Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00430 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y6OM

Jugement du 25 FEVRIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 25 FEVRIER 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00430 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y6OM

N° de MINUTE : 25/00572

DEMANDEUR

Monsieur [V] [J]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Comparant en personne

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Maître Lilia Rahmouni, avocat au barreau de Paris, vestiaire D2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 17 Décembre 2024.

Monsieur Cédric BIREND, Président, assisté de Monsieur Sven PIGENET et Monsieur Jean-Pierre POLESE, assesseurs, et de Madame Ludivine ASSEM, Greffier.

Lors du délibéré :

Président : Cédric BIREND, Juge

Assesseur : Sven PIGENET, Assesseur salarié

Assesseur : Jean-Pierre POLESE, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Cédric BIREND, Juge, assisté de Ludivine ASSEM, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 5 décembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a notifié à M. [V] [J] une pénalité financière de 2.617 euros au motif qu’il a fourni de fausses feuilles de soins dentaires pour la pose de 9 couronnes le 14 juin 2022 en vue de percevoir des prestations non justifiées d’un montant de 1.308,50 euros.

Par courrier reçu le 8 février 2024 au greffe, M. [J] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la CPAM lui appliquant une pénalité financière.

L’affaire a été appelée à l’audience du 17 septembre 2024 et renvoyée à l’audience du 17 décembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Comparant, par observations oralement soutenues, M. [J] sollicite l’annulation de la pénalité.

Il fait valoir qu’il a remboursé la totalité de l’indu de prestation. Il soutient qu’il n’était pas au courant que la facture était fausse, qu’il est actuellement demandeur d’emploi et que le paiement de la pénalité financière maximale serait difficile à assumer pour lui.

Par observations oralement développées à l’audience, la CPAM de la Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, demande au tribunal de condamner M. [J] à lui payer la somme de 2.617 euros, à titre de pénalité financière.

Elle soutient que M. [J] ne justifie pas de sa situation personnelle.

L’affaire a été mise en délibéré 25 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de confirmation de la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au 25 décembre 2022,“I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

(…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. (…)

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire. (…)”

Selon l’article R. 147-11 code de la sécurité sociale “Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;”.

Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l’importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions qu’il appartient au juge saisi d’un recours contre une pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

En l’espèce, il résulte du courrier du 5 décembre 2023 que la CPAM a notifié à M. [J], par courrier du 12 septembre 2023, que des prestations lui avaient été versées à tort et lui a précisé la possibilité de présenter ses observations quant aux faits qui lui étaient reprochés.

Il résulte de ce même courrier que M. [J], par observations écrites du 28 septembre 2023, a indiqué avoir remboursé les prestations versées à tort dès qu’il a eu connaissance de la fraude, et a précisé qu’il avait été victime d’une arnaque.

M. [J] n’a pas porté plainte et n’apporte aucun élément susceptible de démontrer la réalité de sa qualité de victime.

Dans ces conditions, compte tenu de la gravité des faits reprochés à l’assuré qui a adressé de fausses feuilles de soins dentaires à la CPAM pour un montant de 1.308,50 euros, le montant maximal de la pénalité financière appliquée de 2.617 euros apparait justifié.

En conséquence, il convient de confirmer la pénalité financière d’un montant de 2. 617 euros et de condamner M. [J] au paiement de cette somme.

Sur les dépens

L’article 696 du code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il convient en conséquence de condamner M. [J], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

Sur l’exécution provisoire

Il convient d’ordonner l’exécution provisoire en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en dernier ressort et rendu par mise à disposition au greffe ;

Confirme la pénalité financière d’un montant de 2.617 euros notifiée par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis à M. [J] le 5 décembre 2023 ;

Condamne M. [J] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis la somme de 2.617 euros à ce titre ;

Condamne M. [J] aux entiers dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire du présent jugement ;

Rappelle que tout pourvoi en cassation à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

La Minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

Ludivine ASSEM Cédric BRIEND