Tribunal judiciaire de Bordeaux – Pôle Social- CTX PROTECTION SOCIALE

N° RG 24/01987 – N° Portalis DBX6-W-B7I-ZOIY

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 20 mars 2026

88G

N° RG 24/01987 – N° Portalis DBX6-W-B7I-ZOIY

Jugement

du 20 Mars 2026

AFFAIRE :

Monsieur [C]

[R]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

Copie certifiée conforme délivrée à :

M. [C] [R]

CPAM DE LA GIRONDE

Copie exécutoire délivrée à :

M^e Joseph GNOU

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Christine MOUNIER, Vice Présidente,

Monsieur Aurélien CARTIER, Assesseur représentant les employeurs,

le président statuant seul, avec l’accord des parties, en application de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire, après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent.

DEBATS :

A l’audience du 16 décembre 2025, en chambre du conseil par application des dispositions des articles 435 du code de procédure civile et R142-10-9 et R.142-16 du code de la sécurité sociale, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement après débats intervenus en chambre du conseil par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [C] [R]

né le 11 Mai 1966

43, rue du Cancéra

33000 BORDEAUX

comparant en personne assisté de M^e Joseph GNOU, avocat au barreau de BORDEAUX

(bénéficiant de l’aide juridictionnelle provisoire)

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Service contentieux

Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par Madame [L] [S], munie d’un pouvoir spécial

Tribunal judiciaire de Bordeaux – Pôle Social- CTX PROTECTION SOCIALE

N° RG 24/01987 – N° Portalis DBX6-W-B7I-ZOIY

EXPOSE DU LITIGE :

[U] [C], né le 11 mai 1966, a bénéficié du 15 janvier 2009 au 17 janvier 2024 d’une prise en charge en affection longue durée (ALD).

Par une requête déposée le 17 juin 2024, par l’intermédiaire de son conseil, il a formé devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, un recours à l’encontre de la décision notifiée par lettre du 16 avril 2024 selon un avis du 10 avril 2024 de la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde (33) par suite du recours administratif préalable obligatoire (RAPO) reçu le 12 février 2024, maintenant le rejet en date du 1er décembre 2023 de sa demande de renouvellement de la prise en charge en affection de longue durée.

Il a sollicité qu’il soit jugé recevable et bien fondée sa requête, retenu une violation par la décision critiquée des dispositions des articles L.321-1 et D.160-4 du code de la sécurité sociale, retenu un préjudice psychologique incontestable causé par cette décision, infirmé celle-ci, accordé une somme de 2.000 euros en réparation dudit préjudice moral, l’aide juridictionnelle provisoire, ainsi qu’un montant de 950 euros, outre les dépens au titre des frais irrépétibles, dont distraction au profit du cabinet GNOU Joseph, avocat à la cour.

Au 6 octobre 2025, le dossier a été orienté en audience médicale. Les parties ont ensuite été régulièrement convoquées à l’audience du 16 décembre 2025.

A cette date, afin de ne pas porter atteinte à la vie privée de la partie demanderesse et lui permettre de s’expliquer plus librement, le tribunal a décidé d’office, en l’absence de demande contraire, que les débats auraient lieu hors la présence du public, en chambre du conseil, conformément aux dispositions des articles R.142-10-9 du code de la sécurité sociale et 435 du code de procédure civile.

Le tribunal ne pouvant siéger avec la composition prévue à l’article L.218-1 alinéa 1er du code de l’organisation judiciaire, en raison de l’absence d’un assesseur titulaire ou suppléant, les parties présentes ont explicitement accepté que la présidente statue seule après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent en application de l’alinéa 2 du même article.

A ladite audience, Monsieur [U] [C], porteur de pansements notamment au visage, comparant assisté de son conseil, à titre liminaire a donné sans équivoque son accord pour que le tribunal puisse prendre connaissance de l’ensemble des documents couverts par le secret médical, et éventuellement, en fasse état dans sa décision. Sur le fond, il a maintenu sa contestation, afin de renouvellement de sa prise en charge en ALD avec exonération du ticket modérateur. Il a soutenu oralement les prétentions et moyens développés dans ses écritures. En particulier, il a exposé :

Depuis le début de l’année 2000, il souffrait d’une chéloïde, à savoir une pathologie cutanée chronique grave invalidante, affectant aussi son système immunitaire, impliquant un suivi médical régulier à vie avec des traitements chirurgicaux, infirmiers et médicamenteux : initialement des ablations des excroissances (sur le visage, le crâne, le dos etc.), remplacées par suite de complications infectieuses, par une cryochirurgie d’une périodicité évolutive (d’abord interventions toutes les deux semaines, désormais espacées d’un à trois mois pour préserver la peau). Il s’agissait d’une affection longue durée incluse dans la liste et antérieurement prise en charge à 100%. Cependant, une demande précise de protocole de soins en vue d’un renouvellement, a ensuite été rejetée, aux termes d’une décision vague, non circonstanciée, précipitée, prise sans avis préalable du médecin conseil et de l’inspecteur de la caisse, en conséquence non respectueuse de la procédure habituelle. La durée prévisible des soins excédait pourtant six mois. La longueur du traitement était d’ailleurs à l’origine d’une pathologie cardiaque et d’une hypertension artérielle. Un suivi continu était nécessaire à Bordeaux ainsi qu’à Paris, avec des frais subséquents de transport et d’hospitalisation, des arrêts maladie. La mauvaise appréciation de la situation a causé un énorme préjudice économique et psychologique : un état de gêne important déstabilisant ainsi qu’une anxiété incontestable, à défaut de pouvoir supporter avec ses propres ressources les frais substantiels d’hospitalisation et de soins infirmiers. En 2025, il a dû ainsi cesser les soins, ce qui a provoqué l’apparition de nombreuses excroissances sur tout le corps, y compris le ventre. En outre, la situation a fortement perturbé son activité professionnelle d’intérimaire dans le bâtiment.

La CPAM de la Gironde a transmis la copie des pièces de son dossier médico-administratif, dont les rapports de son médecin conseil et de la CMRA, sous pli cacheté, à l’attention exclusive du médecin consultant du tribunal de céans. Par une lettre du 23 août 2024, parvenue le 29 août 2024 au greffe, elle a sollicité la confirmation de la décision de la CMRA du 10 avril 2024. Suivant des conclusions transmises contradictoirement en vue de l’audience du 16 décembre 2025, elle a demandé la confirmation du refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée et le rejet du surplus des prétentions adverses, en faisant valoir ainsi qu’il suit :

La décision contestée se rapportait à un refus de prise en charge d’une affection de longue durée hors liste. Toutefois, les ALD ouvrant droit à exonération du ticket modérateur, devaient répondre à des conditions cumulatives : une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, (selon au moins un des critères suivants : risque vital encouru, morbidité évolutive, qualité de vie dégradée) ; un traitement prévisible supérieure à six mois ; un traitement particulièrement coûteux (suivant au moins trois des cinq critères : impérativement traitement médicament régulier et/ou appareillage régulier, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés ; en termes de panier de soins prévisibles et de seuil de dépenses). En l’occurrence, le renouvellement de la prise en charge en affection longue durée a été refusé aux motifs suivants : des détails insuffisants sur le protocole de soins malgré les précisions médicales réclamées par la caisse ; une fréquence inconnue de prise en charge ; pas de soins paramédicaux continus (soins infirmiers ponctuels) ; pas d’appareillage; des hospitalisations en 2023 et 2024, mais pas en 2025 ; une inexistence actuelle de surveillance de la pathologie ; une possibilité de prise en charge en « suivi post ALD » sur mention expresse dans l’ordonnance simple. La CMRA a retenu un défaut de preuve d’une affection grave caractérisée nécessitant un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Il n’était pas démontré à l’encontre de la caisse une faute ayant causé le préjudice allégué. Il n’était pas inéquitable de laisser chaque partie assumer ses frais irrépétibles, car la caisse agissait dans le cadre d’une mission de service public et gestion de biens appartenant à une collectivité. Au surplus, le requérant sollicitait l’aide juridictionnelle.

A l’audience sa représentante, Madame [S] [L], dûment mandatée, a repris oralement ces écritures.

En vertu des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens invoqués, des prétentions émises.

A l’audience du 16 décembre 2025, compte tenu des appréciations divergentes des parties et du caractère médical du litige, le tribunal a estimé ne pas avoir, en l’état, les éléments nécessaires pour juger. Il a donc ordonné une consultation médicale immédiate confiée au professeur [N] [M], conformément à l’article R.142-16 du code la sécurité sociale.

Le professeur [N] [M] a réalisé la consultation et a établi un procès-verbal de consultation, dont la teneur a été portée à la connaissance des parties. Le requérant a alors observé qu’en l’état, le transport pour ses soins à l’hôpital Ambroise [V] n’était pas pris en charge par la caisse, à l’exception d’un trajet aller/retour par an. La représentante de la CPAM de la Gironde a signalé que la caisse devrait en assumer le coût plus amplement.

L’affaire a été mise en délibéré au 5 février 2026, les parties ayant été informées que la décision serait mise à disposition au greffe et qu’une copie du procès-verbal de consultation lui serait annexée.Le délibéré a été prorogé au 20 mars 2026.

MOTIVATION DE LA DECISION :

A titre liminaire, il convient de constater que la recevabilité du recours n’est pas contestée de sorte qu’il n’y a pas lieu de statuer spécifiquement sur ce point.

Il est justifié d’accorder le bénéfice de l’aide juridictionnelle provisoire à Monsieur [U] [C].

Sur le fond, toute ALD est régie par l’article L.324-1 du code de sécurité sociale. La reconnaissance en ALD permet un remboursement à 100% (dans la limite du plafond) des soins et traitements en lien avec la pathologie de l’assuré, mais certains frais peuvent rester à sa charge (dont : participation forfaitaire par consultation ; franchise par boîte de médicament ou transport médicalisé ; forfait journalier hospitalier ; dépassement d’honoraires ; demandes particulières). Toutefois, pour certaines ALD dites « exonérantes » (« ALD 30 » sur la liste établie par le ministère de la santé et les ALD exonérantes « hors liste » visées à l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale), le ticket modérateur est supprimé, impliquant donc un remboursement à 100% des frais de santé liés à l’ALD, sur la base du tarif de la sécurité sociale. Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé (supérieur à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En effet, l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale énonce notamment :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L.160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L.160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :…

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L.161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

L’article D.160-4 du code de la sécurité sociale fixe la liste des affections de longue durée et les critères d’admissions, en application du 3° de l’article L. 160-14, ainsi qu’il suit : « -accident vasculaire cérébral invalidant ; -insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ; -artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ; -bilharziose compliquée ; -insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ; -maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; -déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine ; -diabète de type 1 et diabète de type 2 ; -formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave; -hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ; -hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ; -maladie coronaire ; -insuffisance respiratoire chronique grave ; -maladie d’Alzheimer et autres démences ; -maladie de Parkinson ; -maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ; -mucoviscidose ; -néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ; -paraplégie ; -vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ; -polyarthrite rhumatoïde évolutive ; -affections psychiatriques de longue durée ; -rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ; -sclérose en plaques ; -scoliose idiopathique structurale évolutive ; -spondylarthrite grave ; -suites de transplantation d’organe ; -tuberculose active, lèpre ; -tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. »

En l’espèce, le médecin-traitant de Monsieur [U] [C] a adressé à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde une demande, reçue le 27 novembre 2023, d’exonération du ticket modérateur au titre d’affections de longue durée hors liste (ALD HL). La demande n’est pas versée aux débats, mais il résulte de l’avis défavorable du 29 novembre 2023 de la médecin conseil de la caisse qu’elle a été faite pour des affections hypertrophiques de la peau et que l’argumentaire était « Cicatrices chéloïdes visage et cou suivi à Paris CH Ambroise [V] : Suivi et interventions chirurgicales régulières à l’hôpital A.P. ».

Par une décision en date du 1er décembre 2023, suivant l’avis de sa médecin conseil, la caisse a refusé ladite demande, « car les critères médicaux permettant cette prise en charge (n’étaient) pas réunis ». D’après la médecin conseil, un libellé a en outre été rédigé à destination du médecin traitant : « A documenter : Pathologie en lien avec les cicatrices. Raison de la nécessité de la prise en charge à l’hôpital A.P. Soins en lien. Rythme et suivi. Merci de revoir l’argumentaire. »

Monsieur [U] [C] a alors diligenté un recours administratif préalable obligatoire reçu le 12 février 2024. Dans un rapport d’expertise médicale CMRA en date du 6 mars 2024, par suite d’un examen sur pièces, la médecin conseil a écrit : « Selon l’argumentaire du médecin traitant les critères requis pour l’attribution de l’ALD HL ne sont pas présents. Le prescripteur n’ayant pas répondu à la demande d’argumentation plus détaillée, le refus est maintenu. Les troubles et la stratégie thérapeutique décrits ne correspondent pas aux critères de gravité définis par la circulaire N°DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 Octobre 2009 (admission ou renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L.322-3 4°) : L’affection ne nécessite pas un traitement long et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

La CMRA a confirmé le refus prise en charge ALD dans un avis du 10 avril 2024, ainsi motivé : « Les membres de la commission ont pris en compte : Des cicatrices du visage. Argumentation de la décision : L’absence de critère de gravité ou de soins longs et coûteux documentés. Conclusion : Il n’est pas retrouvé dans le dossier et les pièces communiquées d’élément permettant d’établir que l’assuré est atteint d’une affection grave caractérisée et qu’il nécessite un traitement prolongé ainsi une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

A l’appui de son recours judiciaire, Monsieur [U] [C], a produit des prescriptions médicales et paramédicales entre 2014 et 2025, des convocations ou justificatifs d’hospitalisation à l’hôpital Ambroise [V] dans les Hauts-de-Seine depuis 2014 à tout le moins (dernières hospitalisations en octobre 2023, mai et décembre 2024 ; une convocation du 4 novembre 2025 pour une prochaine consultation le 13 février 2026), des certificats des 16 décembre 2022 et 3 mai 2024 de dermatologues dudit établissement, desquels il résulte les éléments suivants : un suivi dermatologique depuis 2000 pour des chéloïdes extrêmement sévères pouvant entraîner un risque de complications infectieuses graves et nécessitant un traitement au long cours (notamment Doxycycline et antibiotiques) ; des interventions chirurgicales afférentes de 2000 à 2019, puis des séances de cryochirurgie à compter de 2019 ; un suivi à cet égard en région parisienne et à Bordeaux ; une orientation vers un cardiologue en raison d’une hypertension artérielle systolique et diastolique possiblement secondaire, non explorée, apparue à un jeune âge, mal équilibrée (sous Spironolactone et Lercanidipine).

Après avoir analysé l’intégralité des pièces médicales communiquées par les parties, dont celles remises par le requérant, les rapports de la médecin conseil et de la CMRA, le professeur [N] [M] a indiqué :

« Monsieur [C] [U] est atteint d’une maladie chéloïdienne avec de très nombreuses cicatrices chéloïdes hypertrophiques sur le visage et en particulier au niveau mandibulaire, cuir chevelu, le thorax, le dos, l’abdomen… Les cicatrices chéloïdiennes hypertrophiques ont peut-être une cause génétique qui reste à identifier. Elles surviennent après des traumatismes qui peuvent être très minimes. Le traitement initial par plusieurs chirurgies a été marqué inévitablement par des récidives, la radiothérapie a été inefficace. Plusieurs autres types de traitement ont été réalisés sans efficacité. Chez Monsieur [C] [U] certaines de ces lésions sont infectées et surtout sont douloureuses nécessitant un traitement antalgique majeur morphinique associant OXYCODONE et OXYNORM qui est également un antalgique opiacé. Le traitement de ces lésions ne peut se faire que par cryochirurgie. Ce traitement n’est possible qu’à Paris dans l’hôpital AMBROISE [V] et ne peut être réalisé que lors d’hospitalisations : 30 séances de cryochirurgie jusqu’en février 2020, puis hospitalisations répétées en 2021, 2022, 2023 puis consultations et cryochirurgie plus espacées mais au minimum annuelles… Le renouvellement de sa prise en charge en ALD ne parait pas devoir être remis en cause car tous les critères sont réunis : il s’agit d’une maladie grave et évolutive comportant un traitement d’une durée supérieure à 6 mois associant un traitement médical (antalgiques opiacés et antibiothérapie fréquente) et un traitement chirurgical itératif nécessitant des hospitalisations répétées à l’hôpital AMBROISE [V], ce traitement ne pouvant pas être réalisé à Bordeaux. »

Oralement, il a précisé que ladite pathologie n’était pas inscrite sur la liste des trente maladies reconnues ALD, que le traitement était indiscutablement long et particulièrement coûteux.

Au vu des pièces médicales produites par les parties et à défaut d’élément suffisant à contredire les conclusions du médecin consultant, le tribunal s’en approprie les termes.

En définitive, la pathologie chéloïdienne affectant Monsieur [U] [C] n’est pas inscrite sur la liste des affections de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale pris en application du 3°) de l’article L.160-14 précité, de sorte que pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, il importe que les conditions du 4°) soient remplies.

Or, il s’avère qu’il s’agit d’une affection grave caractérisée hors liste, nécessitant un traitement régulier prolongé (supérieur à six mois) et particulièrement coûteux, à savoir : un traitement médicamenteux (antalgiques opiacés, antibiothérapie fréquente), des actes techniques médicaux répétés de cryochirurgie impliquant des hospitalisations dans un établissement en Région parisienne, suivis de soins paramédicaux. Monsieur [U] [C] remplit donc les conditions de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale et doit être prise en charge en affection de longue durée (ALD) pour sa maladie chéloïdienne hors liste. Il est ainsi renvoyé devant la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde pour la liquidation de ses droits sur cette nouvelle base.

S’agissant de la demande en dommages-intérêts, le requérant ne démontre pas une faute de la CPAM de la Gironde à l’origine du préjudice allégué, étant observé que la caisse est tenue par l’avis de son médecin conseil.

Par ailleurs, l’équité ne commande pas de faire application de l’article 700 du code de procédure civile au profit de Monsieur [U] [C].

En conséquence, il est fait partiellement droit au recours de Monsieur [U] [C] à l’encontre de la décision notifiée par lettre du 16 avril 2024 par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde par suite de l’avis du 10 avril 2024 de la commission médicale de recours amiable maintenant le rejet en date du 1er décembre 2023 de la demande de prise en charge en affection de longue durée.

Conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de consultations ordonnées dans le cadre du contentieux d’ordre médical de la sécurité sociale sont supportés par la caisse nationale d’assurance maladie.

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, eu égard la nature du litige, chacune des parties doit conserver la charge de ses propres dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

VU le procès verbal de consultation du 16 décembre 2025 annexé à la présente décision,

ACCORDE le bénéfice de l’aide juridictionnelle provisoire à Monsieur [U] [C],

DIT que Monsieur [U] [C] remplit les conditions de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale et doit être pris en charge en affection de longue durée (ALD) pour sa maladie chéloïdienne hors liste, avec exonération du ticket modérateur,

RENVOIE Monsieur [U] [C] devant la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde pour la liquidation de ses droits sur cette nouvelle base,

REJETTE le surplus des prétentions de Monsieur [U] [C],

En conséquence,

FAIT DROIT partiellement au recours de Monsieur [U] [C] à l’encontre de la décision notifiée par lettre du 16 avril 2024 par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde par suite de l’avis du 10 avril 2024 de la commission médicale de recours amiable maintenant le rejet en date du 1er décembre 2023 de la demande de prise en charge en affection de longue durée,

RAPPELLE que le coût de la présente consultation médicale est à la charge de la caisse nationale d’assurance maladie,

DIT que chacune des parties conserve la charge de ses propres dépens,

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 20 mars 2026 et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE