Tribunal judiciaire de Bordeaux – Pôle Social- CTX PROTECTION SOCIALE

N° RG 23/00957 – N° Portalis DBX6-W-B7H-YAFS

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 20 mars 2026

88G

N° RG 23/00957 – N° Portalis DBX6-W-B7H-YAFS

Jugement

du 20 Mars 2026

AFFAIRE :

Madame [U] [D]

C/

MGEN

Copie certifiée conforme délivrée à :

Mme [U] [D]

Copie exécutoire délivrée à :

MGEN

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Christine MOUNIER, Vice Présidente,

Monsieur Aurélien CARTIER, Assesseur représentant les employeurs,

le président statuant seul, avec l’accord des parties, en application de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire, après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent.

DEBATS :

A l’audience du 16 décembre 2025, en chambre du conseil par application des dispositions des articles 435 du code de procédure civile et R142-10-9 et R.142-16 du code de la sécurité sociale, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement après débats intervenus en chambre du conseil par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [U] [D]

née le 15 Juillet 1956

7 Rue des Plantes

33700 MERIGNAC

comparante en personne assistée de Mme [C] [J], auxiliaire de vie de Madame [U] [D]

ET

DÉFENDERESSE :

MGEN

Centre de Services

BP 30018

59871 SAINT ANDRE LEZ LILLE CEDEX

représentée par Madame [X] [S], munie d’un pouvoir spécial

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EXPOSE DU LITIGE :

Par une lettre recommandée du 29 mai 2023, parvenue au greffe le 1er juin 2023, Madame [D] [U], née le 15 juillet 1956, a formé devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, un recours à l’encontre de la décision notifiée le 25 avril 2023 selon un avis du 18 avril 2023 de la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN), du groupe VYV, par suite du recours administratif préalable obligatoire (RAPO) aux termes d’un courrier du 5 janvier 2023 reçu le 11 janvier 2023, maintenant le rejet en date du 2 janvier 2023 de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste. Elle a alors sollicité une expertise médicale.

Au 6 octobre 2025, le dossier a été orienté en audience médicale. Les parties ont ensuite été régulièrement convoquées à l’audience du 16 décembre 2025.

A cette date, afin de ne pas porter atteinte à la vie privée de la partie demanderesse et lui permettre de s’expliquer plus librement, le tribunal a décidé d’office, en l’absence de demande contraire, que les débats auraient lieu hors la présence du public, en chambre du conseil, conformément aux dispositions des articles R.142-10-9 du code de la sécurité sociale et 435 du code de procédure civile.

Le tribunal ne pouvant siéger avec la composition prévue à l’article L.218-1 alinéa 1er du code de l’organisation judiciaire, en raison de l’absence d’un assesseur titulaire ou suppléant, les parties présentes ont explicitement accepté que la présidente statue seule après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent en application de l’alinéa 2 du même article.

A ladite audience, Madame [D] [U], comparant en personne, en présence de son auxiliaire de vie, Madame [J] [C], à titre liminaire a donné sans équivoque son accord pour que le tribunal puisse prendre connaissance de l’ensemble des documents couverts par le secret médical, et éventuellement, en fasse état dans sa décision. Sur le fond, elle a maintenu sa contestation, a demandé le renouvellement de la prise en charge en ALD hors liste, en soutenant oralement les moyens développés dans ses écritures :

Le 11 novembre 1966, un accident de voie publique, lui a causé un polytraumatisme, ayant nécessité de nombreux traitements, dont des greffes osseuses et cutanées. Les séquelles en résultant ont justifié la reconnaissance d’un taux d’incapacité permanente partielle (IPP) de 82%. Elle souffrait en conséquence de diverses pathologies : aux deux membres inférieurs, des troubles circulatoires, des lésions de type gonarthroses avancées bilatérales, une bascule du bassin entraînant l’usage d’une béquille et une arthrose précoce ; aux deux épaules, une bursite à gauche, une douleur à droite (droitière) par suite du béquillage ; une cervicarthrose ; une insuffisance rénale aigue en septembre et décembre 2022, malgré l’arrêt en 2008 des antiinflammatoires pris à partir de sa majorité ; une sarcoïdose non traitée en l’état (analyses génétiques en cours). Du 1er juin 2008 au 1er janvier 2023, elle a bénéficié d’une exonération du ticket modérateur pour ALD hors liste (outre la prise en charge en ALD liste du 11 janvier 2021 au 8 novembre 2027), par l’intermédiaire de son médecin généraliste, parti depuis à la retraite. Un refus de renouvellement a ensuite été opposé au protocole de soins présenté par son nouveau médecin traitant. Elle poursuivait pourtant des soins particulièrement coûteux : traitement antalgique (Doliprane), outre celui prescrit par le néphrologue (Forxiga 10mg) ; kinésithérapie à domicile, à raison d’autrefois trois, désormais cinq séances par semaine (pour préserver d’une part un maximum de mobilité, d’autre part son cœur et ses reins, tout en excluant la prise d’antiinflammatoires). Il lui a par contre été accordé par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) une carte mobilité inclusion invalidité, au regard d’un taux d’incapacité supérieur à 80%. La décision contestée a été rendue sans examen clinique.

La requérante a en outre précisé avoir été professeure de lettres de 1978 à 2010 en classe de brevet de technicien supérieur (BTS), avoir été en congé longue durée de 2010 à 2011, puis être partie à la retraite en 2011, à cinquante-cinq ans, du fait de son invalidité.

La Mutuelle générale de l’éducation nationale s’est faite représenter par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde. A l’audience la représentante de la caisse, Madame [S] [X], dûment mandatée, a fait valoir que le protocole de soins adressé par le médecin devait être très précis afin de répondre aux critères légaux, à savoir un traitement prolongé et un panier de soins particulièrement coûteux.

En vertu des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens invoqués, des prétentions émises.

A l’audience du 16 décembre 2025, compte tenu des appréciations divergentes des parties et du caractère médical du litige, le tribunal a estimé ne pas avoir, en l’état, les éléments nécessaires pour juger. Il a donc ordonné une consultation médicale immédiate confiée au professeur [P] [E], conformément à l’article R.142-16 du code la sécurité sociale.

Le professeur [P] [E] a réalisé la consultation et a établi un procès-verbal de consultation, dont la teneur a été portée à la connaissance des parties. La représentante de la CPAM a alors estimé légère l’appréciation du médecin consultant et a précisé qu’il appartiendrait au besoin, au médecin de la MGEN de voir si les critères étaient effectivement remplis.

L’affaire a été mise en délibéré au 5 février 2026, les parties ayant été informées que la décision serait mise à disposition au greffe et qu’une copie du procès-verbal de consultation lui serait annexée. Le délibéré a été prorogé au 20 mars 2026.

MOTIVATION DE LA DECISION :

Toute ALD est régie par l’article L.324-1 du code de sécurité sociale. La reconnaissance en ALD permet un remboursement à 100% (dans la limite du plafond) des soins et traitements en lien avec la pathologie de l’assuré, mais certains frais peuvent rester à sa charge (dont : participation forfaitaire par consultation ; franchise par boîte de médicament ou transport médicalisé ; forfait journalier hospitalier ; dépassement d’honoraires ; demandes particulières). Toutefois, pour certaines ALD dites « exonérantes » (« ALD 30 » sur la liste établie par le ministère de la santé et les ALD exonérantes « hors liste » visées à l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale), le ticket modérateur est supprimé, impliquant donc un remboursement à 100% des frais de santé liés à l’ALD, sur la base du tarif de la sécurité sociale. Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé (supérieur à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En effet, l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, en sa version alors en vigueur, énonce notamment :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L.160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L.160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :…

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L.161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

… 10° Lorsque l’assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ;

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… La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré.

Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L.161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un dispositif d’appui à la coordination mentionné à l’article L.6327-2 du code de la santé publique, d’un dispositif spécifique régional mentionné à l’article L.6327-6 du même code ou d’un dispositif coordonné de soins. »

En l’espèce, il a été adressé à la Mutuelle générale de l’éducation nationale, par un médecin, au profit de sa patiente Madame [D] [U], une demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste, avec un protocole de soins en date du 19 octobre 2022 relatif aux séquelles d’un polytraumatisme du 11 novembre 1966 (AVP du 11 novembre 1966 : fractures multiples du bassin, des fémurs, du tibia gauche, de la fibula gauche (« chirurgie x 25 »), nécessitant encore une rééducation (cinq séances par semaine).

Par une décision en date du 2 janvier 2023, suivant l’avis de son service médical, la MGEN a refusé ladite demande, au motif que l’affection n’était pas inscrite sur la liste des maladies pour lesquelles les soins et traitements pouvaient être exonérés du ticket modérateur.

Madame [D] [U] a alors diligenté un recours administratif préalable obligatoire aux termes d’une lettre du 5 janvier 2023, reçue le 11 janvier 2023, complétée par des observations envoyées le 15 mars 2023 et reçues le 17 mars 2023. La commission médicale de recours amiable a confirmé le refus dans un avis du 18 avril 2023, notifié le 25 janvier 2023, sans plus ample motivation.

Après avoir analysé l’intégralité des pièces médicales communiquées par les parties, dont celles remises par la requérante, le professeur [P] [E] a relevé à l’égard de Madame [D] [U] : l’existence d’un accident de la voie publique à l’âge de dix ans avec des séquelles majeures, en particulier aux jambes (tant au point de vue osseux, que musculaire et cutané), entraînant un taux d’IPP de 82% ; une utilisation au long cours d’antiinflammatoire non stéroïdiens responsable de l’installation d’une insuffisance rénale, puis d’une augmentation des gamma GT ; le développement d’une sarcoïdose simplement surveillée ; une dégradation de la marche du fait des douleurs arthrosiques au niveau des genoux ; à l’examen, un déplacement difficile à l’aide d’une béquille ; le besoin d’une auxiliaire de vie pour les sorties à l’extérieur et pour faire les courses ; un traitement comportant cinq séances de kinésithérapie par semaine et des médicaments (association de Forxiga et antalgiques) ; une surveillance biologique tous les trois mois. Oralement, il a ajouté un contrôle radiographique au moins annuel des membres inférieurs. Le médecin consultant a conclu ainsi : « On peut penser que l’ALD doit être renouvelée car il s’agit de plusieurs affections entraînant une état pathologique invalidant comportant un traitement prolongé bien qu’il ne s’agisse pas d’une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

Dans le cadre de cette instance, il est invoqué par Madame [D] [U] des affections non inscrites sur la liste de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale pris en application du 3°) de l’article L.160-14 précité, de sorte que pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, il importe que les conditions du 4°) soient cumulativement remplies. Il est certes caractérisé la gravité ainsi que le caractère invalidant des séquelles de son accident de voie publique du 11 novembre 1966 et des pathologie subséquentes. La nécessité d’un traitement prolongé à cet égard est également avérée. En revanche, à l’inverse du médecin consultant, la requérante qualifie la thérapeutique de particulièrement coûteuse, sans pourtant produire de pièces relatives à l’éventuel reste à charge au titre des affections concernées.

En définitive, à défaut de démonstration de la nécessité d’un traitement particulièrement coûteux, Madame [D] [U] ne remplit pas l’intégralité des conditions de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut donc pas bénéficier d’une exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste.

En conséquence, Madame [D] [U] est déboutée de son recours à l’encontre de la décision notifiée le 25 avril 2023 par la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) par suite de l’avis du 18 avril 2023 de la commission médicale de recours amiable maintenant le rejet en date du 2 janvier 2023 de sa demande.

Quant aux décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. En l’occurrence, il n’est pas nécessaire d’ordonner l’exécution provisoire.

Conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de consultations ordonnées dans le cadre du contentieux d’ordre médical de la sécurité sociale sont supportés par la caisse nationale d’assurance maladie.

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, eu égard la nature du litige, chacune des parties doit conserver la charge de ses propres dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

VU le procès verbal de consultation du 16 décembre 2025 annexé à la présente décision,

DIT que Madame [D] [U] ne remplit pas les conditions de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut donc pas bénéficier d’une exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste, quant aux séquelles de son accident de voie publique du 11 novembre 1966 et aux pathologie subséquentes,

En conséquence,

REJETTE le recours de Madame [D] [U] à l’encontre de la décision notifiée le 25 avril 2023 par la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) par suite de l’avis du 18 avril 2023 de la commission médicale de recours amiable maintenant le rejet en date du 2 janvier 2023 de sa demande,

DIT n’y avoir pas lieu à exécution provisoire du présent jugement,

RAPPELLE que le coût de la présente consultation médicale est à la charge de la caisse nationale d’assurance maladie,

DIT que chacune des parties conserve la charge de ses propres dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 20 mars 2026 et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE