Cour d’Appel de Rouen En application des art. 801-1, D. […]. CPP, j’atteste en ma qualité de greffier dy Tribunal judiciaire d’Evreux du Tribunal Judiciaire d’Evreux que les pièces jointes sont fidèles à leur version sous format numérique à ce jour. Jugement prononcé le : ²⁷/⁰⁵/²⁰²⁵ date et signature: Chambre Correctionnelle
912/25 N° minute
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No parquet 24099000043
JUGEMENT CORRECTIONNEL
A l’audience publique du Tribunal Correctionnel d’Evreux le VINGT-SEPT MAI BJUX MILLE VINGT-CINQ,
Composé de :
^Président : Monsieur CH CG, vice-président,
Assesseurs:
Madame HAGTORN anne-caroline, juge,
Madame BJL VALLE Anaïs, juge,
Assisté(s) de Madame CI Angeline, greffière,
en présence de Monsieur BONTON Anael, substitut,
a été appelée l’affaire
ENTRE:
Monsieur le PROCUREUR BJ LA REPUBLIQUE, près ce tribunal, demandeur et poursuivant
ET
Jugé
Raison sociale de la société : le HOPITAL PRIVE BP
N° SIREN/SIRET:
N° RCS:
Adresse: 58, boulevard Pasteur 27000 EVREUX
Antécédents judiciaires : jamais condamné(e)
représentée par REBOUILLAT X
comparant assistés de Maître BUBJT Renan avocat au barreau de PARIS,
Prévenu du chef de :
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HOMICIBJ INVOLONTAIRE PAR PERSONNE MORALE PAR VIOLATION
MANIFESTEMENT BJLIBEREE D’UNE OBLIGATION BJ SECURITE OU BJ
PRUBJNCE
Prévenu
Raison sociale de la société : le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE
N° SIREN/SIRET:
N° RCS:
Adresse: […]
Représenté par Y Z
Antécédents judiciaires jamais condamné(e)
comparant assistés de Maître TAMBERUNI BONNEFOY CATHERINE avocat au barreau de PARIS,
Prévenu du chef de :
HOMICIBJ INVOLONTAIRE PAR PERSONNE MORALE
Prévenu
Nom AA AB, AC né le […] à NANTES (Loire-Atlantique)
Nationalité française:
Situation familiale :
Situation professionnelle :
Antécédents judiciaires jamais condamné(e)
Demeurant […]
Situation pénale: libre
comparant assisté de Maître VIARD AD avocat au barreau de ROUEN,
Prévenu du chef de :
HOMICIBJ INVOLONTAIRE
Prévenu
Nom: AE AF, AG, AH né le […] à EVREUX (Eure) de AE AI et de AJ AHe
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Nationalité française
Situation familiale :
Situation professionnelle :
Antécédents judiciaires : jamais condamné(e)
Demeurant […]
Situation pénale: libre
comparant assisté de Maître NOBLET Alexandre avocat au barreau de ROUEN,
Prévenu du chef de :
HOMICIBJ INVOLONTAIRE PAR CONDUCTEUR BJ VEHICULE TERRESTRE
A MOTEUR
BJBATS
A l’appel de la cause, le président, après avoir informé la personne, de son droit d’être assistée par un interprète, a constaté la présence et l’identité de L’HOPITAL PRIVE
BP représentée par REBOUILLAT X, le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE représenté par Y Z, AA AB et AE AF et a donné connaissance de l’acte qui a saisi le tribunal.
Le président informe le prévenu de son droit, au cours des débats, de faire des déclarations, de répondre aux questions qui lui sont posées ou de se taire.
Le président a instruit l’affaire, interrogé les prévenus présents sur les faits et reçu leurs déclarations.
Le ministère public a été entendu en ses réquisitions.
Maître BUBJT Renan, conseil de le HOPITAL PRIVE BP a été entendu en sa plaidoirie.
Maître TAMBERUNI BONNEFOY CATHERINE, conseil de le CENTRE
HOSPITALIER EURE-SEINE a été entendu en sa plaidoirie.
Maître VIARD AD, conseil de AA AB a été entendu en sa plaidoirie.
Maître NOBLET Alexandre, conseil de AE AF a été entendu en sa plaidoirie.
Les prévenus ont eu la parole en dernier.
Le greffier a tenu note du déroulement des débats.
Le tribunal, après en avoir délibéré, a statué en ces termes :
Les prévenus ont été cités par le procureur de la République.
HOPITAL PRIVE BP a été cité selon acte d’huissier de justice, délivré à personne morale le 13 novembre 2024 pour comparaître à l’audience du 27 mai 2025 à
13h30;
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HOPITAL PRIVE BP a comparu à l’audience assisté de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.
Il est prévenu
D’avoir à Evreux, entre le 3 janvier 2023 et le 7 janvier 2023, en commettant une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, en l’espèce en ne faisant pas réaliser un bilan d’imagerie cérébral sur AL AM, alors même que les éléments en sa possession s’agissant du contexte d’arrivée de la patiente notamment, mais également des douleurs alléguées, devaient conduire à la réalisation d’un scanner corps, en particulier cérébral, conformément aux recommandations en vigueur et aux connaissances médicales actuelles, involontairement causé la mort de AL AM, qui a perdu toute chance de survie suite à son retour au domicile alors même qu’une surveillance, un bilan d’imagerie et une intervention chirurgicale auraient permis la réalisation d’un acte curatif par un neuro-chirurgien ; ces négligences fautives étant imputables au médecin qui a pris en charge AL AM aux urgences dans le cadre de la délégation des pouvoirs dévolue à chaque praticien., faits prévus par ART.[…].1, ART.121-2, ART.[…].PENAL. et réprimés par ART.221-7, ART.[…].2, ART. 131-38, ART. 131-39 2°, 3°, 4°, 8°, 9° C.PENAL.
Le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE a été cité selon acte d’huissier de justice, délivré à personne morale le 13 novembre 2024 pour comparaître à l’audience du 27 mai 2025 à 13h30;
Le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE a comparu à l’audience assisté de son conseil; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.
Il est prévenu
D’avoir à Evreux, entre le 3 janvier 2023 et le 7 janvier 2023, par négligence, en s’abstenant d’accomplir les diligences normales attendues, en l’espèce en faisant preuve de négligences fautives dans la prise en charge de la patiente dont l’état de santé n’a pas été évalué de manière idoine et qui n’a bénéficié d’aucun soin pendant un temps bien supérieur à ce qu’elle pouvait attendre compte-tenu de l’évaluation faite à son arrivée aux urgences, involontairement causé la mort de AL
AM qui n’a plus été en capacité de bénéficier d’une quelconque opération chirurgicale., faits prévus par ART.[…].1, ART.121-2, ART.[…].1
C.PENAL. et réprimés par ART.[…].1, AL.2, ART.[…]. 1, ART. 131-38, ART. 131-39 2°, 3°, 8°, 9° C.PENAL.
AA AB a été cité selon acte d’huissier de justice, délivré à étude d’huissier de justice le 5 septembre 2024 pour comparaître à l’audience du 27 mai 2025 à 13h30 ;
AA AB a comparu à l’audience assisté de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.
Il est prévenu
D’avoir à Evreux, entre le 3 janvier 2023 et le 7 janvier 2023, en commettant une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, en l’espèce en ne faisant pas réaliser un bilan d’imagerie cérébral sur AL AM, alors même que les éléments en sa possession s’agissant du contexte d’arrivée de la patiente notamment, mais également des douleurs alléguées, devaient conduire à la réalisation d’un scanner corps, en particulier
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cérébral, conformément aux recommandations en vigueur et aux connaissances médicales actuelles, involontairement causé la mort de AL AM, qui a perdu toute chance de survie suite à son retour au domicile alors même qu’une surveillance, un bilan d’imagerie et une intervention chirurgicale auraient permis la réalisation d’un acte curatif par un neuro-chirurgien., faits prévus par ART.[…].1 C.PENAL. et réprimés par ART.[…].1, ART.221-8, ART.221-10
C.PENAL.
AE AF a été cité selon acte d’huissier de justice, délivré à personne le 9 septembre 2024.
AE AF a comparu à l’audience assisté de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.
Il est prévenu D’avoir à Evreux, entre le 3 janvier 2023 et le 7 janvier 2023, étant conducteur d’un véhicule terrestre à moteur, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, en l’espèce en percutant AL AM alors même qu’elle traversait sur un passage piéton, involontairement causé sa mort., faits prévus par. ^ART.²²¹-⁶- 1 AL.1, ART.[…].1 C.PENAL. ART.L.232-1 C.[…]. et réprimés par ART.221-6-1 AL. 1, ART.221-8, ART.[…].PENAL. ART.L.[…].[…].
Attendu qu’il ressort des éléments du dossier et des débats qu’il convient de relaxer des fins de la poursuite l’HOPITAL PRIVE BP;
Attendu qu’il résulte des éléments du dossier que les faits reprochés à le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE sont établis ; qu’il convient de l’en déclarer coupable et d’entrer en voie de condamnation ;
Attendu qu’il résulte des éléments du dossier que les faits reprochés à AA AB sont établis qu’il convient de l’en déclarer coupable et d’entrer en voie de condamnation ;
Attendu que AA AB n’a pas été condamné au cours des cinq années précédant les faits pour crime ou délit de droit commun aux peines prévues par les articles 132- 30, 132-31 et 132-33 du code pénal; qu’il peut, en conséquence, bénéficier du sursis simple dans les conditions prévues par les articles 132-29 à 132-34 de ce même code;
Attendu qu’il résulte des éléments du dossier que les faits reprochés à AE AF sont établis qu’il convient de l’en déclarer coupable et d’entrer en voie de condamnation ;
Attendu que AE AF n’a pas été condamné au cours des cinq années précédant les faits pour crime ou délit de droit commun aux peines prévues par les articles 132- 30, 132-31 et 132-33 du code pénal; qu’il peut, en conséquence, bénéficier du sursis simple dans les conditions prévues par les articles 132-29 à 132-34 de ce même code;
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MOTIVATION :
Le 7 janvier 2023, les forces de l’ordre étaient avisées par AN AO que sa mère, AL AO, âgée de 84 ans, était décédée ce jour vers 1h00 du matin au Centre hospitalier d’Évreux. Elle indiquait que sa mère avait été percutée quelques jours plus tôt par un camion de pompiers à Évreux.
AN AO souhaitait déposer plainte pour homicide involontaire.
Le certificat de décès était récupéré et indiquait que AL AO était décédée de mort naturelle.
Une enquête pour homicide involontaire était ouverte. La police judiciaire de ROUEN était saisie.
Avant l’accident, AL AO était autonome, aidante de son mari atteint de la maladie d’ Alzheimer. Ce dernier allait à 1 EPADH Saint Michel le lundi et le vendredi de 9h30 à 16h30. Les autres jours et nuits il restait à la maison avec son épouse.
LES FAITS:
Le 3 janvier 2023, vers 8h34, AL AO était percutée par un camion de pompiers alors qu’elle traversait avec son déambulateur la rue […] sur un passage piéton à l’angle de la […]. Elle chutait sur la tête.
Le gyrophare du camion de pompiers n’était pas en action (vidéosurveillance).
Le véhicule de pompiers était conduit par le pompier AP AE. Un passant appelait le 18 et l’opérateur demandait à parler à son collègue AP AE. Ce dernier lui indiquait « J’étais avec le VSD (Véhicule de Sauvetage-Déblaiement) en train de repartir sur le contrôle technique… et j’ ai la boîte de vitesse qui a sauté… Du coup j’étais en roue libre… je sais même pas si j’ai tapé la dame, j’en sais rien écoute… Elle est débout, elle se plaint de douleurs '>.
L’opérateur lui envoyait une équipe de pompiers.
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AL AO était transportée à la Clinique Pasteur où elle était prise en charge par le Docteur AB AA. Il réalisait une radio du genou mettant en évidence une fracture du plateau tibial et une radio du rachis. Il renvoyait la victime chez elle avec une prescription d’ INNOHEP (anticoagulant qui prévient la formation des caillots sanguins) et de ZALDIAR, antalgique pour soulager la douleur.
Entrée à 9h13 à la Clinique, AL AO en ressortait le jour même à 12h56.
A son domicile, son état de santé se dégradait. Elle était prise de vomissements, tenait des propos confus et faisait état de céphalées importantes.
Les filles de AL AO appelaient alors le 15 qui à 18h36 appelait le CTA (Centre de Traitement de l’alerte). Le CTA décrivait aux pompiers devant intervenir AL AO comme blessée grave s’étant faite renversée le matin par les pompiers, ayant un bon trauma crânien, vomissant avec des céphalées et une vision perturbée au niveau de l’œil droit.
Les pompiers venaient récupérer AL AO à son domicile et indiquaient qu’elle devait être en train de faire un hémorragie cérébrale et qu’il était nécessaire de réaliser un scanner.
AL AO était transportée à l’hôpital d’Évreux par les pompiers aux alentours de 19h/19h30.
Lorsque une des filles de la victime arrivait à l’hôpital vers 0h35, celle ci n’était toujours pas prise en charge et n’avait pas été catégorisée dans les urgences.
Elle était prise en charge alors qu’elle se trouvait dans le coma. Elle décédait quelques jours plus tard.
Son corps était pris en charge aux fins d’autopsie. (Autopsie réalisée le 13 janvier
2023 par les docteurs Cyril CA et AP HUCHELOUP).
Le balayage scanographique réalisé le 17 janvier 2023 sur la dépouille mortelle de
AL AO permettait de mettre en exergue les éléments suivants : « 
Hémorragie intracrânienne très sévère, du coté gauche essentiellement responsable d’un engagement sous-falcoriel et temporal gauche. Pas d’élément traumatique à distance mis en évidence >>.
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Le rapport d’autopsie concluait : « Le balayage scanographique, l’ examen externe et l’autopsie pratiqués sur un sujet qui nous a été présenté comme étant Madame
AL AO ont permis de mettre en évidence à l’examen externe, un hématome du scalp associé à une ecchymose déclive au niveau cervical gauche. A l’ autopsie on retrouve la présence d’un hématome de la face interne du scalp ainsi que
d’un volumineux hématome sous-dural hémisphérique gauche. Cet hématome provoque une attrition et une compression de l’hémisphère gauche. En conclusion, il
s’agit donc d’un hématome sous-dural d’origine post traumatique compatible avec les éléments qui nous sont rapportés par l’Officier de Police judiciaire >>.
Des prélèvements étaient effectués lors de cette autopsie et transmis à l’Institut de pathologie des Hauts de France pour expertise par le Docteur PETIT.
Son rapport concluait à un décès secondaire à un choc hémodynamique (insuffisance
d’apport en oxygène) avec hématome sous dural et hémorragie cérébrale sous jacente ante mortem.
L’EXPLOITATION BJS BANBJS AUDIO SAMU 27:
.La première fiche était crée le 3 janvier 2023 à 8h41 Il s’agissait d’une conversation entre le SAMU et les pompiers pour bilan, petit choc avec faible cinétique, victime Madame AL AO, douleur genou gauche sans rien de visible mais impossibilité de tendre la jambe et également douleur occipitale mais sans trace de choc avec suspicion coup du lapin (victime qui se serait hyper tendue)… Transport à la clinique Pasteur à la demande de la victime.
La seconde fiche était crée le 3 janvier à 18h31. Il s’agissait de l’appel au SAMU de la fille de AL AO qui se trouvait chez sa mère qui n’était vraiment pas bien. Depuis son retour au domicile le midi, son état empirait, elle avait vomi 2 fois, se plaignait de violents maux de tête et de perte partielle de vision à l’œil droit.
Appel des pompiers au SAMU pour intervention rue […], blessée grave à domicile, Madame AO… dame percutée ce matin, tête ayant percuté le sol. Douleur occiput gauche. Suite accident ce matin, fracture plateau tibial latéral gauche vue à Pasteur. Traitement antalgique pris à 14h00 (pinzatarine sodique/zalbier).
A 16h00, vomissement et maux de tête réguliers. Pompier demande transport CH ÉVREUX car ne sait pas si les symptômes viennent du traitement ou s’ il faut faire un scanner. Autorisation accordée par urgences d’ Évreux.
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LE CHOC ENTRE LE CAMION DU SDIS ET AQ AO LE 3
JANVIER 2023
Les témoins du choc
AR AS entendait le bruit d’un véhicule qui percutait quelque chose, ^il descendait de sa voiture et voyait une personne âgée allongée sur le sol et un déambulateur renversé avec un véhicule de pompiers devant. Il voyait un pompier qu’ il qualifiait de < paniqué » mais qui portait les premiers secours à la personne et il décidait d’appeler le 18.
Il indiquait avoir parlé à la « dame » qui disait qu’ elle voulait rentrer chez elle, que tout allait bien. Il déclarait « La mamie disait au pompier que ce n’était pas grave, elle
l’excusait de l’ accident '>.
AT AU, passant, déclarait avoir vu un camion de pompiers tourner à faible allure puis entendait le cri d’une femme. Il voyait un pompier sortir immédiatement du véhicule pour porter secours à la victime.
AV AW, passante, indiquait que le camion ne roulait pas vite mais qu’ il avait percuté le déambulateur de AL AO ce qui l’avait fait tomber.
Elle indiquait que la tête de AL AO touchait le sol.
Examiné par la police, ce déambulateur était intact de toutes dégradations ou éraflures.
AX AY, pompier, intervenait après l’ accident. Il se rappelait que AL AO se plaignait d’une douleur au genou et aussi de douleurs aux cervicales. Il confirmait que la victime ne voulait pas être transportée à l’hôpital car son mari était à son domicile et une infirmière devait passer à 10h00. Il était donc décidé de la transporter à la Clinique Pasteur plus proche de son domicile.
Il précisait que la victime présentait une tension assez élevée, qu’elle pensait que sa douleur au genou était musculaire et qu’elle n’était pas inquiète, que ses propos étaient cohérents.
AZ BA, pompier, intervenait après l’ accident.A son arrivée, le sergent chef AE venait le voir et lui expliquait avoir confondu marche avant/arrière en démarrant au feu et en voulant tourner à gauche.
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AZ BA expliquait que sur ce VSD il y avait une particularité, la première vitesse correspondait à la seconde sur une voiture alors que la marche arrière correspondait à la première.
Il déclarait « Le sergent chef AE m’a dit qu’il avait commencé par reculer avant
d’avancer. Il s’en est rendu compte rapidement. Quand il a redémarré, il a entendu crier. Il a vu qu’il y avait une dame par terre au pied du véhicule. Il n’a pas été en mesure de nous dire s’il avait percuté elle ou son déambulateur ».
Il participait à effectuer un bilan de AL AO. A l’issue du bilan, elle se plaignait d’une douleur à l’occiput gauche. Il n’y avait rien d’ apparent à l’œil nu .Cette douleur était consignée dans la fiche bilan dressée par les pompiers.
Il décrivait AL AO comme en pleine possession de ses moyens, parlant correctement et sans trouble de la vision.
BB BC, pompier sergent-chef, intervenait après l’accident.
Sur place, il faisait un bilan neurologique de la victime en posant des questions basiques telles que comment allez vous, quel jour est on, vous savez où nous nous trouvons, questions auxquelles AL AO répondait de façon positive.
Il indiquait que AL AO n’arrivait pas à tendre sa jambe et qu’elle se plaignait d’une douleur derrière la tête, au niveau de l’occiput. Sa tension était élevée
20/22.
Arrivé à la Clinique Pasteur, il était accueilli par l’ infirmière d’accueil et d’ orientation et lui disait le contexte (accident de la circulation ou chute) et les plaintes de la victime (douleur sous le genou gauche et à l’arrière de l’occiput).
BD BE, pompier, capitaine, chef de centre, se rendait sur place après l’ accident.
BD BE allait voir AL AO prise en charge par les pompiers et
s’ excusait de l’ accident. Il déclarait «< Elle était pleine de vie et rigolait ». Elle était inquiète pour son mari atteint de la maladie d’Alzheimer et qui était enfermé dans leur logement. Il prenait alors les clés, allait voir AG AO qui était en pyjama et un peu perdu et mettait sur la porte un message informant les infirmières que les clefs étaient au Centre des pompiers : « Bonjour, mesdames les infirmières, Madame
AO a chuté ce matin sur la voie publique et a été transportée au Centre
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hospitalier d’Évreux (Blessé léger), légère douleur au genou. Les clefs de la maison sont au standard de la caserne d’Évreux ».
Il précisait que AL AO était acheminée à la Clinique Pasteur classée en blessé léger.
Concernant le temps de repos de AP BF, il déclarait « je lui ai demandé si la veille du 3 janvier, le
2, alors qu’il était de repos de sécurité entre deux gardes, s’il s’était mis disponible en tant que volontaire au centre de secours de Caugé où il est sapeur pompier volontaire. Je dois préciser deux choses: administrativement, il est interdit de se rendre disponible volontaire sur un repos de sécurité et que le Centre d’ Évreux n’ a pas de visu sur son planning de volontaire à Caugé et inversement. Ce qui pose problème, c’est qu’ on a su qu’il a réalisé deux interventions sur ce repos de sécurité mais qu’il ne l’a pas dit '>.
Il déclarait que AP AE lui expliquait avoir tourné au feu vert à faible allure et avoir entendu crier au passage piéton mais n’évoquait pas de choc puis dans un second temps il précisait qu’il était entré en contact avec le déambulateur.
Une retranscription des appels pompiers et SAMU était faite.
L’exploitation des caméras de la ville ne permettait pas d’observer le choc.
quecelui-ci L’étude de la facturation détaillée de AP AE permettait d’exclure utilisait son téléphone lors du choc.
L’AUDITION BJ BENOIT AE:
Pompier professionnel, sergent chef depuis 2018 et affecté au Centre Incendie et secours d’Évreux.
Également pompier volontaire à CAUGE depuis 1999.
Il indiquait qu’il y avait des temps de repos obligatoires comme pompier professionnel mais pas comme pompier volontaire.
Concernant les pompiers professionnels, la normalité était une garde de jour (8h00- 20h00). Puis le lendemain une garde de 24h00 (8h00-8h00) Puis ensuite un temps de repos de 72h00.
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Concernant son emploi du temps du 3 janvier 2023, il débutait sa journée à 8h00 pour conduire un véhicule à l’atelier ROUGEMARE pour changer la courroie de transmission.
Il détaillait son emploi du temps la semaine précédant le 3 janvier 2023.
Il était en vacances du 23 décembre 2022 au 1er janvier 2023
Le 1 janvier 2023, il travaillait 24 heures du 1er janvier à 8h00 au 2 janvier à 8h00 en tant que pompier professionnel.
Il était d’astreinte le 2 janvier 2023 de 8h00 à 19h00 au Centre de CAUGE. Il faisait
2 interventions ce jour là, la dernière se terminant vers 15h00.
Et le 3 janvier 2023, il débutait sa journée à 8h00.
L’enquêteur lui demandait «< Avez vous respecté le temps de repos entre vos différents services?
Il répondait « Ça arrange tout le monde. Quand il n’y a pas de problème, ça va bien.
Le fait d’avoir un pompier volontaire d’ astreinte permet d’augmenter la volume de personnel disponible sur le département '>.
Il relatait l’accident « Je m’engage dans l’ intersection. A l’ intersection immédiatement à ma gauche (côté CIS) je remarque une dame blonde sur le trottoir côté impair. J’ai surveillé ce qu’ elle allait faire. Je ne savais pas si elle allait traverser la rue […] en direction de la pizzeria. Je vois qu’elle ne s’engage pas. Ensuite, je tourne la tête à 90 degrés (de la gauche vers la droite) pour retrouver mon axe de vue dans l’axe. Quand je remets la tête «< droite »>, je vois la dame sur le passage piéton.
Elle venait de la pizzeria et se dirigeait vers le centre de secours. En la voyant je freine, j’entends crier. Je n’entends pas de choc. Je ne sais pas s’il y 5 ^mètres ^entre le lieu où je démarre et la passage piéton. Je devais être à 5 kilomètres heure. Elle tombe sur son côté droit puis se remet en position foetale, recroquevillée sur son côté gauche ».
AP AE descendait du camion pour la prendre en charge. Elle parlait d’une douleur au genou gauche lui disant « c’est certainement musculaire ça va aller ». Il déclarait ne constater aucune plaie, aucune rougeur, aucune trace particulière au niveau du genou.
AL AO était prise en charge par ses collègues. Il déclarait < Pour nous il
n’y avait rien d’ alarmant qui aurait pu faire penser à un décès de la personne »>.
AP AE reconnaissait ne pas voir AL AO au milieu du passage piéton car il regardait une dame blonde sur le trottoir. Dés qu’il voyait AL AO, il freinait et entendait la victime crier.
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L’enquêteur lui demandait « Comment se fait il que vous n’ayez pas vu Madame
BG s’engager sur le passage piéton ? >>
AP AE répondait « Je suis resté obnubilé par cette dame blonde. Je ne vois que ça comme réponse >>.
Il ne savait pas s’il avait touché AL AO ou son déambulateur avec le véhicule de pompiers.
Il ne savait pas s’il avait touché le déambulateur de AL AO.
Il disait < Je ne peux pas vous dire oui ou non je ne sais pas ».
Dans son premier rapport, il indiquait qu’il y avait eu probablement un choc. Dans le deuxième rapport, il indiquait avoir touché à faible allure le déambulateur.
Il déclarait avoir modifié son rapport à la demande de sa hiérarchie qui ne voulait aucun doute sur le choc avec le déambulateur, que ce soit « oui » ou «< non '> mais pas de < peut-être que >>
LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE BJ AQ AO PAR LA
CLINIQUE BP
BH AO, fille de la victime indiquait avoir eu un message téléphonique de sa mère lui indiquant être tombée fortement sur la tête, avoir mal et avoir des douleurs au genou.
En fin de matinée, AL AO rappelait sa fille et l’appel était repris par le docteur AB AA qui lui indiquait que sa mère allait être ramenée à son domicile par une ambulance, précisant que son genou était cassé mais inopérable au vu de son âge. Il préconisait donc une immobilisation de 45 jours. Il indiquait également ne pas avoir de place pour hospitaliser AL AO, précisant que vu la dépendance de son mari, il fallait une hospitalisation à deux ce qui était impossible.
BH AO ajoutait avoir vu, après les faits, le Docteur AB AA à la clinique Pasteur qui lui déclarait en parlant de sa mère : « Tout a été fait, elle a été examinée de la tête aux pieds '>.
Par décision en date du 6 juin 2023, la Haute Autorité de Santé refusait de certifier la Clinique chirurgicale BP ÉVREUX à la suite d’un audit réalisé entre le 31 janvier 2023 et le 3 février 2023.
Un article du journal LA BJPECHE D’ EVREUX en date du 2 septembre 2023 indiquait que cette non certification était due à un certain nombre de
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dysfonctionnements dont la prises en charge des urgences vitales qui ne répondait pas
à la totalité des attendus du référentiel.
LES AUDITIONS DU DOCTEUR BI AA :
AB AA déclarait être médecin urgentiste depuis plus de 20 ans à la Clinique
BP. Il était également médecin du sport et de rééducation sportive à l’hôpital de LA MUSSE.
Le 3 janvier 2023, il était seul médecin aux urgences et AL AO arrivait à 9h13.
AB AA indiquait avoir connaissance du fait que AL AO avait été renversée par un camion de pompiers alors qu’ elle marchait à l’aide de son déambulateur. Il indiquait l’avoir prise en charge rapidement et estimait son score de glasgow à son arrivée à 15/15. Il indiquait que AL AO souffrait beaucoup de sa fracture à la jambe.
Le score de glasgow est un indicateur de l’état de conscience sur une échelle allant de 3(coma profond) à 15 (personne parfaitement consciente).
AL AO lui disait que le camion de pompiers lui avait percuté le genou. Il déclarait < Pour moi elle était tombée en arrière car il n’y avait pas de plaie à la face et j’ai surtout examiné | 'arrière de sa tête et notamment de son cou car elle s’ en plaignait '>.
Il indiquait n’avoir pas fait de scanner car cela ne rentrait pas dans le protocole. Pour qu’ un scanner cérébral soit effectué, le protocole disait «< il faut qu’il y ait une violence dans le traumatisme, des antécédents chirurgicaux potentiels et des signes neurologiques ».
Le docteur AB AA déclarait « Il faut savoir qu’ un saignement non symptomatique, sans déficit, peut venir mais longtemps après le choc. Vraiment je n’ avais aucun symptôme avec cette dame, je lui ai parlé, elle avait une douleur occipitale légère sans déficit. Elle a parlé avec sa fille au téléphone, elle n’était pas prostrée dans son lit, on a organisé son retour ensemble avec elle et sa fille ».
Il déclarait que le cliché du rachis cervical effectué ne permettait pas de voir un saignement mais que s’il y avait eu un saignement important il aurait eu des signes extérieurs comme un hématome ou une plaie.
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Lors de sa seconde audition, il confirmait que s’il n’avait pas fait de scanner, c’était parce que AL AO n’avait pas de troubles de la conscience, pas ^de troubles amnésiques, pas de céphalées, pas de troubles de coordination mais juste une
< vague douleur en haut du cou mais sans raideur car elle pouvait bouger et à la palpation elle n’avait aucun douleur, pas d’hématomes,pas de plaies qui pouvaient laisser supposer une chute violente sur le sol '>.
Il indiquait connaître les recommandations de la Société française de Médecine d’ urgence établies en 2022 et concernant la prise en charge d’un patient présentant un traumatisme léger:piéton renversé par un véhicule sans casque qui chute au sol, à l’âge de 84 ans ce qui évoquait un traumatisme à cinétique élevée.
Il estimait qu’il y avait une faible cinétique sur un passage piéton avec un déambulateur:< On parle de quelqu’ un qui marche avec un déambulateur qui est tombée de sa hauteur suite à sa fracture de la jambe et qui n’est pas projetée au sol par le véhicule. Ce sont les informations qui me sont indiquées. Le SAMU ne m’ayant pas prévenu directement, je suis parti de ce principe. J’ ose espérer que ce même SAMU si il y avait eu projection, il m’ aurait prévenu ou pour le moins aurait fait transporter cette victime ailleurs '>.
Il ne pouvait pas présumer d’ une cinétique élevée chez une dame âgée de 84 ans qui présentait une fracture du plateau tibial sur un os ostéoporotique.
Il maintenait que AL AO à son arrivée à la clinique Pasteur n’avait aucun symptôme pouvant ordonner un scanner cérébral.
En revanche, il pensait qu’il fallait faire ce scanner à l’arrivée de AL
AO à l’hôpital.
Pour éviter ce genre de drame, il estimait qu’ il fallait plus de médecins, plus de moyens.
Julie SEGURET, responsable des urgences jour à la Clinique Pasteur expliquait le fonctionnement de la Clinique Pasteur quant à la prise en charge des patients.
Elle indiquait qu’ AB AA prenait en charge rapidement la victime et faisait réaliser des radios du genou gauche et des cervicales. Le contexte clinique figurait sur le bon de radio, en l’espèce un accident sur la voie publique, une personne percutée par un camion de pompiers au niveau du genou gauche avec une chute vers l’avant et un traumatisme cervical.
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Aucune chirurgie n’était nécessaire et une attelle articulée était préconisée. Elle indiquait qu’un retour à domicile était décidé conjointement avec la famille au vu du contexte, notamment la présence du mari de la victime au domicile et atteint de la maladie d’Alzheimer.
Olivier BJCOSTER, Directeur général par intérim de la Clinique Pasteur considérait également qu’en l’absence de symptômes neurologiques chez une patiente, un scanner
n’était pas forcément réalisé : « c’est l’état clinique de la patiente qui va décider ce scanner. Si la patiente est cohérente dans l’espace et le temps, qu’elle arrivé à décrire son accident et ce sans perte de connaissance, s’il n’y a pas de trace traumatique avérée, si le contrôle neurologique est bon, pas de saignement, pas de traces physiques, une surveillance d’au moins 2 heures sans dégradation de son état, il n’y a pas forcément lieu à la réalisation d’un scanner ».
Il estimait qu’ un scanner fait à l’arrivée n’aurait pas déceler de saignement et que le Docteur AA avait fait ce qu’il fallait déclarant «< il n’y a pas eu d’erreur chez nous '>.
Il concluait son audition en disant « Dans un monde idéal, il aurait fallu garder la patiente en observation toute la journée à l’hôpital. Je parle d’ un monde idéal c’est à dire y a t-il suffisamment de lits, de personnel… >>
LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE BJ AQ AO PAR I’
HÔPITAL EURE SEINE
L’état de santé de la victime se dégradant, ses filles appelaient le SAMU pour indiquer que leur mère depuis 16h30 avait vomi, avait de violentes céphalées et une perte de vision partielle. Le SAMU appelait le médecin régulateur et indiquait l’existence d’ un possible choc à la tête.
Le 3 janvier 2023 à 18h36, le SAMU sollicitait les pompiers pour aller chercher
AL AO à son domicile afin de l’emmener à l’hôpital. Le SAMU indiquait aux pompiers qu’il s’agissait d’une blessée grave qui s’était faite renversée et évoquait un traumatisme crânien.
BB BJ BK, pompier, caporal, déclarait que AL AO se plaignait en premier de la tête. Elle se plaignait d’ une douleur à l’ occiput et d’une douleur frontale et évaluait cette douleur à 8/10. Elle disait être migraineuse de base et avoir cette sensation de migraine. Il regardait et touchait son occiput gauche et ne constatait rien d’ anormal.
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Il précisait qu’ à aucun moment une suspicion d’hémorragie cérébrale n’ était évoquée.
A BL BJCAUX, pompier, la victime indiquait avoir des nausées et mal à la tête. Elle évaluait sa douleur à 8 à l’ occiput gauche.
Les pompiers arrivaient à l’hôpital à 19h31 (vidéo protection de l’hôpital).
A l’hôpital, les pompiers indiquaient à l’infirmière d’accueil que AL
AO avait une douleur à la tête et qu’elle vomissait. L’ infirmière indiquait que les vomissements pouvaient provenir des médicaments à base de morphine pris par AL AO et qu’elle n’avait pas supporté.
BN BO, pompier, évoquait aussi à l’infirmière d’accueil un traumatisme tibia gauche et de fortes douleurs occipitales gauche à hauteur de 8/10.
Néanmoins il qualifiait son intervention de «< banale », la dame parlait, répondait aux questions, était bien consciente, éveillée et cohérente dans ses propos.
Il ne disait pas à l’infirmière qu’il fallait la prendre en urgence vu son état et avait même été surpris d’apprendre son décès.
AR MANSOURI, chef du SAMU 27, rappelait le système de tri des patients lorsqu’ils arrivaient aux urgences. AL AO avait été classée 3B et devait être prise en charge par un médecin dans les 90 minutes suivant son arrivée. Le classement 3B correspond à un patient sans comorbidité en rapport avec le motif de recours, le classement 1 correspondant à une détresse vitale majeure.
Il précisait qu’il n’y avait pas eu de diagnostic de trauma crânien à BP mais une fracture du genou et donc qu’au moment de l’arrivée de AL AO dans leurs services, aucune notion de trauma crânien n’étaient évoquée.
Il déclarait avoir été informé par la fille de AL AO que sa mère 2 heures après le retour à son domicile soit vers 15h00 avait eu des maux de tête et un trouble visuel de l’œil gauche avec incohérence.
Il indiquait que le scanner avait décelé une hémorragie massive au niveau du cerveau avec une fracture de l’ os fronto-parieto-temporal.
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BQ MARIE, infirmière, recevait le compte rendu des pompiers. Elle apprenait que AL AO avait un traumatisme à la jambe, que cela faisait suite à un accident sur la voie publique, qu’il y avait peut-être eu un choc entre elle et un camion de pompiers ou qu’elle avait chuté seule, qu’elle avait été emmenée à la Clinique
Pasteur plus tôt.
Elle ne se souvenait pas si le pompier évoquait un traumatisme crânien.
AL AO lui indiquait avoir très mal au genou gauche et à la tête et avoir des nausées. BQ MARIE n’ examinait pas le crâne de la patiente.
Elle estimait le score de CC de la patiente à 15 dans la mesure où elle était consciente, cohérente et répondait aux questions.
Le 4 janvier 2023, à 0h35, AN AO arrivait à l’hôpital depuis son domicile du Haut Rhin. Elle attendait pour voir sa mère.quand une infirmière, BR
BS l’amenait dans le box de sa mère, elle constatait que celle-ci avait la tête complètement en arrière, respirait très bruyamment, avait le poignet tourné et avait une couleur jaunâtre, limite cadavérique.
BR BS, prenait en charge AL AO en charge. Elle identifiait des symptômes neurologiques et un score de CC à 6. Elle trouvait que la patiente n’allait pas bien (elle ne parlait pas mais réagissait en clignant des yeux, ^avait une perte de tonus au niveau des membres).
Elle déclarait < J’ ai prévenu tout de suite un médecin en lui demandant d’aller voir la patiente qui n’allait pas bien.Suite à ça j’ai poursuivi mon service… J’ ai pris ma pause repas vers 1h30-2h00 sans avoir revu la patiente et en sortant de ma pause un autre médecin est allé la voir et là ça s’est précipité >>.
BR BS pensait que le médecin qu’ elle avait prévenu le docteur
BT BU n’était pas allé voir AL AO.
BV BW, infirmière, prévenue qu’une fille de AL AO souhaitait voir sa maman allait voir la victime au box 8 et constatait qu’elle faisait un bruit de ronflement anormal. Elle consultait le dossier médical de la patiente et voyait
I’ indication d’un score de CC à 6 avec la mention « médecin prévenu >>.
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AN AO arrivait dans le box. Elle constatait que sa mère avait la tête complètement en arrière, respirait très bruyamment, avait le poignet tourné et avait une couleur jaunâtre, limite cadavérique.
BV BW prenait en charge AL AO. On était le 4 janvier 2023 à
2h59 du matin.
< Sur le plan neuro : patiente inconsciente, pupille symétrique en myosis, aréactive, ne réagit pas à la stimulation '>.
Un médecin arrivait dans le box et secouait et pinçait très fortement AL
AO qui ne réagissait pas. Ce médecin ne comprenait pas pourquoi la patiente
n’avait pas été vue plus tôt.
AL AO était emmenée en salle de déchoquage, mise sous masque ^à oxygène et perfusée.
BV BW déclarait «< Pour moi son état allait devoir probablement nécessiter une intubation '>>
Un scanner cérébral était réalisé à 3h01 soit environ 7 heures 30 après son arrivée et
2h26 après la dégradation neurologique (score de CC à 6 à 0h35).
< 3h46 scanner hémorragie cérébrale »>
Après ce scanner un avis neuro chirurgie était demandé au CHU de ROUEN qui répondait «pas d’ intervention chirurgicale chez cette patiente devant l’âge. C’est une contre indication ». Absence de geste de réanimation «< compte tenu de l’âge de la patiente 84 ans '>.
Précisons qu’une opération aurait nécessité un transfert à ROUEN car l’hôpital d’ ÉVREUX n’a pas de service de neurochirurgie.
BV BW allait voir le médecin pour voir si on pouvait installer AL
AO dans un lit plutôt que de la laisser sur un brancard mais malheureusement il n’y avait plus de place disponible à l’hôpital.
BT BU, médecin urgentiste au sein du Centre Hospitalier d’
ÉVREUX depuis une dizaine d’années était entendu.
Le 3 janvier 2023, il prenait son service aux urgences à 18h30 et constatait qu’il y avait beaucoup de monde.
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Il indiquait ne pas être intervenu sur AL AO et ne se souvenait pas que
BR BS lui avait demandé d’ aller la voir. Il indiquait être certainement pris sur un autre cas plus grave.
Il expliquait qu’ en cas de doute d’ un traumatisme crânien, un scanner était à préconiser. Il indiquait que si une personne de 85 ans se plaignait d’ une douleur au cou après avoir chuté au sol, un scanner était à préconiser. Le tri effectué des patients se faisait par l’infirmière qui en cas de doute pouvait solliciter le médecin.
Il estimait que donner un anticoagulant à une personne qui avait une fracture était cohérent car le but était de fluidifier le sang pour éviter les caillots de sang lorsqu’on avait un membre immobilisé.
Concernant le délai d’ attente de plus de 7 heures de AL AO sur un brancard, il déclarait «< Son état à son arrivée était stable, il a du se dégrader au fil du temps. Une attente aussi longue ne me paraît pas exceptionnelle. Pour moi c’ est une moyenne d’attente, ce n’est pas effarant pour un tri 3B >>.
Un tel décès pouvait se reproduire à n’importe quel moment. Il déclarait « Il faut voir la réalité des choses, ce n’est pas le monde des bisounours. Des états de santé de prime abord n’inquiètent pas et puis on ne sait pas pourquoi, l’état se dégrade subitement '>.
BX BY administrateur provisoire du Centre hospitalier Eure Seine à ÉVREUX déclarait aux enquêteurs que le soir du 3 janvier 2023, elle n’avait eu aucune remonté d’ information indiquant un manque de personnel médical aux urgences. Selon elle, si l’administrateur de garde avait été informé d’une telle situation, il aurait déclenché le plan d’afflux massif qui est une réorganisation interne des possibilités d’ hospitalisation.
Le soir du 3 janvier 2023, l’enquête démontrait que les urgences de l’hôpital voyaient
27 entrées avec 13 scanners réalisés, et 15 cas de tri 1 et 2 (cas les plus urgents).
LES EXPERTISES:
Les docteurs Benjamin BZ et Cyril CA, médecins légistes, étaient chargés d’ expertiser le dossier médical de AL AO lors de son hospitalisation à la Clinique Pasteur et lors de son hospitalisation au Centre hospitalier
EURE SEINE.
Rapport d’expertise daté du 25 novembre 2023.
Sur la question de la réalisation d’un scanner lors de la prise en charge initiale de AL AO à la Clinique Pasteur,
Les experts indiquaient que le fait d’être un piéton renversé et sans casque était évocateur d’ un traumatisme à cinétique élevé suggérant la réalisation d’ un scanner: « L’identification d’une fracture du plateau tibial du genou gauche chez un
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sujet renversé par un véhicule léger, sans casque, devait faire suggérer l’éventualité d’ une cinétique élevée. Dans cette situation, un scanner cérébral apparaissait justifié ».
Les deux experts concluaient :
< Au vu de l’analyse des documents et de la littérature, il était préconisé dans la situation de Madame AO, compte tenu des éléments orientant vers un accident de la voie publique à haute cinétique, la réalisation d’ un scanner corps entier, en particulier un scanner cérébral.
Il n’est pas possible en l’état d’évaluer si cet hématome sous-dural était initialement visible dés son admission à la Clinique Pasteur. Néanmoins compte tenu de la grave fracture qui a été constatée au niveau pariéto-occipital gauche, il est fort probable qu’ un saignement ait été déjà visible dès sa première admission.
Il n’est pas possible en l’état d’évaluer si un geste chirurgical aurait pu être prodigué si le saignement avait été identifié initialement. Néanmoins, il existe une réelle perte de chance de survie.
Par ailleurs, la prescription d’ anticoagulant chez un sujet présentant des risques de saignement intracrânien put avoir accéléré ou majoré le saignement '>.
Un neurochirurgien, le docteur CB DAGAIN, expert auprès de la Cour d’ AIX
EN PROVENCE était désigné pour apporter un éclairage supplémentaire à la prise en charge de AL AO.
Dans son expertise datée du 22 avril 2024, il concluait : « A la clinique Pasteur d’
Évreux, la prise en charge de AL AO n’est pas conforme à ce qui est attendu en 2023 au moment des faits. Un scanner cérébral aurait du être prescrit et réalisé dans les 8 heures Compte tenu du risque de saignement intermédiaire,
.
AL AO aurait dû être gardée en hospitalisation pour surveillance neurologique…
L’ expert considérait que selon les recommandations françaises sur les traumatismes crâniens légers de 2022, en présence d’une dame âgée de 84 ans, piétonne renversée et sans casque par un véhicule, il y avait suspicion de traumatisme à cinétique élevée. Le risque de saignement était donc intermédiaire.
Il mentionnait qu’ à la Clinique Pasteur, le taux de survie à 30 jours de AL
AO était compris entre 86,9 % et 96,8 %.
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A l’hôpital Eure Seine d’Évreux, la prise en charge n’est pas conforme à ce qui est attendu en 2023 au moment des faits. Un scanner cérébral aurait dû être prescrit et réalisé dans l’heure de son admission. Le retard de réalisation de ce scanner par rapport à l’heure d’admission dans cette structure est de 7 heures '>.
A son arrivée, AL AO est consciente, orientée et cohérente (CC à
15).
Si AL AO avait été prise en charge à bref délai à son arrivée au sein du
Centre hospitalier, ses chances de survie à 30 jours auraient été entre 67,5 % et 86,9 %.
Il indiquait qu’après le scanner cérébral (à 3h01 le 4 janvier 2023), le taux de survie n’ était plus que^de
21,5%.
Sur la question de savoir si une intervention neurochirurgicale aurait été possible sur une patiente de 84 ans, le Docteur CD indiquait que AL AO était une femme autonome à domicile et marchant en extérieur avec un déambulateur.
Elle avait une hypertension artérielle traitée et n’avait pas de traitement anticoagulant ou antiplaquettaires.
A la clinique Pasteur, à son admission, AL AO était consciente et sans déficit neurologique.
L’ expert concluait: «A ce stade, une prise en charge chirurgicale aurait été possible ».
Au Centre hospitalier Eure Seine, à son admission au Service d’ Accueil des
Urgences, AL AO était consciente, sans déficit neurologique.
L’ expert concluait «A ce stade, une prise en charge chirurgicale aurait été possible ».
En revanche, il indiquait qu à la suite de la dégradation neurologique et du coma profond de AL AO (score de CC 6) constaté le 4 janvier 2023 à 00h35, l’absence de protection des voies respiratoires, les pupilles aréactives contre indiquait une prise en charge chirurgicale chez une patiente âgée.
De plus, le scanner cérébral effectué à 3h01 montrait une telle souffrance cérébrale
(engagement temporal et souffrance du tronc cérébral) que AL AO était en dehors de toutes possibilités thérapeutiques chirurgicales et réanimatoires.
Le docteur CB DAGAIN indiquait que les hématomes sous duraux aigus avaient un taux de mortalité relativement élevé allant de 50 à 90 pour cent et que la mortalité était traditionnellement plus élevée chez les patients âgés aux alentours de 60 pour cent.
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Sur la question de savoir si un scanner cérébral à la Clinique Pasteur aurait permis de détecter l’ existence ou les prémices de l’hématome sous-dural ayant conduit au décès de AL AO,
L’ expert répondait « A son admission à la Clinique Pasteur, un scanner cérébral aurait permis de diagnostiquer l’ hémorragie méningée post-traumatique et les prémices ou une lame d’hématome sous-dural aigu. Il a évolué au fil de la journée sans pouvoir définir une cinétique exacte ».
SUR CE,
Il ressort de l’enquête et des témoignages, des constatations médicales, des expertises que AL AO avait été totalement valide et consciente à chaque entrée dans les établissements hospitaliers (score de CC égal à quinze). Pour autant elle est décédée d’un hématome sous-dural et d’une hémorragie cérébrale d’origine post- traumatique.
Il y a eu par conséquent une ou plusieurs fautes ayant causé la mort de AL
AO commises par les différents auteurs intervenant entre l’accident et le décès de la victime.
Concernant AP AE:
Il ressort des pièces du dossier et des débats d’audience qu’au moment de l’accident, le pompier n’était pas en intervention. Il n’était donc pas pressé ni en excès de vitesse. Il a percuté AN AO et/ou son déambulatoire ayant ainsi provoqué '
directement la chute de la victime. Cela résulte des témoignages de AR AS,
AT AU, AV AW.
Il y a une négligence de la part de cet auteur. En effet, il regardait de l’autre côté de la rue au moment du choc, il confondait la marche arrière et la marche avant, il n’avait pas respecté son temps de repos pouvant causer un manque de vigilance même inconscient.
Par conséquent le lien entre cette faute d’inattention et le décès de AL
AO consécutif à sa chute est donc établi. Selon l’expertise, le décès est secondaire à un choc hémodynamique.
En conséquence, AP AE sera déclaré coupable des faits de la prévention et condamné à une peine d’amende avec sursis conformément aux modalités figurant au dispositif.
Concernant AB AA :
Au moment de l’arrivée de la victime à l’hôpital privé BP, les informations essentielles étaient connues et transmises au Docteur CE AA. L’exploitation de la bande audio du SAMU évoque clairement un choc à faible cinétique. Les pompiers
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ont décrit les symptômes en particulier la douleur à l’occiput. BH AO informe par téléphone le médecin des douleurs que sa mère ressent à la tête.
Pour autant CE AA commettait la faute de ne pas faire de scanner en contradiction avec les recommandations de la Société Française de Médecine
d’Urgence qu’il connaissait pourtant préférant sciemment faire confiance à son expérience qu’aux recommandations scientifiques.
Ainsi en ne pratiquant pas un scanner sur AL AO, le docteur CE CF la privait de toute chance de survie.
En conséquence, CE AA sera déclaré coupable des faits de la prévention et condamné à une amende en partie avec sursis conformément aux modalités figurant au dispositif.
Concernant l’hopital privé BP :
Aucune charge ne peut être retenue contre cet établissement, sachant que le lien qui le lie avec CE AA est contractuel et que le praticien intervient en libéral ; qu’aucune désorganisation du service ne peut être imputée à l’établissement qui serait la cause certaine du décès de AL AO.
En conséquence il sera relaxé des fins de la prévention.
Concernant l’hôpital d’Évreux :
AL AO n’a été prise en charge par l’hôpital d’Évreux pour ^bénéficier rapidement d’ un scanner mais uniquement lorsqu’elle sera déjà dans le coma.
On ne peut remettre la responsabilité de cette négligence sur un manque de moyens. Il
n’y a eu aucune remontée d’information sur le manque de personnel selon
l’administrateur provisoire. Et par conséquent il n’était pas nécessaire de mettre en œuvre un «< plan affluent massif >>.
L’exploitation des fiches du SAMU à 18h31 est explicite sur le choc subi par AL
AO et ses conséquences: Douleur à l’occiput, vomissements, malaise.
L’infirmière d’accueil a reçu l’information. Il apparaît que progressivement
l’information n’a pas été diffusée correctement. Ainsi par exemple l’infirmière BQ
MARIE n’a déjà plus l’information sur le traumatisme crânien.
AL AO avait été catégorisée dans le classement 3B c’est-à-dire qu’elle aurait dû être examinée par un médecin dans les 90 minutes. Or arrivée à 19h31 à
l’hôpital, le scanner n’aura lieu qu’à 3h01 soit 7h30 plus tard.
En outre une prise en charge chirurgicale était possible selon les expertises. À cet égard il convient de relever que si l’hôpital de Rouen a refusé cette prise en charge,
c’est parce que elle a été demandée bien trop tard par l’hôpital d’Évreux.
Ces négligences relèvent d’un défaut d’organisation rationnelle de l’hôpital. Le représentant de la direction de l’hôpital à l’audience n’évoque aucun changement ni réflexion particulière à la suite de cette affaire au sein de l’hôpital se contentant
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d’indiquer que la réflexion est permanente sur le sujet mais que ce qui est arrivé à
AL AO n’avait pas suscité une révolution particulière dans l’organisation, la diffusion de l’information.
En arrivant à l’hôpital d’Évreux, les chances de AL AO étaient selon
l’expertise entre 67 et 86,9 %.
Ainsi en pratiquant un scanner sur AL AO 7 heures trente après son arrivée aux urgences, l’hôpital d’Évreux la privait de toute chance de survie.
La responsabilité de l’hôpital est écrasante dans cette affaire.
Il sera déclaré coupable et condamné à une amende de 15 000 euros outre la diffusion de la décision.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant publiquement, en premier ressort et
le CENTRE contradictoirement à l’égard de le HOPITAL PRIVE BP HOSPITALIER EURE-SEINE, AA AB et AE AF,
Relaxe l’HOPITAL PRIVE BP des fins de la poursuite ;
Déclare le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE coupable des faits de la prévention ;
Condamne le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE au paiement d’ une amende de quinze mille euros (15000 euros);
Ordonne à l’égard de le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE la diffusion de messages informant le public d’une condamnation ;
A l’issue de l’audience, le président avise le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE que s’il s’acquitte du montant de cette amende dans un délai d’un mois à compter de la date à laquelle cette décision a été prononcée, ce montant sera minoré de 20% sans que cette diminution puisse excéder 1500 euros.
Le paiement de l’amende ne fait pas obstacle à l’exercice des voies de recours.
Dans le cas d’une voie de recours contre les dispositions pénales, il appartient à l’intéressé de demander la restitution des sommes versées.
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Déclare AA AB, AC coupable des faits qui lui sont reprochés ;
Condamne AA AB, AC au paiement d’ un(e) amende(s) de cinq mille euros (5000 euros);
Dit qu’il sera sursis partiellement pour un montant de quatre mille euros (4000 curos) à l’exécution de cette peine, dans les conditions prévues par ces articles;
Et aussitôt, le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l’avertissement, prévu à l’article 132-29 du code pénal, au condamné en l’avisant que si il commet une nouvelle infraction, il pourra faire l’objet d’une condamnation qui sera susceptible d’entraîner l’exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu’il encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et
132-10 du code pénal ;
A l’issue de l’audience, le président avise AA AB, AC que s’il s’acquitte du montant de cette amende dans un délai d’un mois à compter de la date à laquelle cette décision a été prononcée, ce montant sera minoré de 20% sans que cette diminution puisse excéder 1500 euros.
Le paiement de l’amende ne fait pas obstacle à l’exercice des voies de recours.
Dans le cas d’une voie de recours contre les dispositions pénales, il appartient à l’intéressé de demander la restitution des sommes versées.
Déclare AE AF, AG, AH coupable des faits qui lui sont reprochés ;
Condamne AE AF, AG, AH au paiement d’ une amende de trois mille euros (3000 euros);
Vu l’article 132-31 al.1 du code pénal;
Dit qu’il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine, dans les conditions prévues par ces articles ;
Et aussitôt, le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l’avertissement, prévu à l’article 132-29 du code pénal, au condamné en l’avisant que si il commet une nouvelle infraction, il pourra faire l’objet d’une condamnation qui sera susceptible d’entraîner l’exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu’il encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et 132-10 du code pénal.
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En application de l’article 1018 A du code général des impôts, la présente décision est assujettie à un droit fixe de procédure de 254 euros dont sont redevables chacun :
- le CENTRE HOSPITALIER EURE-SEINE ;
Le condamné est informé qu’en cas de paiement de l’amende et du droit fixe de procédure dans le délai d’un mois à compter de la date où il a eu connaissance du jugement, il bénéficie d’une diminution de 20% sur la totalité de la somme à payer.
- AA AB;
Le condamné est informé qu’en cas de paiement de l’amende et du droit fixe de procédure dans le délai d’un mois à compter de la date où il a eu connaissance du jugement, il bénéficie d’une diminution de 20% sur la totalité de la somme à payer.
AE AF ;
Le condamné est informé qu’en cas de paiement de l’amende et du droit fixe de procédure dans le délai d’un mois à compter de la date où il a eu connaissance du jugement, il bénéficie d’une diminution de 20% sur la totalité de la somme à payer.
et le présent jugement ayant été signé par Monsieur CG CH, président et Madame CI, greffière.
LA GREFFIERE
LE PRESIBJNT
Signé électroniquement : Signé Angeline CI L0064391 électroniquement:
CG CH L0005186 E U
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