TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ANNECY

PÔLE SOCIAL

[Adresse 7]

[Adresse 2]

[Localité 4]

N° RG 24/00103 – N° Portalis DB2Q-W-B7I-FSAQ

Minute : 26/

[G] [N] [W]

C/

[10]

Notification par LRAR le :

à :

— M. [N] [W]

— CPAM 74

Retour AR demandeur :

Retour AR défendeur :

Titre exécutoire délivré le :

à :

JUGEMENT

05 Février 2026

________________________________________________________

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Composition du Tribunal lors des débats :

Présidente : Madame Carole MERCIER

Assesseur représentant des employeurs : Monsieur Alain BONZI

Assesseur représentant des salariés : Monsieur [Localité 12] HUSAK

Greffière : Madame Agnès WAHART

A l’audience publique du 04 Décembre 2025, le tribunal a entendu les parties et la Présidente a indiqué que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 05 Février 2026.

Le greffier en charge des opérations de mise à disposition du présent jugement est Caroline BERRELHA.

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [G] [N] [W]

[Adresse 1]

[Adresse 13]

[Localité 5]

comparant,

ET :

DÉFENDEUR :

[10]

Service Contentieux

[Adresse 3]

[Localité 6]

représentée par Mme [O] [X], munie d’un pouvoir spécial,

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier du 02 octobre 2023, la [8] (ci-après dénommée [9]) a notifié à Monsieur [G] [N] [W] un refus de prise en charge de soins dispensés à l’occasion de son séjour en Suisse du 23 novembre 2022.

Monsieur [G] [N] [W] a contesté cette décision en saisissant la commission de recours amiable de la caisse par courrier réceptionné en date du 23 octobre 2023.

Monsieur [G] [N] [W] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy selon requête parvenue en date du 02 février 2024, aux fins de contester cette décision implicite de rejet.

La commission de recours amiable a ensuite statué lors de sa séance du 14 février 2024. Cette décision de rejet lui a été notifiée le 20 février 2024.

L’affaire a été fixée à l’audience du 04 décembre 2025.

A cette audience, Monsieur [G] [N] [W] a demandé au tribunal d’annuler cette décision de refus de prise en charge et d’ordonner à la [9] de lui rembourser la somme à laquelle il pouvait légitimement prétendre, à savoir le remboursement pris en charge par la [9] s’il y avait eu entente préalable.

Ce montant étant inconnu des parties à l’audience, il a donc demandé la somme de 2 700 euros (coût de l’intervention), tout en précisant réduire sa demande à la somme qui serait arrêtée par la caisse après interrogation du service compétent.

Par mail du 09 janvier 2025, adressé à Monsieur [G] [N] [W] et au tribunal, la [9] a indiqué que le pôle médical du centre national des soins à l’étranger l’a informée que la cotation correspondant à l’intervention est GHS 2870, laquelle était tarifée à la date des soins à hauteur de 1 514,25 euros.

Il sera donc admis que Monsieur [G] [N] [W] a sollicité le remboursement de la somme de 1 514,25 euros.

Au soutien de ses prétentions, Monsieur [G] [N] [W] explique s’être blessé en septembre 2022 au cours d’un match de rugby. Il mentionne avoir consulté un médecin en France qui a décelé une entorse, puis avoir sollicité un second avis médical en Suisse auprès d’un médecin qui a diagnostiqué une fracture et considéré qu’il y avait urgence à l’opérer, la blessure remontant déjà à deux mois. Monsieur [G] [N] [W] soutient avoir fait une demande d’entente préalable à laquelle la [9] n’a pas répondu dans le délai de 15 jours, tout en affirmant que cette demande a été reçue mais mal enregistrée et qu’il a donc dû la modifier.

En défense, la [11] a sollicité le bénéfice de ses conclusions déposées le 04 décembre 2025 et a demandé au tribunal de :

— déclarer Monsieur [G] [N] [W] recevable en son recours,

— le dire mal fondé,

— dire que les soins effectués en Suisse dont la prise en charge est demandée ne peuvent être pris en charge par l’assurance maladie française,

— confirmer le bien-fondé de la décision de la [9] du 1er octobre 2023.

Au bénéfice de ses intérêts, la caisse invoque les dispositions des articles L. 160-1 et suivants du code de la sécurité sociale, pour soutenir que les soins prodigués à l’étranger ne peuvent être remboursés par la [9] que dans des cas spécifiques à savoir dans l’hypothèse de soins urgents, sur autorisation préalable et dans le cadre de conventions transfrontalières. Elle soutient que les soins effectués par Monsieur [G] [N] [W] ne rentrent pas dans ce cadre puisqu’ils ne sont pas soumis à une demande d’entente préalable et qu’il ne s’agissait pas de soins urgents.

La décision a été mise en délibéré au 05 février 2026.

SUR CE :

— sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L. 142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

L’article L. 142-4 du même code prévoit que les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L. 142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

L’article R. 142-1-A III du code de la sécurité sociale dispose que “s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande”.

En l’espèce, il est constant que Monsieur [G] [N] [W] a saisi la commission de recours amiable par courrier réceptionné le 23 octobre 2023, laquelle n’a rendu sa décision de rejet qu’en date du 14 février 2024. Monsieur [G] [N] [W] ayant saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy selon requête parvenue en date du 02 février 2024, son recours doit être déclaré recevable, pour avoir été exercé dans le délai de deux mois à compter de la décision implicite de rejet.

— sur le bien-fondé de la contestation

Aux termes de l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1 ».

L’article L. 160-2 dispose que :

« I. -Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé

II. -L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. -Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ».

Selon les dispositions de l’article L. 160-3 du même code, « des conventions passées entre les organismes de sécurité sociale et certains établissements de soins établis dans un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, ou de l’agence régionale de santé compétente, prévoir les conditions de séjour dans ces établissements de malades bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ou de personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui ne peuvent pas recevoir en France les soins appropriés à leur état, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et les personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui bénéficient des conventions mentionnées au premier alinéa sont dispensées, lorsqu’il s’agit de soins hospitaliers, d’autorisation préalable ».

L’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale énonce que « Les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Lorsque les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d’une part, et certains établissements de soins à l’étranger d’autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l’alinéa ci-dessus, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2, lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse. »

En l’espèce, il est constant que Monsieur [G] [N] [W] a subi une chirurgie d’une fracture de la base de M1 du pouce gauche à l’hôpital de la [14], laquelle a été réalisée en ambulatoire le 23 novembre 2022 et n’a donc pas nécessité d’hospitalisation. Il convient de préciser que l’accident à l’origine de la fracture a eu lieu le 03 septembre 2022, au cours d’un match de rugby et que la consultation auprès du chirurgien suisse a eu lieu en raison de la volonté de Monsieur [G] [N] [W] d’obtenir un second avis chirurgical de la part de ce professionnel.

Au regard des textes susvisés, il appartenait à Monsieur [G] [N] [W] d’adresser à la [9] une demande d’entente préalable (la chirurgie ne s’étant pas avérée médicalement nécessaire durant un séjour temporaire et Monsieur [G] [N] [W] ne justifiant aucunement d’une impossibilité de prise en charge en France), s’il entendait solliciter un remboursement des soins reçus à l’étranger, étant précisé qu’au regard des dispositions de l’article L. 160-2 du code de la sécurité sociale, la caisse avait deux semaines pour statuer sur sa requête, les soins ne pouvant être dispensés avant que la caisse n’ait donné son aval.

S’il est certain qu’il existe une incertitude en l’espèce quant à la date à laquelle la caisse a reçu la demande d’entente préalable, il n’en demeure pas moins que dans leur courrier du 04 janvier 2023, les parents de Monsieur [G] [N] [W] indiquent avoir déposé la demande directement dans la boîte aux lettres de la caisse le 15 novembre 2022, soit à peine une semaine avant l’opération.

Il en résulte que faute d’avoir obtenu l’accord préalable de la [9], Monsieur [G] [N] [W] ne peut prétendre au remboursement des sommes par lui acquittées en Suisse pour son opération du 23 novembre 2022.

— sur les demandes accessoires

L’article 696 du code de procédure civile dispose que « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie ».

Il en résulte que Monsieur [G] [N] [W], partie perdante, sera condamné aux dépens.

Aux termes de l’article R. 142-10-6 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de ses décisions. Au regard des dispositions du jugement ainsi rendu, il n’y a pas lieu à ordonner l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire d’ANNECY, statuant en audience publique, par jugement rendu contradictoirement, en premier ressort, par mise à disposition au greffe

DÉCLARE Monsieur [G] [N] [W] recevable en son recours contentieux ;

DÉBOUTE Monsieur [G] [N] [W] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [G] [N] [W] aux dépens ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

En foi de quoi le présent jugement a été prononcé au Palais de justice d’Annecy le cinq février deux mil vingt six, par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été avisées conformément à l’article 450 du code de procédure civile et signé par Madame Carole MERCIER, Présidente et Madame Agnès WAHART, Greffière.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,