qualité des soins, alors que de nombreux témoignages attestent de son professionnalisme, de sa disponibilité et de ses qualités humaines ;

- en ce qui concerne les prescriptions de Subutex : 27 dossiers seulement ont été considérés comme litigieux par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), sans toutefois qu’il soit démontré que les prescriptions étaient injustifiées ; la prescription de Subutex sous sa forme galénique 8 mg ne constitue pas une faute déontologique dès lors que la dose maximale prévue par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) est de 16 mg ; il n’a prescrit que très exceptionnellement une dose de 16 mg par jour ; cette dose de 16 mg est d’ailleurs admise par diverses études internationales, et également dans de nombreux pays, qui admettent une dose de 24 mg par jour dans certains cas ; il n’a jamais délivré de prescription pour une durée supérieure aux vingt-huit jours prévus par le code de la santé publique pour les médicaments classés comme stupéfiants ; il n’a établi une ordonnance en chevauchement avec la précédente que de manière exceptionnelle et dans le respect des conditions réglementaires ; la mention « délivrance en une seule fois » portée sur certaines prescriptions, qui est expressément prévue par le code de la santé publique, était justifiée par la situation des patients et ne peut être regardée comme contraire à la déontologie ; la précision « non substituable », imposant la délivrance du princeps, n’affecte pas la qualité des soins ; les prises en charge des patients sous traitement substitutif ont été personnalisées et globales, adaptées à leur état, avec dans certains cas la prescription de traitements psychiatriques, des examens biologiques et le renvoi vers des médecins

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spécialistes ou des services hospitaliers ; enfin, il n’a pas fait courir à ses patients des risques injustifiés au regard de celui qui aurait résulté de l’arrêt des traitements ;

- en ce qui concerne les prescriptions de Skenan : si le traitement de la dépendance aux opiacés n’est pas au nombre des indications prévues par l’AMM de ce médicament, toutefois les sulfates de morphine peuvent être prescrits pour cette indication à titre exceptionnel et lorsque l’état du patient l’impose, sur la base d’une circulaire du ministère de la santé ; au surplus, le médecin, qui est libre de ses prescriptions, peut prescrire hors AMM sous son entière responsabilité ; en outre, il n’a prescrit le Skenan que de façon exceptionnelle, sur présentation de l’ordonnance du précédent prescripteur, et à des patients qu’il a continués à suivre ;

- en ce qui concerne sa pratique : il avait modifié celle-ci bien avant le dépôt de la plainte en janvier 2016 ; dès septembre 2014, il a pris des mesures drastiques pour contrôler et limiter l’accès à son cabinet des patients dépendants, dont le nombre a diminué en 2015 et 2016, notamment en recevant uniquement sur rendez-vous et en refusant certains fraudeurs ou perturbateurs ; il a également pris en compte les suspensions de prise en charge ; par suite, sa bonne foi ne peut être mise en doute, et aucun manquement à la probité ni aucun acte de nature à lui procurer des avantages matériels injustifiés ne peuvent lui être reprochés.

Par des mémoires, enregistrés les 13 février et 24 juillet 2018, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical d’Ile-de-France de l’assurance maladie conclut :

- au rejet de la requête ;

- au maintien de la sanction prononcée.

Il soutient que :

- le D^r A met à disposition de patients ou de tiers sous traitement substitutif aux opiacés d’importantes quantités de médicaments potentiellement dangereux et/ou non médicalement justifiés, sans nécessairement assurer un suivi adapté ;

- il prescrit ces médicaments, soit hors de leur indication AMM en ce qui concerne le Skenan, soit à des doses dépassant la posologie recommandée en ce qui concerne le Subutex ;

- ces pratiques, qui exposent les patients à des risques graves, sont susceptibles d’être source de mésusage ou d’usage détourné et de favoriser un usage frauduleux et entraînent un préjudice financier pour l’assurance maladie, sont contraires aux règles du code déontologie des médecins.

Par un mémoire, enregistré le 23 juillet 2019, le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins conclut à la confirmation de la décision de la chambre disciplinaire de première instance du 9 novembre 2017.

Il soutient que :

- il ressort de l’examen diligenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical d’Ile-de-France de l’assurance maladie que le D^r A a, entre août 2013 et août 2015, prescrit du Subutex 8 mg, de façon massive, systématique et sur une vaste échelle, sans que le volume important de patients toxicomanes et les explications fournies puissent justifier ce niveau élevé de prescriptions ;

- sur la même période, les posologies prescrites d’emblée par le D^r A correspondent, pour la majorité des dossiers examinés, aux doses maximales prévues par l’AMM (16 mg/jour) ; en outre, les prescriptions sont faites, dans la plupart des cas, pour 28 jours, c’est-à-dire en écartant la délivrance fractionnée, et, dans plusieurs cas, avec un chevauchement avec la prescription précédente, conduisant à des posologies réelles supérieures à celle prévue par l’AMM ; les études ou protocoles internationaux ne sont pas susceptibles de remettre en cause l’AMM ;

- alors que les traitements de substitution des toxicomanes nécessitent un suivi et un encadrement particulier des patients, qui justifie que le médecin prescripteur fasse partie d’un réseau de soins ou d’une structure spécialisée (centre d’addictologie), le D^r A, qui exerce seul, ne produit aucune pièce de nature à corroborer ses affirmations selon lesquelles il assure une prise en charge consciencieuse et globale de ses patients sous traitement de substitution, ou de nature à établir qu’il aurait fait preuve de vigilance ;

 – les prescriptions incontrôlées du D^r A ont favorisé l’affluence de nombreux toxicomanes à son cabinet, qui a ainsi délivré des stupéfiants à des toxicomanes nomades, pour la plupart couverts par la CMU-C et l’aide médicale d’Etat (AME), lui permettant ainsi d’avoir la certitude d’être réglé de ses consultations par la CPAM ;

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- si le D^r A a informé sa patientèle, en septembre 2014, qu’il ne recevrait plus que sur rendez-vous, il a toutefois continué, malgré plusieurs courriers précédents le mettant en garde et postérieurement à cette date, à recevoir un nombre très important de patients par mois, à faire des prescriptions massives de Subutex et à pratiquer des dépannages de Subutex, selon les mêmes modalités que précédemment ;

- l’ensemble de ces agissements du D^r A, qui sont contraires aux dispositions des articles R. 4127-3, R. 4127-8, R. 4127-24, R. 4127-32, R. 4127-31 et R. 4127-40 du code de la santé publique, et qui sont en outre d’une exceptionnelle gravité, alors même qu’il est maître de stage universitaire, justifient très largement la sanction prononcée, qui n’est en rien excessive.

Par un mémoire, enregistré le 2 août 2019, le D^r A conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Il soutient, en outre, que :

- en ce qui concerne le Subutex ; la posologie maximale journalière est désormais passée de 16 mg/jour à 24 mg/jour, le dosage recommandé étant désormais de 16 mg/jour, comme aux Etats-Unis ; ce haut dosage est considéré par les autorités de santé comme permettant de lutter plus efficacement contre le mésusage et contre les rechutes ;

- compte tenu de la politique de réduction des risques et des dommages liés à la toxicomanie, qui vise à faire entrer les usagers de drogues dans le système de soins, il a logiquement fait son travail de médecin sans discrimination en acceptant des patients en situation de précarité ;

- en ce qui concerne le Skenan ; l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), dans un avis émis en 2014 recommandant des mesures complémentaires aux thérapeutiques actuelles de substitution aux opiacés, a estimé « nécessaire de définir des critères d’éligibilité à un traitement par sulfate de morphine » ;

- les manquements allégués ne sont pas établis ; à supposer qu’un manquement soit établi, la sanction prononcée, qui est d’une exceptionnelle gravité, n’est pas proportionnée.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 23 octobre 2019 :

- le rapport du D^r Bouvard ;

- les observations de M^e Younes pour le D^r A et celui-ci en ses explications ;

- les observations du D^r X pour l’échelon local du service médical d’Ile-de-France de l’assurance maladie ;

- les observations de M^e Cervello pour le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins.

Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant ce qui suit :

1. Il ressort de l’étude des prescriptions effectuées par le D^r A, réalisée par le service médical d’Ile-de- France de l’assurance maladie, que ce médecin a, au cours de la période d’un an allant du 31 mars 2014 au 31 mars 2015, massivement prescrit du Subutex et délivré du Skenan à certains patients ; que la pratique prescriptive du D^r A se distinguait, au cours de la même période, de celle des autres praticiens de la région, dans la mesure où, en premier lieu il a effectué deux fois plus d’actes de consultation que ses confrères dans le cadre d’un renouvellement régulier de sa patientèle, en deuxième lieu, le montant en euros de la pharmacie remboursable prescrite a connu une forte augmentation, passant de 480 046 euros en 2013 à 725 903 euros en 2014, alors qu’au niveau régional, la moyenne restait stable (194 635 euros en 2013 et 187 562 euros en 2014), en troisième lieu, la part de la patientèle de ce praticien bénéficiaire de la CMU a atteint 22,10 % en 2014 pour une moyenne régionale de 8.90 % ; en outre, si la prescription d’un traitement de substitution aux opiacés

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a concerné 15,5 % de sa patientèle parisienne, elle a concerné 58 % de l’ensemble de ses patients affiliés aux autres CPAM d’Ile-de-France, notamment 72 % des patients affiliés dans le Val-d’Oise et 67 % des patients affiliés en Seine-et-Marne ; enfin, l’étude a également révélé que le D^r A, qui a délivré à 465 patients, en un an, une ou plusieurs ordonnances de narcotiques portant sur un total de plus de 17 000 boîtes, se situait, au cours du second semestre 2014, au premier rang des prescripteurs d’Ile-de-France en nombre de boîtes de Subutex 8 mg remboursées (8 712 boîtes pour 1 140 prescriptions) et au 2ème rang en nombre de patients (336) ; que du second semestre 2013 au second semestre 2014, le nombre de ses patients sous Subutex 8 mg a augmenté de 325 % et le nombre de boîtes de Subutex 8 mg délivrées a augmenté de 590 % ; enfin, que la patientèle du D^r A sous traitement par Subutex 8 mg est pour une part importante en tiers payant, le D^r A recevant 2,5 fois plus de bénéficiaires de la CMU que les autres praticiens.

2. Aux termes de l’article R. 4127-3 du code de la santé publique : « Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine ». Aux termes de l’article R. 4127-8 du même code : « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui sont celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. / Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ». Aux termes de l’article R. 4127-24 du même code : « Sont interdits au médecin : / – tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite (…) ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « (…) le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. » Aux termes de l’article R. 4127- 40 du même code : « Le médecin doit s’interdire, (…) dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ». Aux termes de l’article R. 5132-30 du même code : « Il est interdit de prescrire des médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants pour un traitement d’une durée supérieure à vingt-huit jours / (…) / La délivrance fractionnée d’un médicament classé comme stupéfiant ou soumis à la réglementation des stupéfiants peut être décidée, (…), par arrêté du ministre chargé de la santé (…) / Le prescripteur mentionne sur l’ordonnance la durée de traitement correspondant à chaque fraction. Toutefois, il peut, pour des raisons particulières, tenant à la situation du patient, exclure le fractionnement en portant sur l’ordonnance la mention « délivrance en une seule fois » ».

3. Il n’est pas contesté que, pendant la période d’un an examinée par le service médical d’Ile-de- France de l’assurance maladie, le D^r A a prescrit du Subutex 8 mg à 433 de ses patients et qu’il a délivré, pendant la même période, du Skenan LP 100 ou 200 à 11 patients ; si la chambre disciplinaire de première instance s’est notamment fondée, pour établir sa décision, d’une part, sur les statistiques d’ensemble précitées, notamment sur le nombre de patients du médecin, en particulier de ceux qui bénéficiaient de la CMU, et sur le nombre de prescriptions de traitements de substitution aux opiacés, d’autre part, sur un échantillon de 27 patients pendant la période comprise entre le 1er août 2013 et le 12 août 2015, dont les dossiers ont été présentés à l’appui de sa plainte par le service médical pour illustrer la pratique du D^r A, il n’en résulte pas que cette décision soit entachée d’irrégularité.

En ce qui concerne les prescriptions de Subutex :

4. En vertu du document intitulé « Résumé des caractéristiques du Produit » relatif au Subutex, dont l’indication est le traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés, « la dose initiale est de 0,4 à 4 mg/jour en une prise (…). La posologie doit être adaptée individuellement à chaque patient. La posologie d’entretien est variable selon les individus et doit être ajustée en augmentant progressivement les doses jusqu’à la dose minimale efficace. La posologie moyenne d’entretien est de 8 mg/j, mais chez certains patients une augmentation jusqu’à 16 mg/j sera nécessaire. La posologie maximum est de 16 mg/j (…). Il est recommandé (…) de limiter la quantité du médicament délivré en une fois à 7 jours maximum ».

5. Il résulte de l’instruction que le D^r A a prescrit à un nombre anormalement élevé de patients venus le consulter, d’emblée et de façon systématique, du Subutex 8 mg à la posologie maximale de l’AMM,

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[…] 17 soit 16 mg/jour ; que ses ordonnances comportent fréquemment la mention « à délivrer en une fois » : si, comme le soutient le D^r A, ses prescriptions ne dépassent pas la durée autorisée de vingt-huit jours, elles contournent toutefois, ainsi, la délivrance fractionnée recommandée ; en outre, nombre de ces ordonnances comportent la mention « non substituable », écartant ainsi la délivrance d’un générique, qui est moins susceptible d’un usage détourné ou frauduleux. Ces prescriptions du D^r A ont été faites pour répondre à des situations très différentes : en prescription initiale, le cas échéant à des patients qu’il ne connaissait pas, en « dépannage » ponctuel (80 cas en un an), lequel aurait dû donner lieu à un traitement d’un maximum de trois jours seulement, ou dans le cadre du suivi d’un patient plus régulier. La pratique ainsi caractérisée de ce médecin méconnaît les textes, recommandations et référentiels médicaux concernant les médicaments de substitution des opiacés ; en outre, le D^r A a prévu la délivrance de Subutex 8 mg à la posologie maximale prévue par l’AMM dès la prescription initiale, à des patients dont il ne s’est pas assuré de la dépendance aux opiacés (cas n°

5, 6, 17, 21, 23, 27) ; et plusieurs cas de chevauchements d’ordonnances ont été relevés, entraînant un dépassement de la posologie maximale prévue par l’AMM et susceptibles de donner lieu à détournement d’usage (dossiers n° 6, 7, 17, 18, 23 et 26) ; enfin, le D^r A n’a pas modifié sa pratique, même lorsqu’il a eu connaissance de l’usurpation d’identité de certains patients (cas n° 6, 7 et 23) ou en cas de suspension de prise en charge notifiée par les caisses (52 cas entre 2011 et avril 2015) ; s’il affirme qu’il a modifié les conditions d’accès à son cabinet, il a cependant continué ses agissements après le dépôt de la plainte du service médical d’Ile-de-France en janvier 2016, en délivrant, notamment au mois de mars 2016, 686 boîtes de Subutex 8 mg à 117 patients.

6. En premier lieu, si le D^r A, qui ne conteste pas la délivrance systématique d’ordonnances de Subutex dans les conditions décrites ci-dessus, soutient, pour justifier ses pratiques, que certaines publications internationales recommanderaient l’administration de doses de Subutex supérieures à 16 mg/jour à certains patients et que des pays étrangers autoriseraient la prescription de telles doses, ou que les posologies du Subutex ont ultérieurement été revues à la hausse, ces considérations ne l’autorisaient nullement à prescrire systématiquement à de nombreux patients la dose maximale de Subutex alors autorisée par l’AMM applicable en France ni, au surplus, à faire délivrer ce produit sans fractionnement et hors de toute substitution par un médicament générique. S’il soutient en outre que, dans les dossiers litigieux, il n’était pas l’initiateur du traitement et qu’il a exigé systématiquement la présentation de la dernière ordonnance délivrée au patient par un confrère, pour la vérifier et refuser le cas échéant la prise en charge en cas de présentation de fausses ordonnances, il résulte toutefois de l’instruction que pour six des patients dont le dossier a été examiné par la caisse, c’est le D^r A qui a établi la première prescription de Subutex 8 mg ; au surplus, et en tout état de cause, la seule présentation d’une ordonnance établie par un autre prescripteur n’est pas suffisante pour affirmer la dépendance aux opiacés d’un patient et pour reconduire une prescription par une ordonnance stéréotypée. Enfin, si le D^r A soutient qu’une prescription pour « dépannage » se limitant à trois jours est totalement inenvisageable, notamment pendant la période des vacances, cette affirmation, à supposer même qu’elle soit pertinente, ne justifie nullement sa pratique stéréotypée et systématique en ce qui concerne les 80 patients concernés.

7. En deuxième lieu, si le D^r A soutient que ses prises en charge ont été « globales et personnalisées », ont concerné « l’ensemble des pathologies présentées » par tous les patients bénéficiaires de ses prescriptions et ont donné lieu à des prescriptions spécialisées, il n’établit toutefois pas qu’il aurait effectivement assuré à ces patients une surveillance médicale stricte, telle qu’elle est exigée par la nature du traitement substitutif dont il assumait la responsabilité ; en particulier, il n’établit pas que, ayant pris en charge une patientèle particulière alors qu’il exerçait seul avec l’unique assistance d’un interne stagiaire, il aurait fait bénéficier ses patients d’un traitement global, médical, social et psychologique, dans le cadre de réseaux organisés ou de centres d’addictologie.

8. En troisième lieu, si le D^r A explique l’accroissement de sa patientèle par la fermeture de plusieurs cabinets médicaux pratiquant les traitements de substitution et par la raréfaction des médecins acceptant ce type de patients, ces circonstances ne justifient pas le volume de ses prescriptions, leur caractère systématique et leur manque de personnalisation ; ces caractéristiques sont d’ailleurs très probablement, pour une large part, à l’origine de l’affluence soudaine des demandeurs de traitements de substitution et du renouvellement rapide de sa patientèle dans ce domaine en 2014. Si le D^r A fait état, en liaison avec l’affluence de patients, d’agressions et de menaces qui auraient constitué autant

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de pressions pour établir les prescriptions litigieuses, ces agressions et menaces, qu’il n’établit pas, ne sauraient en tout état de cause justifier ses pratiques.

En ce qui concerne les prescriptions de Skenan :

9. Le D^r A a remis à 11 patients des prescriptions portant sur des doses élevées (4 à 600 mg/jour) de Skenan LP 100 ou LP 200, dans une visée substitutive aux opiacés, alors que l’AMM de cette substance morphinique ne prévoit pas une telle indication, qui ne peut être qu’exceptionnelle ; malgré cette absence d’indication, ces prescriptions ont été faites à des patients qu’il ne connaissait pas, dès la première consultation, pour de grandes quantités de Skenan, sans justification médicale et sans connaître l’antériorité de leur prise en charge, exposant ainsi les patients concernés à un risque injustifié (cas n° 2, 9, 10, 15 et 22) ; au surplus, dans plusieurs cas, il a exposé les patients concernés à une thérapeutique dangereuse, s’agissant de patients « nomades » se faisant prescrire par d’autres médecins du Subutex ou de la Méthadone qui ne doivent pas être associés avec le Skenan ; les prescriptions de Skenan étaient ainsi susceptibles de créer un risque de mésusage et de détournement d’usage ainsi que des chevauchements possibles avec des prescriptions faites par d’autres médecins ; dans plusieurs cas, le D^r A a maintenu ses pratiques malgré les courriers du service du contrôle médical l’informant de la suspension de prise en charge du patient ; dès lors que l’indication substitutive de ce produit était hors AMM, le D^r A aurait dû faire apparaître sur ses ordonnances la mention « NR » (non remboursable) dont l’omission a permis aux patients concernés d’obtenir un avantage matériel injustifié et illicite ; pratiquée dans ces conditions, la prescription du Skenan était de nature à favoriser l’obtention de produits morphiniques en ville en créant un risque de détournement ou de trafic.

10. Si le D^r A soutient que ses prescriptions de Skenan ont été exceptionnelles, qu’elles ne sont intervenues qu’après consultation des ordonnances précédentes et ont été suivies d’une orientation des patients vers des services d’addictologie, ces explications ne sont pas de nature à justifier la pratique stéréotypée relevée : la seule référence à des cas exceptionnels dans lesquels l’usage du Skénan peut être admis dans le cadre d’un traitement substitutif ne permet pas de justifier les prescriptions litigieuses, et le D^r A ne démontre pas qu’il aurait « toujours cherché à orienter vers un service d’addictologie AP-HP » les patients concernés ; à cet égard, l’attestation du centre Minkowska, qui manque de toute précision, ne saurait être retenue et la circonstance que, dans l’un des cas, ce médecin aurait agi sous la contrainte n’est pas de nature à justifier l’ensemble de son comportement.

Sur le respect par le D^r A de ses obligations déontologiques :

11. La multiplication de prescriptions stéréotypées et systématiques de Subutex et de Skenan, à la posologie maximale autorisée ou hors AMM, par le D^r A, qui n’a procédé à aucune adaptation individuelle de ses traitements au cas particulier de ses patients, n’est susceptible d’aucune justification médicale et constitue ainsi un manquement au devoir du médecin d’assurer à ses patients des soins consciencieux et dévoués prévu par l’article R. 4127-32 du code de la santé publique ; le nombre important de patients se présentant à la consultation alors qu’ils résidaient hors la ville de Paris – dans les départements voisins ou les communes autres que les communes proches de son cabinet – ainsi que le nombre élevé de nouveaux patients « nomades » indiquent que ces patients étaient attirés par les conditions faciles d’obtention des médicaments litigieux auprès du D^r A, qui leur procurait ainsi un avantage matériel injustifié et illicite, prohibé par l’article R. 4127-24 du code précité ; la pratique stéréotypée de ce médecin, sans évaluation et réévaluation thérapeutique, méconnaît également les dispositions précitées au point 2 de l’article R. 4127-8 ; les prescriptions litigieuses du D^r A, non conformes aux données acquises de la science et aux textes en vigueur, potentiellement dangereuses, non médicalement justifiées et susceptibles de donner lieu à un mésusage, ont en outre fait courir aux patients un risque injustifié, en méconnaissance des dispositions de l’article R. 4127-40 ; au surplus, en mettant à la disposition des patients des quantités importantes de produits de substitution, le D^r A a pu, par ses pratiques, favoriser un usage détourné et des trafics illicites et a ainsi méconnu les dispositions précitées des articles R. 4127-3, -8, -24, -32 et -40 du code de la santé publique.

12. Il résulte de tout ce qui précède que le D^r A n’est pas fondé à soutenir que c’est à tort que, par la décision attaquée, la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des

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médecins a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de trois ans. PAR CES MOTIFS, D E C I D E :

Article 1er : La requête du D^r A est rejetée.

Article 2 : La sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant trois ans, infligée au D^r A par la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, confirmée par la présente décision, prendra effet le 1er novembre 2020 à 0 h 00 et cessera de porter effet le 31 octobre 2023 à minuit.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au médecin-conseil de l’échelon local du service médical d’Ile-de-France de l’assurance maladie, au conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Paris, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

Ainsi fait et délibéré par : M. Méda, conseiller d’Etat, président ; Mme le D^r Parrenin, MM. les D^rs Blanc, Bouvard, Ducrohet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Y Méda Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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