COUR D’APPEL DE NÎMES

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AVIGNON

N° RG 22/00112 – N° Portalis DB3F-W-B7G-JAKZ

Minute N° :25/00476

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

JUGEMENT DU 09 Juillet 2025

DEMANDEUR

Monsieur [F] [J]

né le 31 Mars 1971 à MEAUX (77100)

436, Chemin de la Grange Neuve

84210 LA ROQUE SUR PERNES

représenté par M^e Nicolas OOSTERLYNCK, avocat au barreau d’AVIGNON

DEFENDEUR :

CPAM HD AVIGNON

Service Juridique et fraude

TSA 99998

84000 AVIGNON

représentée par Mme [H] [X] (Salariée) munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Olivia VORAZ, Juge, Présidente

Monsieur Jean Marie PUGGIONI, Assesseur Employeur,

M. [W] [A], Assesseur salarié,

assistés de M^me Fabienne RAVAT, greffier

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE

Audience publique du 23 Avril 2025

JUGEMENT :

A l’audience publique du 23 Avril 2025 , après débats, l’affaire a été mise en délibéré, avis a été donné aux parties par le tribunal que le jugement sera prononcé à la date du 09 Juillet 2025 par la mise à disposition au greffe, Contradictoire, mixte, premier ressort

_______________________

Copie exécutoire délivrée à :

Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :

Copie : service expertise

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [F] [J] a notamment sollicité le remboursement de ses frais de transports en transport assis professionnalisé (VSL (véhicule sanitaire léger), taxi conventionné) aller-retour, des :

—  19 janvier 2021 ;

—  23 avril 2021 ;

—  30 avril 2021 ;

pour se rendre du 436 Chemin de la grange neuve à la Roque sur Pernes (84210), soit son domicile, à l’hôpital Pierre Wertheimer, situé 59 Boulevard Pinel à Bron (69500).

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Vaucluse lui a notifié, le 15 février 2021, un refus suite à sa demande de remboursement pour le transport du 19 janvier 2021 prescrit par le docteur [C] à cette même date au motif suivant : « La prise en charge des frais de transport est limitée à la structure de soins la plus proche en mesure d’apporter des soins adaptés. ».

Elle lui a également notifié, le 17 mai 2021, un refus suite à sa demande de remboursement pour le transport du 23 avril 2021 prescrit par le docteur [I] [U] à cette même date au motif suivant : « La prise en charge des frais de transport est limitée à la structure de soins la plus proche en mesure d’apporter des soins adaptés. »

Elle lui a encore notifié un refus suite à sa demande de remboursement pour le transport du 30 avril 2021.

Monsieur [F] [J] a contesté ces décisions et sollicité la mise en œuvre d’expertises médicales, lesquelles ont été confiées au docteur [Y] [Z] qui, :

— après examen du 28 juillet 2021, a conclu en ces termes : « Les transports prescrits en date du 19 janvier 2021 pour se rendre à l’hôpital Pierre Wertheimer à Bron (69) doivent être limités à la structure la plus proche. » ;

— après examen du 30 août 2021, a conclu en ces termes :

* « Les transports prescrits en date du 23 avril 2021 pour se rendre à l’hôpital de Bron Wertheimer (69) doivent être limités à la structure la plus proche. » ;

* « Les transports prescrits en date du 30 avril 2021 pour se rendre à l’hôpital de Bron Wertheimer (69) doivent être limités à la structure la plus proche. ».

Par trois décisions du 26 octobre 2021, la caisse a confirmé son refus de prise en charge des trois transports précités.

Monsieur [F] [J] a contesté ces décisions auprès de la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM DE VAUCLUSE, laquelle en sa séance du 15 décembre 2021 a explicitement rejeté ses demandes et confirmé les décisions prises.

Monsieur [F] [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon, par requêtes adressées le 09 février 2022, de recours à l’encontre des décisions de rejet de la CRA.

Ces recours ont été enregistrés sous les numéros RG n°22/00112, 22/00113 et 22/00114.

Après mise en état, ces affaires ont été fixées et évoquées à l’audience du 23 avril 2025.

Sur ses requêtes réitérées oralement par son avocat, auxquelles il convient expressément de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, Monsieur [F] [J] demande au tribunal de:

— annuler les décisions de rejet de prise en charge des frais de transport en date des 19 janvier, 23 et 30 avril 2021, le cas échéant après avoir ordonné une expertise médicale dont l’objet sera de déterminer si la prise en charge de la pathologie du demandeur doit être limitée à la structure la plus proche de son domicile ;

— voir la CPAM DE VAUCLUSE condamnée à lui verser la somme de 1.500.00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, pour chaque dossier, outre les dépens de l’instance.

Il ajoute oralement ne pas s’opposer à la jonction des trois dossiers.

Par conclusions déposées et soutenues oralement par sa représentante, auxquelles il convient expressément de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, la CPAM DE VAUCLUSE demande au tribunal de:

— confirmer les décisions contestées ;

— débouter Monsieur [F] [J] de l’intégralité de ses demandes.

Elle ajoute oralement s’en rapporter sur la demande d’expertise de Monsieur [F] [J] et ne pas s’opposer à la jonction des trois dossiers.

Ces affaires ont été retenues et mises en délibéré au 09 juillet 2025, par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa deux du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’en application des articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux de la sécurité sociale, qui n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, pourvoi n° 15-13.202), doit statuer sur le bien-fondé de la contestation qui lui est soumise (Cass. Civ. 2ème, 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756).

En considération de ce qui précède, Monsieur [F] [J] ne saurait solliciter l’annulation des décisions de rejet de prise en charge des frais de transport en date des 19 janvier, 23 et 30 avril 2021 et la CPAM DE VAUCLUSE ne saurait solliciter la confirmation des décisions contestées dès lors que le juge du contentieux de la sécurité sociale n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable, mais du litige qui lui est soumis.

Sur la jonction des procédures

En application de l’article 367 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

Compte tenu la connexité entre les recours RG n°22/00112, RG 22/00113 et RG 22/00114, il y a lieu d’ordonner la jonction des dossiers sous le numéro unique RG 22/00112.

Sur la prise en charge des frais de transport

Aux termes de l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale: « Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L.324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R.322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R.322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R.322-10-4 et R.322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L.160-14 du présent code.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R.165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d’une contestation relevant de l’article L.142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l’audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R.141-1 ;

e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l’article R.142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l’article R.142-8-4. ».

Aux termes de l’article R.322-10-4 du même code : « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R.322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable. ».

Aux termes de l’article R.322-10-5 du même code : « I.-Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l’article R.322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

II.-Les tarifs servant de base au remboursement des frais de transport aux assurés qui utilisent leur véhicule personnel sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. ».

Il résulte des dispositions des articles L.141-1 et L.141-2 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au présent litige, que les contestations d’ordre médical opposant la caisse à l’assuré relatives notamment à l’état de ce dernier, donnent lieu à une procédure d’expertise médicale dont les conclusions si elles procèdent d’une procédure régulière et sont claires, précises, dénuées d’ambiguïté, s’imposent aux parties ainsi qu’au juge du contentieux général de la sécurité sociale, qui ne dispose pas du pouvoir de régler une difficulté d’ordre médical.

La loi n° 90-86 du 23 janvier 1990 a prévu la faculté pour le juge d’ordonner une nouvelle expertise sur demande d’une partie.

Selon l’article R.142-24-1 du code de la sécurité sociale, devenu l’article R.142-17-1, II, du code de la sécurité sociale, lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L.141-1, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande.

Il en en résulte que :

— soit les juges du fond, disposant d’un pouvoir souverain d’appréciation, estiment que les conclusions de l’expert sont claires et précises, et ils sont tenus de tirer les conséquences légales qui en résultent sans pouvoir les discuter, sans préjudice de la possibilité d’ordonner une nouvelle expertise dont les conclusions s’imposeront dans les mêmes termes ;

— soit ce n’est pas le cas et il leur appartient de recourir à un complément d’expertise, ou,sur la demande d’une partie, d’ordonner une nouvelle expertise technique.

Monsieur [F] [J] qui conteste le refus de remboursement de ses frais de transport opposé par la CPAM DE VAUCLUSE soutient notamment à l’appui de ses prétentions que l’expert, le docteur [Y] [Z], fait état de demandes de transport en VSL pour le suivi d’un mélanome malin pris en charge initialement à Bron (69) en 2018 et qu’il s’agit d’une erreur, la pathologie à l’origine des transports litigieux étant un problème d’acouphène pulsatile du côté droit.

Il ajoute que sa pathologie nécessite un suivi par un spécialiste sur Bron, soit le professeur [I] [U], ce dernier attestant en effet que cette pathologie « nécessite un suivi spécialisé, et (qu') une intervention a été pratiquée dans son (notre) établissement, qui n’est pas praticable dans les établissements de sa région (à Monsieur [F] [J]) et aux alentours. » (cf. attestation produite).

Il précise que son dossier médical tel que communiqué aux débats permet de démontrer le suivi régulier de sa pathologie, soit des acouphènes pulsatiles du côté droit, depuis 2018, par le professeur [I] [U] et la nécessité d’une intervention chirurgicale au mois de juin 2021.

Il en conclut qu’il démontre et justifie que sa prise en charge sur la commune de Bron par le professeur [I] [U] repose sur les compétences spécifiques de ce praticien de part sa spécialité dans le domaine de la neuroradiologie interventionnelle et que son suivi médical et l’intervention subie en juin 2021 ne pouvaient pas être effectués dans un établissement plus proche de son domicile, notamment les visites médicales en date des 19 janvier et 23 et 30 avril 2021, dates des transports litigieux.

Par conséquent, il sollicite du tribunal qu‘il annule les décisions de rejet de prise en charge des frais de transport en date des 19 janvier, 23 et 30 avril 2021, le cas échéant après avoir ordonné une expertise médicale dont l’objet sera de déterminer si la prise en charge de sa pathologie doit être limitée à la structure la plus proche de son domicile.

La CPAM DE VAUCLUSE répond que le médecin conseil a considéré que l’hôpital Pierre Wertheimer à Bron n’était pas la structure de soins la plus proche du domicile de l’assuré en mesure de lui apporter les soins adaptés, que cette position a été confirmée par l’expert technique le docteur [Y] [Z] et que ces avis s’imposent à la caisse.

Elle ajoute que, dans le cadre de la présente instance, Monsieur [F] [J] ne produit pas de pièce médicale nouvelle et probante remettant formellement en cause la position de l’expert technique, se contentant de produire des pièces médicales antérieures à l’expertise technique.

Elle précise que la seule pièce médicale postérieure à l’avis du docteur [Y] [Z] est un certificat médical du professeur [I] [U], établi à la demande de l’intéressé, qui atteste que la prise en charge de sa pathologie nécessite un suivi spécialisé et que l’intervention pratiquée n’est pas praticable dans les établissements de la région et alentours.

Elle en conclut que cette pièce rédigée succintement et sans argument médical ne saurait remettre en question la décision contestée et demande la confirmation de cette dernière, ainsi que le rejet des demandes de Monsieur [F] [J].

Elle a toutefois, oralement à l’audience, indiqué s’en rapporter sur la demande d’expertise de Monsieur [F] [J].

En l’espèce, il résulte de l’analyse du dossier et des pièces versées au débat que Monsieur [F] [J], domicilié 436 Chemin de la grange neuve à la Roque sur Pernes (84210), s’est vu prescrire en date des 19 janvier, 23 et 30 avril 2021 des transports à plus de 150 km pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état par le professeur [I] [U] à hôpital Pierre Wertheimer à Bron (69), mais que la CPAM DE VAUCLUSE a refusé la prise en charge de ces transports au motif que « La prise en charge des frais de transport est limitée à la structure de soins la plus proche en mesure d’apporter des soins adaptés. », ce que Monsieur [F] [J] a contesté.

Le tribunal relève que non seulement les conclusions de l’expert technique, le docteur [Y] [Z], comportent une erreur quant à la pathologie concernée par les transports litigieux, soit des acouphènes pulsatiles droits et non un mélanome malin, mais que Monsieur [F] [J] établit avoir été suivi pour cette pathologie depuis 2018 par le professeur [I] [U] à hôpital Pierre Wertheimer à Bron (69) avant d’être opéré par ce dernier en 2021 pour cette pathologie, celui-ci attestant en outre que cette intervention « n’est pas praticable dans les établissements de sa région et aux alentours ».

Ainsi, eu égard à la difficulté médicale persistante dans cette affaire, il convient d’ordonner une nouvelle mesure d’expertise médicale selon les modalités indiquées au dispositif du présent jugement.

Le sort des autres demandes et des dépens sera réservé.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon, statuant après débats en audience publique par jugement mixte mis à la disposition des parties au greffe, contradictoire,

En premier ressort,

Ordonne la jonction des dossiers RG n°22/00112, RG 22/00113 et RG 22/00114, sous le numéro unique RG 22/00112.

Avant dire droit,

Ordonne une expertise médicale et désigne en qualité d’expert le docteur [K] [V] (secretariat@dr-marcucci.fr), expert inscrit sur la liste des experts en sécurité sociale de la cour d’appel de Nîmes et domicilié : Hôtel d’entreprises – 10 avenue de la Croix Rouge – Entrée E2 – 2ème étage – 84000 Avignon, pour y procéder conformément aux dispositions des articles L.141-1 et R.142-17-1, II du code de la sécurité sociale, avec mission de

— convoquer les parties et le cas échéant leurs avocats ou défenseurs ;

— prendre connaissance du dossier et de tous les certificats et documents médicaux qui lui paraîtront utiles pour l’accomplissement de sa mission et se les faire remettre en quelques mains qu’ils se trouvent, ce comprenant les prescriptions des trois transports litigieux, les décisions de refus de prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Vaucluse de ces transports et les rapports d’expertises techniques rendus pour les trois transports litigieux ;

— procéder à l’examen de Monsieur [F] [J], le médecin conseil et le médecin traitant préalablement avisés de la date et du lieu de cet examen ;

— prendre connaissance des éléments produits par les parties, à charge pour l’expert de les inventorier ;

— répondre de manière motivée aux questions suivantes :

1°) Examiner la victime, décrire son état en rapport avec le litige, notamment concernant ses acouphènes pulsatiles droits et recueillir ses doléances ;

2°) Dire si, en date des 19 janvier, 23 et 30 avril 2021, l’hôpital Pierre Wertheimer de Bron (69) constituait la structure de soins appropriée à l’état du patient Monsieur [F] [J], né le 31 mars 1971, la plus proche de son domicile situé 436 Chemin de la grange neuve à la Roque sur Pernes (84210) pour y bénéficier de visites médicales de suivi de ses acouphènes pulsatiles droits et, à défaut, dire quelle structure constituait la structure de soins appropriée à l’état du patient pour bénéficier de ces visites médicales ;

3°) Faire toutes observations utiles à la solution du litige ;

Rappelle que les frais d’expertise seront réglés par la CPAM DE VAUCLUSE dans les conditions prévues par l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Dit qu’en cas d’empêchement, de carence ou de refus par l’expert de sa mission, celui-ci sera remplacé par ordonnance rendue d’office ou sur requête présentée au magistrat chargé du contrôle des opérations d’expertise par la partie la plus diligente ;

Dit que l’expert devra informer les parties de l’état de ses investigations et conclusions et s’expliquer techniquement sur les éventuels dires et observations recueillis à l’occasion d’une réunion de synthèse précédant le dépôt du rapport ou par le dépôt d’un pré-rapport ;

Dit que l’expert pourra, s’il le juge nécessaire, recueillir l’avis d’un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne ;

Dit que l’expert adressera son rapport aux parties et au greffe du service des expertises du tribunal judiciaire d’Avignon (2 boulevard Limbert – 84000 Avignon ) dans le délai de quatre mois à compter de la date de réception de la demande d’expertise ;

Dit que le greffe du service des expertises du tribunal judiciaire d’Avignon transmettra, au plus tard dans les quarante-huit heures suivant sa réception, copie du rapport au service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie ainsi qu’à Monsieur [F] [J] ;

Rappelle que la présence d’un avocat n’est pas autorisée lors de l’examen clinique (Cass. Civ. 2ème, 30 avril 2025, pourvois n° 22-15.762 et 22-15.215) ;

Dit que l’affaire est renvoyée à l’audience du pôle social du 11 mars 2026 à 9H, le présent jugement valant convocation par lettre recommandée avec accusé de réception.

Réserve le sort des demandes des parties ainsi que celui des dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon le 09 juillet 2025.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE