CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 14506 _________________

D^r A _________________

Audience du 9 février 2022 Décision rendue publique par affichage le 10 mars 2022

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu les actes de procédure suivants :

Par des plaintes, enregistrées respectivement le 19 avril 2018 et le 2 août 2018 à la chambre disciplinaire de première instance d’Île-de-France de l’ordre des médecins, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, l’Echelon local du service médical (ELSM) de Paris et le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins ont demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié spécialiste en chirurgie générale.

Par une décision n°C.2018-6226, C.2018-6345 et C.2018-6346 du 21 août 2019, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois avec sursis à l’encontre du D^r A.

Par une requête, enregistrée le 17 septembre 2019, le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer cette décision ;

2° de prononcer une sanction plus sévère à l’encontre du D^r A.

Il soutient que :

- c’est à juste titre que la chambre disciplinaire de première instance a retenu à l’encontre du D^r A des manquements aux articles R. 4127-3, R. 4127-32, R. 4127-33, R. 4127-40 et R. 4127-45 du code de la santé publique mais c’est à tort qu’elle a prononcé une sanction particulièrement clémente ;

- le D^r A a en effet, dans la prise en charge d’un de ses patients, négligé les recommandations de la Haute Autorité de Santé relatives à la prise en charge de l’obésité, publiées en janvier 2009, qui prévoient les indications, contre-indications, notamment psychiatriques, la nécessité d’un bilan multidisciplinaire en préopératoire et une prise en charge hygiéno-diététique sur six à 12 mois ;

- selon le rapport des experts de la CCI, l’addiction à l’alcool du patient constituait une contre- indication à la chirurgie bariatrique et imposait à tout le moins la participation d’un addictologue tant à la décision d’intervention qu’à la prise en charge post-opératoire pour un suivi régulier tandis que la réunion pluridisciplinaire semble avoir été une compilation d’avis et non une réunion de concertation ;

- selon le même rapport, compte tenu de la forte probabilité d’une atteinte hépatique mixte, l’avis d’un hépatologue devait être intégré à cette prise en charge et il n’y a pas eu d’exploration ni de bilan hépatique ;

- la circonstance que le D^r A ait modifié ses pratiques ne fait pas disparaître les graves infractions commises.

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Par une requête, enregistrée le 23 septembre 2019, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de prononcer une sanction plus sévère à l’encontre du D^r A.

Il soutient que :

- la décision attaquée est entachée d’erreur manifeste d’appréciation en ce qu’elle a écarté le grief relatif à l’information et au consentement éclairé du patient ;

- en effet, aucune mention écrite d’une information anticipée sur les risques encourus en cas de chirurgie de type by-pass et ses contre-indications n’a été retrouvée au dossier et les documents de ce dossier comportent peu d’éléments attestant le respect de l’obligation d’information loyale, claire et appropriée sur l’état du patient, les investigations et les soins proposés ;

- le nombre et la gravité des manquements relevés aux articles R. 4127-3, R. 4127-32, R. 4127-33, R. 4127-35, R. 4127-36, R. 4127-40 et R. 4127-45 du code de la santé publique par la chambre disciplinaire de première instance justifiait le prononcé d’une sanction plus sévère.

Par une requête, enregistrée le 25 septembre 2019, l’Echelon local du service médical (ELSM) de Paris demande à la chambre disciplinaire nationale :

1° de réformer cette décision ;

2° de prononcer une sanction plus sévère à l’encontre du D^r A.

Il soutient que :

- le D^r A n’a pas respecté plusieurs obligations déontologiques ni tenu compte des recommandations de bonnes pratiques en vigueur de la HAS sur la chirurgie bariatrique chez l’adulte ;

- les manquements aux devoirs généraux du médecin et envers le patient sont d’une particulière gravité puisque le D^r A n’a pas suffisamment tenu compte de l’addiction à l’alcool du patient et a réalisé l’intervention sans s’être assuré de l’éradication d’une infection à l’Helicobacter Pylori, ni s’être inquiété des signes d’alerte hépatique ;

- le suivi post-opératoire n’a pas été correctement assuré, plusieurs aspects de la prise en charge ne sont pas documentés dans le dossier médical et le D^r A n’a pas informé le patient de la réalisation d’une biopsie du foie non programmée.

- Par un mémoire enregistré le 17 décembre 2019, le D^r A conclut :

- au rejet des requêtes ;

- à ce que soit mis à la charge des appelants le versement de la somme de 4 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Il soutient que :

- il n’a pas interjeté appel de la décision de la chambre disciplinaire de première instance car il était conscient que l’organisation des réunions de concertation pluridisciplinaires dans le cadre des chirurgies bariatriques n’était pas parfaite en 2015 mais a été modifiée depuis et qu’une équipe, étoffée de nutritionnistes, psychologue, psychiatre et infirmière, se réunit tous les 15 jours et que les dossiers des patients sont désormais accessibles à tous les membres de l’équipe sur une plate- forme informatisée sécurisée ;

- l’obstination et l’acharnement des appelants sont difficilement compréhensibles compte tenu de ce qu’il n’est pas à l’origine du décès du patient, la CCI n’ayant retenu contre lui qu’une perte minime de chance ;

- l’indication opératoire n’a pas été précipitée, l’opération ayant eu lieu un an après la première consultation, après réalisation d’un bilan multidisciplinaire et validation de l’indication lors d’une réunion de concertation qui s’est tenue le 16 septembre 2015, par des praticiens dont les avis ont été unanimes et concordants, notamment celui du D^r C, psychiatre, qui a attesté que l’état de santé psychologique était compatible avec le projet de chirurgie envisagée ;

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- la consommation importante d’alcool n’était pas chronique, le patient ne semblait pas être dépendant, situation constitutive d’une contre-indication et il avait été informé de la nécessité d’un sevrage deux mois au moins avant l’intervention ;

- les atteintes hépatiques constatées sont liées à l’obésité du patient et non à la consommation d’alcool, qu’il avait confirmé avoir cessé de consommer, ce que démontre le bilan hépatique ;

- il a assuré un suivi post-opératoire lors de consultations régulières, cinq dans l’année suivant l’intervention, où il a prescrit les bilans et traitements nécessaires ;

- le décès du patient n’est pas imputable à une dénutrition mais à un arrêt cardio-respiratoire suivi d’un syndrome de défaillance multi-viscérale avec défaillance myocardique réfractaire ;

- la décision attaquée a procédé à une lecture a posteriori des faits qui est sévère au regard de la réalité des faits.

Par un mémoire, enregistré le 19 février 2020, l’ELSM de Paris conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Il soutient, en outre, que :

- la prise en charge n’a pas comporté d’évaluation et de suivi par une diététicienne ;

- la normalité du taux de VGM n’élimine pas un mésusage de l’alcool.

Par un mémoire enregistré le 12 juin 2020, le D^r A conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Il soutient, en outre, que :

- en 2015, la clinique Geoffroy-Saint-Hilaire n’avait pas engagé de diététicienne ;

- un VGM normal confirme l’absence d’alcoolisme chronique lorsqu’il est associé à d’autres éléments ;

- il a pu considérer que M. B était sevré comme il l’affirmait, compte tenu d’un VGM normal, des recherches virales sur ses anomalies hépatiques et de l’avis du psychiatre, ce sevrage étant confirmé par les suites opératoires, la biopsie du foie et le retour à la normale des transaminases trois mois après l’intervention.

Par un mémoire, enregistré le 10 juillet 2020, l’ELSM de Paris conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Par un mémoire, enregistré le 29 juillet 2021, le conseil départemental de Paris de l’ordre des médecins conclut aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens.

Par des courriers du 18 novembre 2021, les parties ont été informées de ce que la décision à intervenir est susceptible d’être fondée sur un moyen relevé d’office par le juge tiré de l’irrecevabilité des conclusions d’appel de l’Echelon local du service médical de Paris tendant à l’aggravation de la sanction, ces conclusions ayant été enregistrées postérieurement à l’expiration du délai d’appel.

Par un mémoire, enregistré le 8 décembre 2021, l’Echelon local du service médical de Paris conclut aux mêmes fins par les mêmes moyens.

Il soutient, en outre, que ses conclusions d’appel sont recevables.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

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- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 9 février 2022 :

- le rapport du D^r Ducrohet ;

- les observations de M^e Piralian pour le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins ;

- les observations du D^r X pour l’Echelon local du service médical de Paris ;

- les observations de M^e Cohen pour le D^r A et celui-ci en ses explications.

Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant ce qui suit :

1. Le D^r A, chirurgien, a reçu en consultation le 24 septembre 2014 M. B, patient souffrant d’une obésité morbide. Après la réalisation d’un bilan multidisciplinaire demandé par le D^r A, le patient a été revu en février 2015, une chirurgie bariatrique a été proposée à M. B qui a signé un consentement éclairé le 26 février 2015. Après une réunion de concertation multidisciplinaire le 16 septembre 2015, le D^r A a opéré M. B pour un bypass gastrique sous coelioscopie le 24 septembre 2015. Au cours de l’année qui a suivi, le D^r A a revu cinq fois en consultation son patient, dont l’amaigrissement été important puisque son poids est passé de 171 kilos lors de l’intervention à 90 kilos un an plus tard. Toutefois, le 30 octobre 2016, M. B a dû être hospitalisé après un malaise et est décédé le 5 novembre suivant d’un arrêt cardio-respiratoire des suites d’une défaillance multi-viscérale avec défaillance myocardique réfractaire aux traitements, selon le compte rendu d’hospitalisation.

2. Saisie de trois plaintes émanant du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) d’Île- de-France, de l’Echelon local du service médical de Paris et du conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, la chambre disciplinaire de première instance, par la décision attaquée, a estimé que le D^r A avait, dans sa prise en charge de M. B, manqué aux obligations faites au médecin par les articles R. 4127-3, R. 4127-32, R. 4127-33, R. 4127-40 et R. 4127-45 du code de la santé publique et lui a infligé la sanction d’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois, assortie du sursis. Le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, le directeur général de l’agence régionale de santé d’Île-de-France, et l’Echelon local du service médical de Paris font appel de cette décision en tant qu’elle a prononcé, selon les requérants, une sanction non proportionnée au nombre et à la gravité des manquements retenus, et, pour l’ARS, en tant également qu’elle a écarté les griefs tirés de l’absence d’information et de consentement éclairé du patient.

Sur l’absence d’information et de consentement éclairé

3. Aux termes de l’article R. 4127-35 du code de la santé publique : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose (…) ». Aux termes de l’article R. 4127-36 du même code : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas ». Il résulte de l’instruction que le D^r A, lorsqu’il a reçu en consultation en septembre 2014 et février 2015 M. B, lui a donné toute information sur la chirurgie bariatrique, notamment des complications qui pouvaient survenir et des conséquences en découlant, notamment sur la nécessité d’un sevrage alcoolique, d’un changement radical des habitudes alimentaires et d’un suivi régulier. Ces informations avaient au surplus été détaillées par les praticiens auxquels M. B avait été adressé par le D^r A pour la réalisation du bilan, notamment le psychiatre et l’endocrinologue- nutritionniste, laquelle, dans son compte-rendu au D^r A du 1er décembre 2014 indique : « Nous

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] avons discuté des avantages et des inconvénients de cette technique chirurgicale, du risque de complications éventuelles, de la nécessité du suivi clinique et biologique et de la supplémentation vitaminique à vie sous peine de complications graves, notamment neurologiques

». M. B a signé le formulaire de consentement éclairé le 26 février 2015, qui mentionnait la possibilité que soient pratiqués pendant l’intervention d’autres actes qui s’avèreraient nécessaires. Dans ces conditions, l’ARS n’est pas fondée à soutenir que M. B n’aurait pas été prévenu de la possibilité de réalisation de la biopsie hépatique et c’est à bon droit que les premiers juges ont écarté les griefs tirés du défaut d’information du patient et de l’absence de recueil d’un consentement éclairé.

Sur le quantum de la sanction 4. D’une part, il ressort de la décision attaquée que les manquements déontologiques retenus contre le D^r A ont pour origine commune l’insuffisante prise en compte de la dépendance à l’alcool du patient ainsi que de ses antécédents hépatiques, qui selon la chambre disciplinaire de première instance, auraient dû inciter le praticien à organiser plus rigoureusement, tant avant qu’après l’intervention, sa prise en charge et sa surveillance notamment par les spécialistes consultés dans le cadre de cette intervention dont l’indication comme le succès requièrent une approche pluridisciplinaire.

5. D’autre part, il résulte de la décision de la commission de conciliation et d’indemnisation d’Île-de- France du 6 décembre 2018, rectifié le 22 mai 2019, que cette commission a évalué la perte de chance pour M. B d’éviter le décès par syndrome hépatorénal à 10% et en a attribué la responsabilité à 80% pour le D^r A, soit 8%, et à 20% pour l’anesthésiste, soit 2%.

6. Dans ces conditions, les premiers juges ont entendu sanctionner non pas un comportement gravement fautif, mais attirer la vigilance du D^r A sur le rôle de coordination du chirurgien, ce qu’il a compris puisqu’il indique tenir désormais des réunions pluridisciplinaires bimensuelles, associant notamment un psychologue et un nutritionniste recrutés par la clinique où il exerce et avoir procédé à l’informatisation des dossiers de façon à les rendre accessibles aux différents intervenants.

7. Il en résulte que la chambre disciplinaire de première instance n’a pas fait une inexacte appréciation de la sanction en infligeant au D^r A une interdiction d’exercice d’une durée dissuasive assortie pour la totalité du sursis.

8. Par suite, et sans qu’il soit besoin de statuer sur la recevabilité des conclusions d’appel de l’ELSM de Paris, les requêtes du conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, du directeur général de l’agence régionale de santé d’Île-de-France et de l’Echelon local du service médical de Paris doivent être rejetées.

Sur la mise en œuvre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991

9. Il n’ y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, sur le fondement de ces dispositions, de mettre à la charge du conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, du directeur général de l’agence régionale de santé d’Île-de-France et de l’Echelon local du service médical de Paris le versement au D^r A de la somme qu’il demande au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens.

PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : Les requêtes du conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, du directeur général de l’agence régionale de santé d’Île-de-France et de l’Echelon local du service médical de Paris sont rejetées.

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Article 2 : Les conclusions du D^r A tendant à l’application des dispositions du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 sont rejetées.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France, à l’échelon local du service médical de Paris, au conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Paris, au conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

Ainsi fait et délibéré par : M^me Vestur, conseiller d’Etat, président ; Mmes les D^rs Bohl, Parrenin, MM. les D^rs Bouvard, Ducrohet, Kézachian, Wilmet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Hélène Vestur Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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