Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00650 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XVOB

Jugement du 22 JANVIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 22 JANVIER 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/00650 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XVOB

N° de MINUTE : 25/00229

DEMANDEUR

Monsieur [Z] [V]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Angélique WENGER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R123

DEFENDEUR

*[9]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Monsieur [R] [T], audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 04 Décembre 2024.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Monsieur Daniel GARNESSON et Madame Safia TAMI, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Laure CHASSAGNE, Juge

Assesseur : Daniel GARNESSON, Assesseur salarié

Assesseur : Safia TAMI, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Angélique WENGER

EXPOSE DU LITIGE

M. [V], infirmier, exerce sa profession à titre libéral en cabinet privé sis [Adresse 11] à [Localité 13].

Par courrier du 16 octobre 2021, la [6] a notifié à M. [V] un indu d’une somme de 9 309,29 euros au titre de prestations indues dans le cadre de son activité d’infirmier.

Par courrier du 4 janvier 2022, M. [V] a saisi la commission de recours amiable ([10]) laquelle a réduit l’indu à hauteur de la somme de 3 539,25 euros.

C’est dans ces conditions que par requête reçue par le greffe le 3 mai 2023, M. [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contestation de l’indu.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 25 octobre 2023 puis renvoyée à plusieurs reprises. L’audience s’est tenue le 4 décembre 2024, date à laquelle les parties ont été entendues en leurs observations.

Par des conclusions écrites déposées à l’audience et soutenues oralement, M. [V], représenté par son conseil, demande au tribunal de :

A titre principal :

Dire et juger que la procédure de recouvrement d’indu initiée par la [8] à son encontre est irrégulière,Annuler en conséquence l’indu réclamé par la [7] à hauteur de 9 309,29 euros,Condamner la [8] à lui rembourser la somme de 9 309,29 euros.A titre subsidiaire :

Dire et juger que le montant de l’indu, suite à la réduction de l’indu par la commission de recours amiable, doit être chiffré à la somme de 2 898,75 euros,Dire et juger recevable sa contestation, initialement à hauteur de 8 304,44 euros puis, après réduction de l’indu par la [7], à hauteur de 1 893,90 euros,Dire et juger que le surplus de l’indu réclamé par la [7] est injustifié,Annuler la créance de la [7] pour un montant initialement fixé à 3 539,35 euros réévalué la somme de 1 893,90 euros, le surplus n’étant pas contesté,Condamner la [7] à lui rembourser la somme de 2 534,60 euros,Condamner la [7] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.Suite à l’autorisation du tribunal, le conseil de M. [V] a transmis une note en délibéré par courrier reçu par le greffe le 14 janvier 2025.

Dans ses conclusions écrites déposées à l’audience et soutenues oralement, la [7] demande au tribunal de :

Dire que les factures concernant un patient, M. [H] [G], n’ont pas été contestées devant la commission de recours amiable, et que la requête est irrecevable s’agissant des indus afférents à ce patient,Confirmer la décision de la commission de recours amiable rendue en sa séance du 11 mars 2024,Constater que M. [V] n’a pas respecté les règles de facturation permettant le remboursement de certains actes par la Caisse,Constater que le non-respect de ces règles constitue une surfacturation donnant droit au recouvrement des prestations indument versées par elle,Déclarer bien-fondée sa créance à hauteur de 3 539,25 euros,Débouter M. [V] de ses demandes,Lui délivrer la grosse du jugement à intervenir.Suite à l’autorisation du tribunal, la [7] a transmis une note en délibéré par courriel reçu par le greffe le 6 janvier 2025.

Les parties seront renvoyées à leurs conclusions pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens en application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibérée le 22 janvier 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l’absence de saisine préalable de la [10] pour les indus concernant la facturation des actes de M. [H] [G]

Selon les dispositions de l’article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1, à l’exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

L’article R. 142-1 du même code prévoit que les réclamations relevant de l’article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai.

La [7] expose que la saisine de la [10] par M. [V] ne contient aucune contestation relative aux factures de l’assuré M. [H] [G] et ne traite pas du motif de cet indu et qu’il y a lieu de rejeter son recours pour absence de saisine préalable de la [10].

M. [V] expose avoir sollicité l’annulation totale de l’indu.

En l’espèce, il ressort du courrier de saisine de la [10] du 4 janvier 2022 que M. [V] a contesté la notification de la totalité de l’indu à hauteur de la somme de 9 309,29 euros précisant toutefois accepter l’indu qui lui était réclamé au titre des prestations réalisées auprès de Mmes [M] et [O] pour la somme totale de 1 004,85 euros.

Dans ces conditions, il convient de déclarer recevable la requête de M. [V] à hauteur de la somme totale de 8 304,44 euros comprenant les prestations réalisées au bénéfice de M. [H] [G].

Sur l’irrégularité de la procédure de recouvrement

M. [V] expose que la notification de l’indu n’a pas été signée par le directeur de la [7] entraînant la nullité de la procédure de recouvrement. Sur la délégation de signature produite par la [7], il précise que la délégation de signature à Mme [K] a été établie en 2016 et que la [7] ne rapporte pas la preuve de ce que cette dernière était bien en poste en 2021, à la date de la notification de l’indu. Il prétend encore que la délégation a été octroyée à Mme [K] alors que la notification de l’indu a été signée par la responsable du pôle frais de santé et non par le référent technique assurance maladie, soit Mme [K]. Il ajoute qu’il n’a reçu aucune information sur le contrôle litigieux, qu’ainsi la [7] a manqué à ses obligations en ne l’alertant pas sur le contrôle d’activité réalisé et les anomalies relevées.

La [7] expose que M. [V] a fait l’objet d’un contrôle administratif portant sur des facturations, qu’il ne s’agit pas d’un contrôle de l’activité d’un professionnel de santé portant sur les éléments d’ordre médical de sorte que la notification de l’indu est régulière. Elle a tranmis par note en déliré une délégation de signature de Mme [E] [K].

Sur l’absence de signature du directeur de l’organisme

Aux termes de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret nº2012-1032 du 7 septembre 2012 applicable au litige, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cependant, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci (Cour de cassation, 2ème chambre civile, 14 mars 2019 nº18-10680).

En conséquence, le fait que la notification de payer en litige soit signée, en l’espèce, par la responsable du pôle frais de santé de la caisse, en l’absence de preuve d’une délégation de pouvoir donnée par le directeur de la caisse au signataire de cette notification, n’affecte pas la régularité formelle de cette décision de sorte que le requérant est mal fondé en son moyen.

Sur l’absence d’information sur le contrôle d’activité

En l’espèce, la caisse a opéré un contrôle des facturations d’actes infirmiers dans le cadre des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, comme le précise la notification d’indu du 16 octobre 2021.

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe de la contradiction et les droits de la défense (article 4-1), et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1), précise toutefois, en son préambule, qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi nº 21-11.471).

L’article L. 133-4, dans sa version applicable, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d’actes, de prestations et de produits ainsi que des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Aux termes de l’article R. 133-9-1 du même code, il est prévu que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 précité est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

L’article 12 du code de procédure civile prévoit que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables.

Aucune disposition légale n’impose à la caisse de partager au professionnel de santé les résultats de son contrôle administratif.

Eu égard à l’ensemble de ces éléments, et notamment les dispositions de l’article L. 133-4 précité, il apparaît que l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, des observations.

En l’espèce, par courrier du 16 octobre 2021, la caisse a transmis un courrier à l’infirmier, lequel a pour objet « notification de payer » et auquel est joint un tableau en annexe, récapitulatif, reprenant pour chaque prestation concernée, le matricule du bénéficiaire concerné, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement de l’indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total.

Ce courrier précise également la somme réclamée avec un délai de deux mois pour régler ce montant, la possibilité de contester cette décision dans un délai de deux mois auprès de la commission de recours amiable et la possibilité, pendant ce délai, de présenter des observations.

Il apparaît que l’infirmier n’a pas apporté d’observations et qu’il a saisi la commission de recours amiable le 4 janvier 2022.

Ainsi, contrairement à ce que soutient M. [V], la procédure a été menée dans le respect des droits de la défense, du principe de la contradiction et des textes en vigueurs de sorte que le moyen sera rejeté.

Sur le bien-fondé de l’indu

A titre liminaire, il ressort des pièces versées aux débats que le litige porte sur la somme de : 2 534,40 euros soit :

3 539,25 (montant de l’indu maintenu par la [7]) – 1004,85 euros (montant non contesté par l’infirmier).

Il ressort des pièces versées aux débats et notamment du tableau des actes produit par la [7] que seuls les actes facturés à M. [H] [G] sont concernés par le présent litige pour la somme totale de 2 534,40 euros.

La [7] expose que l’infirmier n’a pas transmis de prescription médicale lors de la facturation des actes et que le droit au remboursement s’apprécie au moment de la réalisation de ces actes. Elle ajoute que la prescription médicale n’est pas conforme à une prescription d’actes infirmiers.

M. [V] indique que la prescription du 15 juillet 2020 portait sur la réalisation de séances d’aérosols et que celle du 4 février 2021 portait sur des soins de nursing, sur la préparation du pilulier et la réalisation d’aérosols à visée prophylactique.

Aux termes de l’article 5 des dispositions générales de la [12] :

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

Il en résulte que les actes médicaux ne peuvent être effectués par les professionnels, infirmiers libéraaux, que lorsque ces actes sont prescrits médicalement sur ordonnance.

S’agissant de la prescription du 15 juillet 2020 portant sur la réalisation de séances d’aérosols, M. [V] ne justifie pas que cette prescription est conforme à un acte d’infirmier et qu’elle est remboursable.

M. [X] sera débouté de sa demande à ce titre.

Sur la facture du 14 janvier 2021 à destination de M. [G], M. [V] ne justifie d’aucune prescription préalable puisqu’il verse aux débats une prescription du 4 février 2021, soit à une date postérieure.

Il résulte de ce qui précède que la créance de la [7] est justifiée à hauteur de la somme de 2 534,40 euros.

Sur les mesures accessoires

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, M. [V] sera condamné aux dépens.

Il sera débouté de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Dit que la procédure de recouvrement diligentée par la [6] est régulière ;

Rejette toutes les demandes de M. [Z] [V] ;

Dit que la créance de la [6] à l’égard de M. [Z] [V] s’élève à la somme de 2 534,40 euros ;

Condamne M. [Z] [V] aux dépens ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Ordonne l’exécution provisoire ;

LE GREFFIER LA PRESIDENTE

Denis TCHISSAMBOU Laure CHASSAGNE