Vu la procédure suivante :

Par une requête et un mémoire complémentaire, enregistrés les 27 janvier et 25 mars 2025, M^me A H, agissant en son nom et en qualité de tutrice légale de son frère, M. G H, représentés par M^e Raffin, demandent au juge des référés, saisi sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative :

1°) de suspendre l’exécution de la décision collégiale qui aurait été prise le 17 janvier 2025 par l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), se prononçant sur une limitation des thérapeutiques actives concernant la prise en charge de M. H ;

2°) d’enjoindre à l’équipe médicale de l’AP-HP de rétablir et de maintenir l’ensemble des soins appropriés concernant M. H, emportant poursuite des thérapeutiques actives ;

3°) d’ordonner une mesure d’expertise médicale, confiée à un collège d’experts, avec pour mission de décrire l’état clinique actuel de M. H et son évolution depuis son hospitalisation initiale à l’AP-HP et de se prononcer sur le caractère irréversible ou non des lésions présentées, sur le pronostic clinique et sur l’intérêt ou non de continuer ou de mettre en œuvre des thérapeutiques actives et l’indication d’un transfert dans un autre centre hospitalier et dans l’affirmative indiquer lesquels ;

4°) de mettre à la charge de l’AP-HP la somme de 3 000 euros à verser à M^me H en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

5°) de condamner l’AP-HP aux entiers dépens et aux frais d’expertise judiciaire.

Les requérants soutiennent que :

— l’exécution de la décision de limitation des thérapeutiques actives de l’équipe médicale de l’AP-HP est susceptible de porter une atteinte grave et manifestement illégale au droit à la vie de M. H ;

— la condition d’urgence est satisfaite compte tenu des conséquences irréversibles d’une telle décision ;

— l’évaluation de l’état de santé de M. H est manifestement prématurée alors que le diagnostic d’atteinte médullaire n’a été posé que le 22 novembre 2024, dans un contexte de tétraplégie incomplète et qu’une intervention chirurgicale a été réalisée le 25 novembre 2024, la décision contestée n’étant intervenue qu’à peine deux mois après le diagnostic ;

— il n’est pas démontré que les traitements prodigués seraient inutiles ou disproportionnés : M. H peut s’alimenter par voie intraveineuse ; son état de santé est susceptible de s’améliorer ; le centre hospitalier universitaire de Nantes propose la mise en place d’un simulateur diaphragmatique permettant aux patients tétraplégiques de retrouver une autonomie sur le plan respiratoire ; il est nécessaire de pouvoir dispenser à M. H des séances de kinésithérapie respiratoire et fonctionnelle supplémentaires ; M. H est parfaitement lucide, conscient et apte à répondre aux questions de son entourage et à exprimer sa volonté ;

— l’état de santé des patients atteints d’une pathologie médullaire est susceptible de s’améliorer au fil des mois, avec une possibilité de récupération motrice et sensitive selon les cas, à condition néanmoins de pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée et spécialisée ;

— le patient est âgé de 45 ans ; dans une vidéo tournée le 26 janvier 2025 le patient exprime très clairement sa volonté de guérir et de poursuivre les soins au sein d’un autre établissement, souhait réitéré plusieurs fois par jour ; l’état de santé du patient et son confort respiratoire se sont nettement améliorés récemment ; l’éventualité d’un transfert du patient dans une unité de soins de rééducation post-réanimation voire un retour à domicile ont récemment été évoqués par l’équipe médicale de l’AP-HP, comme attesté par un courriel.

Par un mémoire en défense, enregistré le 29 janvier 2025, l’AP-HP, conclut au rejet de la requête.

Par une ordonnance avant-dire-droit du 29 janvier 2025, le juge des référés a prescrit une expertise dont la réalisation a été confiée au docteur B C, neurologue, et au docteur F J, anesthésiste-réanimateur ;

Les experts ont déposé le 20 mars 2025 leur rapport, qui a été communiqué aux parties.

Des pièces ont été communiquées par l’AP-HP le 25 mars 2025.

Une pièce a été communiquée par M^e Berthou le 27 mars 2025.

Vu :

— les autres pièces du dossier ;

— l’ordonnance n° 2502279/11 du 24 mars 2025 par laquelle la vice-présidente du tribunal administratif a taxé les frais et honoraires de l’expertise à la somme de 4 400 euros toutes taxes comprises.

Vu :

— la Constitution, et notamment son préambule ;

— la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

— le code de la santé publique ;

— la décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 du Conseil constitutionnel ;

— le code de justice administrative.

Le président du tribunal a désigné M^me Weidenfeld, présidente de section,

M. D et M^me E, vice-présidents de section, pour siéger en formation de jugement statuant en référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Au cours de l’audience publique du 26 mars 2025 tenue en présence de M^me Dupouy, greffière d’audience, ont été entendus :

— le rapport de M. D ;

— les observations de M^e Berthou, représentant les requérants, qui reprend ses écritures et précise que M. H a des manifestations comportementales et est apte à exprimer sa volonté et qu’il existe des alternatives thérapeutiques ;

— les observations de M. I, représentant l’AP-HP, et des docteurs Braik et Assefi, lesquels ont conclu au rejet de la requête en précisant que l’avis de M. H ne pouvait être recherché dans la mesure où ce dernier n’avait pas la notion de la mort et n’était pas en mesure d’élaborer ce qui était juste pour lui, que M. H souffrait et le changement des canules de trachéotomie n’avait en tout état de cause aucune incidence sur son pronostic.

Considérant ce qui suit :

1. M. G H, âgé de quarante-cinq ans, porteur d’un syndrome de Down sur Trisomie 21, placé sous le régime de la tutelle par jugement du 9 septembre 1999, renouvelé pour la dernière fois le 17 juin 2022, a été conduit aux urgences médicales de l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière, établissement relevant de l’AP-HP, le 22 novembre 2024, après l’apparition d’une hémiplégie gauche. Le 24 novembre 2024, M. H était de nouveau pris en charge aux urgences de cet établissement à la suite de l’apparition brutale d’un déficit hémi corporel et d’une somnolence. Un examen neurologique constatait une tétraparésie d’allure spastique. Le 25 novembre 2024, il bénéficiait d’une prise en charge chirurgicale pour ostéosynthèse C0- C5 en raison d’une luxation C1-C2 dans un contexte de pseudarthrose compliquée d’une tétraplégie incomplète. Les suites opératoires étaient marquées par une hospitalisation prolongée en réanimation chirurgicale, où il a été admis à compter du 26 novembre 2024, après apparition de difficultés respiratoires, infectieuses et neurologiques. Après la tenue le 17 janvier 2025 d’une réunion collégiale et pluridisciplinaire, l’équipe médicale de l’AP-HP a décidé la limitation de certaines thérapeutiques actives, à savoir de ne pas traiter un nouvel épisode infectieux, de ne mettre en œuvre ni nouvelle antibiothérapie ni nouvelle chirurgie, d’augmenter de manière limitée les catécholamines, de dispenser une quantité limitée de fraction inspirée en oxygène (Fi02) et de ne pas procéder à une réanimation en cas d’arrêt cardiaque.

2. Aux termes de l’article L. 521-2 du code de justice administrative : « Saisi d’une demande en ce sens justifiée par l’urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d’une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d’un service public aurait porté, dans l’exercice d’un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. () ».

3. Il appartient au juge des référés d’exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu’il est saisi, comme en l’espèce, sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, d’une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l’exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d’une obstination déraisonnable.

Sur la condition d’urgence :

4. Eu égard au consensus retenu à l’issue de la réunion du 17 janvier 2025 concluant pour le futur immédiat à l’absence de traitement d’un nouvel épisode infectieux, de nouvelle antibiothérapie, de nouvelle chirurgie, à l’augmentation limitée des catécholamines, de la fraction d’oxygène Fi02 et à l’absence de réanimation en cas d’arrêt cardiaque, cette situation étant restée inchangée à la date de la présente ordonnance, la condition d’urgence prévue par l’article L. 521-2 du code de justice administrative est remplie, ce que ne conteste d’ailleurs pas l’AP-HP.

Sur l’atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale :

En ce qui concerne le cadre juridique applicable au litige :

5. En premier lieu, d’une part, il résulte des dispositions des articles L. 1110-1, L. 1110-2, L. 1110-5, L. 1110-5-1, L. 1110-5-2 et L. 1111-4 du code de la santé publique, ainsi que de l’interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu’il appartient au médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté d’arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu’à l’issue d’une procédure collégiale, destinée à l’éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d’un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l’article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser les soins palliatifs nécessaires.

6. D’autre part, il résulte de l’alinéa 8 de l’article L. 1111-4 du même code, qui doit être regardé comme s’appliquant non seulement aux actes médicaux et traitements pratiqués mais aussi à leur suspension ou à leur limitation, que le consentement de la personne majeure faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne doit être obtenu si elle est apte à exprimer sa volonté, au besoin avec l’assistance de la personne chargée de sa protection.

7. En deuxième lieu, pour apprécier si les conditions d’un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s’agissant d’un patient victime de lésions cérébrales et médullaires graves, quelle qu’en soit l’origine, dont le maintien en vie dépend de ce mode d’alimentation et d’hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d’éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Outre les éléments médicaux, qui doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l’état actuel du patient, sur l’évolution de son état depuis la survenance de l’accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique, le médecin doit accorder une importance toute particulière à la volonté que le patient peut avoir, le cas échéant, antérieurement exprimée, quels qu’en soient la forme et le sens. A cet égard, dans l’hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d’être maintenu en vie dans les conditions présentes. Le médecin doit également prendre en compte les avis de la personne de confiance, dans le cas où elle a été désignée par le patient, des membres de sa famille ou, à défaut, de l’un de ses proches, en s’efforçant de dégager une position consensuelle. Il doit, dans l’examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard.

8. Enfin, si l’alimentation et l’hydratation artificielles ainsi que la ventilation mécaniques sont au nombre des traitements susceptibles d’être arrêtés ou limités lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu’une personne soit dans un état irréversible d’inconscience ou, à plus forte raison, de perte d’autonomie la rendant tributaire d’un tel mode d’alimentation, d’hydratation et de ventilation ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l’obstination déraisonnable.

En ce qui concerne les conditions d’une limitation des thérapeutiques actives :

9. A l’appui de sa demande de suspension de l’exécution de la décision contestée du 17 janvier 2025, M^me H soutient notamment, par ses écritures et les observations présentées à l’audience, que le délai écoulé depuis l’accident dont a souffert son frère ne permet pas d’établir de manière certaine l’impossibilité d’une évolution favorable de son état de santé alors que l’intéressé est conscient et apte à exprimer sa volonté.

10. Il appartient au juge des référés, saisi de cette contestation, de s’assurer, au vu de l’ensemble des circonstances de l’affaire, qu’ont été respectées les conditions prévues par la loi pour que puisse être prise une décision mettant fin à un traitement dont la poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Il est nécessaire, pour que le juge des référés puisse procéder à cette appréciation, qu’il dispose des informations les plus complètes, notamment sur l’état de santé de la personne concernée.

11.D’une part, il résulte des dispositions mentionnées au point 6 que le consentement de M. H, majeur sous tutelle, devait être recherché afin de déterminer s’il était apte à exprimer sa volonté, au besoin avec l’assistance de la personne chargée de sa protection. En l’état de l’instruction, il ne résulte ni que l’équipe médicale aurait recherché le consentement de l’intéressé, ni que ce dernier, qui communique avec ses proches et avec l’équipe soignante par des réactions reproductibles, ne serait pas apte à exprimer sa volonté. A cet égard, la circonstance que M. H n’aurait pas, du fait de son handicap, conscience de la mort, laquelle est au demeurant difficile à objectiver y compris pour un adulte ne faisant l’objet d’aucune mesure de protection, n’est pas de nature à démontrer qu’il ne serait pas apte à exprimer sa volonté sur la poursuite d’un traitement dont la limitation est susceptible d’entraîner son décès.

12.D’autre part, s’il est constant que la tétraplégie dont est atteint M. H et sa dépendance à une assistance respiratoire sont irréversibles, et comportent d’importants risques de complications, il résulte de l’instruction que des opérations chirurgicales pratiquées au mois de février 2025 ont amélioré les conditions de ventilation du patient ainsi que son confort. Par ailleurs, si l’AP-HP soutient que le requérant souffre, elle n’en justifie pas par la production des transmissions soignantes afférentes aux jours ayant précédé l’audience qui ne mentionnent que rarement les plaintes du patient et indiquent au contraire régulièrement que ce dernier ne fait pas état de douleurs. Enfin, il ne résulte pas de l’instruction que l’état de santé de M. H ne soit pas susceptible de s’améliorer dans des conditions telles qu’un transfert en unité de soins de rééducation post-réanimation (SRPR), voire un retour à domicile, soient inenvisageables.

13.Il résulte de tout ce qui précède qu’en l’état de l’instruction, les conditions posées par la loi pour que puisse être prise la décision litigieuse du 17 janvier 2025 qui a porté, au sens de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, une atteinte grave et manifestement illégale au droit au respect de la vie de M. H, ne sont pas remplies.

14.Il y a lieu, par voie de conséquence, de suspendre l’exécution de cette décision. Cette suspension implique que l’équipe médicale de l’AP-HP maintienne sans limitation les thérapeutiques actives prodiguées à M. H, sauf à ce qu’une nouvelle décision respectant les conditions légales mentionnées notamment aux points 5 à 8 de la présente ordonnance soit adoptée.

Sur les dépens :

15. Aux termes de l’article R. 761-1 du code de justice administrative : « Les dépens comprennent les frais d’expertise (). / Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute personne perdante sauf si les circonstances particulières de l’affaire justifient qu’ils soient mis à la charge d’une autre partie ou partagés entre les parties. / L’Etat peut être condamné aux dépens. »

16. Par une ordonnance du 24 mars 2025, les frais et honoraires de l’expertise ont été liquidés et taxés à la somme de 4 400 euros toutes taxes comprises. Ces frais doivent être mis à la charge définitive de l’AP-HP.

Sur les frais liés à l’instance :

17. Il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de l’AP-HP une somme de 2 500 euros au titre des frais exposés par M^me H et non compris dans les dépens.

O R D O N N E :

Article 1er : L’exécution de la décision du 17 janvier 2025 portant limitation des thérapeutiques actives dont M. G H bénéficie est suspendue.

Article 2 : Les frais d’expertise d’un montant total de 4 400 euros sont mis à la charge de l’AP-HP.

Article 3 : Une somme de 2 500 euros à verser à M^me H est mise à la charge de l’AP-HP au titre de l’article L.761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : La présente ordonnance sera notifiée à M^me A H et à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris.

Copie de la présente ordonnance sera adressée aux experts désignés.

Fait à Paris, le 28 mars 2025.

La présidente de la formation de jugement,

K. Weidenfeld

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.