TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 05 MAI 2025

Affaire :

Mme [O] [Z]

contre :

[7]

Dossier : N° RG 23/00696 – N° Portalis DBWH-W-B7H-GQNN

Décision n°

Notifié le

à

— [O] [Z]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le

à

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Hugues SERPINET

ASSESSEUR SALARIÉ : [D] [M]

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [O] [Z]

[Adresse 4]

[Localité 2]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

[7]

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par M. [A] [S], muni d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 10 octobre 2023

Plaidoirie : 24 février 2025

Délibéré : 5 mai 2025

EXPOSE DU LITIGE

Par décisions du 17 février 2023, la [6] a refusé de prendre en charge les soins dispensés en Suisse le 14 octobre 2021, le 12 novembre 2021, du 20 novembre 2021 au 20 décembre 2021, le 30 novembre 2021, le 14 décembre 2021, le 12 janvier 2022, le 14 février 2022, le 15 février 2022, le 23 février 2022, le 2 mars 2022, le 4 avril 2022, le 25 mai 2022 au bénéfice de l’enfant [B] [P] [Z], née le 15 septembre 2016, fille de Mme [O] [Z].

Mme [O] [Z] a contesté ces décisions auprès de la commission de recours amiable de la caisse par courrier reçu le 23 mai 2023.

En l’absence de décision explicite, par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 10 octobre 2023, Mme [O] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision de refus implicite.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 24 février 2025.

L’affaire a été retenue et plaidée.

Mme [O] [Z] demande au tribunal la prise en charge des soins dispensés en Suisse pour sa fille [B] [P] [Z] pour les soins du 14 octobre 2021 au 23 octobre 2023 pour un total de 6.453,05 CHF.

Elle indique :

— que sa fille âgée de 5 ans a consulté le docteur généraliste le Dr [R] le 13 septembre 2021 en raison d’une induration au niveau de la paume de la main droite,

— que le médecin a prescrit un bilan échographique qui a été réalisé le 22 septembre 2021,

— qu’au vu du résultat non concluant l’avis d’un chirurgien orthopédique était nécessaire,

— que le docteur [F], chirurgien orthopédique a été consulté le 5 octobre 2021,

— que ce dernier les a renvoyés vers une prise en charge en milieu pédiatrique et notamment auprès du professeur [N], chirurgien pédiatrique orthopédique exerçant aux [9] [Localité 8] ([10]),

— qu’en France, il a été trouvé un seul rendez-vous auprès d’un chirurgien orthopédique pédiatrique en France dans un délai de quatre mois,

— qu’en Suisse le délai était de sept jours,

— qu’une consultation a donc eu lieu en Suisse le 14 octobre 2021 auprès du docteur [G] exerçant aux [10] pour un montant de 211,10 CHF,

— que ce docteur a prescrit une IRM,

— qu’ils ont recherché où passer une IRM dans des délais raisonnables pendant trois semaines mais que les délais étaient de quatre mois et demi en France,

— qu’ils ont obtenu un rendez-vous en Suisse sous trois jours, pour le 12 novembre 2021,

— que le 12 novembre 2021 l’enfant a donc passé une radiographie de la main et une IRM sans anesthésie,

— que le docteur [G] a suspecté une tumeur maligne et a donc demandé un nouvel examen IRM plus détaillé sous anesthésie avec biopsie,

— que cet examen a été réalisé aux [10] le 30 novembre 2021,

— qu’entre le 18 novembre 2021 et le 13 décembre 2021 Mme [O] [Z] a pris attache avec la [5] pour envoyer ses documents et demander le formulaire S2/E112 pour les soins programmés,

— qu’elle a été mal informée concernant l’adresse,

— que par ailleurs elle a formulé à plusieurs repriseS une demande d’autorisation préalable, contrairement à ce qu’indique la caisse,

— que la biopsie a été réalisée le 14 décembre 2021,

— qu’il a été répondu à la demande de la [5] de voir rédiger un certificat médical par le docteur [G] en date du 18 janvier 2022,

— qu’en l’absence de réponse à ses demandes, et notamment à sa demande du 13 janvier 2022, il doit être considéré que le délai de deux semaines n’a pas été respecté de sorte que l’autorisation doit être réputée donnée,

— que de nouveau elle n’a obtenu aucune réponse à son courrier du 28 janvier 2022 alors que l’opération était programmée pour le 15 février 2022,

— que si les résultats de la biopsie étaient bons, le médecin a conseillé quand même de procéder à l’ablation de la tumeur,

— que les échanges postérieurs avec la [5] démontrent un certain degré d’incompétence,

— que l’opération a bien eu lieu le 15 février 2022 aux [10] puis que des visites de contrôle ont eu lieu,

— qu’ainsi la [5] a manqué à son obligation d’information,

— que le diagnostic et le traitement de leur enfant était impossible en France dans des délais raisonnables,

— que la lettre du Dr [F] constitue bien un « prière d’admettre »,

— qu’en application de l’article R 160-2 les interventions sur la main font bien partie des soins acceptés par la [5].

En réponse, la [5], représenté par un conseiller juridique muni d’un pouvoir, demande de confirmer le refus de remboursement. Elle indique :

— que les conditions dans lesquelles l’assurance maladie française peut prendre en charge les soins reçus dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse sont définies aux articles R 160-1 et R 160-2 du code de la sécurité sociale,

— qu’ainsi, dans une première hypothèse, sont pris en charge les soins médicalement nécessaires lors d’un séjour temporaire dans le pays concerné : dans cette hypothèse, le séjour n’a pas de motif médical, mais l’état de santé de l’assuré nécessite des soins inopinés ou urgents,

— qu’une autre possibilité de prise en charge correspond à la situation de l’assuré sur le territoire français, qui voit son état de santé se dégrader et nécessiter d’être pris en charge en Suisse : que dans ce cas le transfert doit résulter d’une décision de régulation du médecin coordonnateur du [11],

— qu’en réalité, la situation décrite correspond à la troisième hypothèse des soins programmés, lorsque l’assuré se déplace dans le pays tiers pour bénéficier de soins,

— que dans cette dernière hypothèse, il doit être déterminé si les soins doivent impliquer le séjour du patient dans un établissement de soins au moins pour une nuit, ou nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé,

— que si la réponse est positive, la prise en charge n’est possible que sur autorisation préalable de la caisse,

— que si la réponse est négative, pour ce qui concerne la Suisse, la prise en charge n’est pas possible,

— qu’en l’espèce, il n’est pas établi qu’il s’agissait de soins lourds visés à l’article R 160-2 I du code de la sécurité sociale,

— qu’en tout état de cause, aucun accord préalable n’a été délivré par la caisse.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les réclamations relevant de l’article L 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

En application des articles R 142-1-A et R 142-10-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission de recours amiable, soit de l’expiration du délai de deux mois prévu par l’article R 142-6 du même code.

En l’espèce la commission de recours amiable a été saisie préalablement à la présente juridiction et les délais n’ont fait l’objet d’aucune critique.

Le recours est donc recevable.

Sur la demande de remboursement des frais exposés en Suisse

Aux termes de l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale, les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

Par ailleurs, les caisses de sécurité sociale sont tenues à l’égard des assurés qui formulent des demandes à un devoir d’information.

En l’espèce, il est constant que les soins suivis en Suisse par l’enfant [B] [P] [Z] ne sont susceptibles de faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie française que si la procédure de l’article R160-2 du code de la sécurité sociale a été respectée et que les conditions légales prévues par cet article sont remplies. En effet, les autres hypothèses de prise en charge correspondent à des soins urgents, avec des notions de pronostic vital engagés. En l’espèce, même s’il pouvait être suspecté une tumeur maligne atteignant un jeune enfant, la condition de l’urgence ou du pronostic vital engagé n’étaient pas remplie, au sens de ces notions. Dès lors, c’est bien sur le seul fondement des soins programmés que la demande de prise en charge pouvait être formulée.

En l’espèce si Mme [O] [Z] sollicite le remboursement de soins et examens effectués en Suisse dès le 14 octobre 2021, et qu’elle expose avoir sollicité à plusieurs reprises le formulaire S2/E112 auprès de la [5] correspondant aux soins programmés à l’étranger, Mme [O] [Z] ne prouve avoir effectué officiellement la demande d’autorisation de soins programmés à l’étranger qu’en date du 16 janvier 2022 (accusé de réception, pièce 26 de la demanderesse). Aussi, la réglementation exigeant pour la prise en charge une autorisation préalable à la réalisation des soins, avec un délai de quinze jours laissé au service médical pour répondre, les soins antérieurs au 1er février 2022 ne peuvent en tout état de cause bénéficier d’une prise en charge.

En revanche, la demande d’autorisation préalable était expressément formulée pour les soins après le 1er février 2022, et en particulier pour l’opération d’ablation de la tumeur à la main le 15 février 2022 aux dires de Mme [O] [Z]. Une synthèse médicale avait été établie pour le service médical de la caisse par le docteur [G].

Or la caisse ne justifie pas avoir répondu à cette demande d’autorisation, que ce soit par un refus, ou une acceptation expresse. Toutefois, en l’absence de réponse dans le délai de deux semaines, le silence de la caisse doit s’interpréter comme un accord tacite. De plus, comme le souligne la demanderesse, les « interventions sur la main pratiquées en secteur opératoire » sont bien visées à l’arrêté du 27 mai 2014 comme nécessitant le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux au sens de l’article R 160-2 I. En conséquence, pour les soins postérieurs au 1er février 2022, et compte tenu de l’accord tacite du service médical, ils doivent logiquement faire l’objet d’une prise en charge.

Il sera donc partiellement fait droit à la demande de Mme [O] [Z], pour les soins réalisés pour sa fille en rapport avec l’opération de la main, à compter du 14 février 2022 jusqu’au 25 mai 2022 (date la plus tardive figurant sur les décisions de refus). Pour les éventuels soins postérieurs au 25 mai 2022, il doit être considéré qu’aucune demande de remboursement n’a été préalablement formée devant la caisse de sorte que le tribunal ne peut se prononcer sur ces soins postérieurs.

S’agissant du manquement de la caisse à son devoir d’information, il convient d’une part de relever que cette éventuelle faute ne pourrait donner lieu qu’à l’octroi de dommages-intérêts, et ne pourrait en tout état de cause conduire à la prise en charge sollicitée. En l’absence de demande de dommages-intérêts, ce moyen est donc inopérant. Quoiqu’il en soit, la caisse a renseigné correctement l’assurée lorsque celle-ci s’est renseignée plus précisément sur la prise en charge de soins programmés à l’étranger par réponse par courriel en date du 13 décembre 2021. S’agissant de soins déjà réalisés en Suisse, il lui a également été signalé que seuls les soins urgents et imprévus étaient susceptibles d’être pris en charge. Aussi la faute alléguée n’est pas caractérisée.

En définitive, Mme [O] [Z] sera déboutée de ses demandes de remboursement de soins à compter du 14 octobre 2021 jusqu’au 31 janvier 2022. En revanche pour les consultations, soins et traitements réalisés en Suisse aux [10] en rapport avec l’opération de la main subie par l’enfant [B] [Z], la caisse doit être condamnée à prendre en charge ces frais à compter du 1er février 2022 jusqu’au 25 mai 2022.

Sur les demandes accessoires

La caisse qui succombe principalement, sera condamnée à payer les entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déclare l’action de Mme [O] [Z] recevable,

Déboute Mme [O] [Z] de ses demandes de remboursement de soins en Suisse pour sa fille [B] [Z], à compter du 14 octobre 2021 jusqu’au 31 janvier 2022,

Condamne la [6] à prendre en charge les traitement, soins, consultations réalisés en Suisse pour l’enfant [B] [Z] à compter du 1er février 2022 jusqu’au 25 mai 2022 en rapport avec l’opération de la main,

Déboute les parties de leurs autres demandes,

Condamne la [6] aux entiers dépens de l’instance.

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE