AFFAIRE :

Madame [I] [J]

REPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN

Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

CONTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

N° RG 23/00476 – N° Portalis DBW5-W-B7H-IRKX

Minute n°

IR / EL

JUGEMENT DU 11 DECEMBRE 2025

Demandeur : Madame [I] [J]

16 Place de l’Hôtel de Ville

14230 ISIGNY-SUR-MER

Comparante et assitée de M^e NIVAULT

Avocat au Barreau de Rennes ;

Défendeur : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

108 Boulevard Jean Moulin

CS 10001

14031 CAEN CEDEX 9

Représentée par M. [K], muni d’un pouvoir régulier ;

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats :

Président : M^me ROUSSEAU Isabelle Vice Présidente au Tribunal judiciaire de Caen,

Assesseurs :

M. THOREL Jean-Pascal Assesseur Employeur assermenté,

Mme [H] [I] Assesseur Salarié assermenté,

Qui ont délibéré,

Greffière assermentée lors des débats et du prononcé, M^me LAMARE Edwige qui a signé le jugement avec le Président,

DEBATS

A l’audience publique du 23 Septembre 2025, l’affaire était mise en délibéré au 11 Décembre 2025,

JUGEMENT contradictoire et en premier ressort,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe,

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la greffière,

Notifications faites

aux parties le :

à

— Madame [I] [J]

— M^e Séverine NIVAULT

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

EXPOSE DU LITIGE :

Mme [I] [J] a adressé au mois de décembre 2022 au Centre national de soins à l’étranger (Cnse) relevant de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan une demande de prise en charge des soins suivants programmés en Belgique : une réparation de diastasis de grands droits compliquée d’une hernie ombilicale.

M. [G], médecin conseil du Cnse a notifié à l’assurée, par courrier du 7 février 2023, un refus à sa requête pour le motif suivant : « Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu dans un délai acceptable sur le plan médical en France. », par lettre recommandée avec avis de réception présentée et distribuée par les services postaux le 10 février suivant.

Suivant courrier daté du 29 mars 2023, adressé au médecin conseil du Cnse, expédié par lettre recommandée avec accusé de réception le 31 mars 2023, distribuée le 4 avril suivant, l’assurée a contesté ce refus de prise en charge, et a joint la facture des soins pratiqués du 8 au 9 février 2023, d’un montant total de 3 864,11 euros.

Par courrier daté du 2 mai 2023, le directeur du Cnse a retourné à l’assurée sa contestation, qu’il a indiqué avoir réceptionnée le 2 mai 2023, et l’a invitée à saisir la Commission médicale de recours amiable (Cmra) de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (la caisse).

Mme [J] a adressé sa contestation datée du 29 mars 2023 à la Cmra de Normandie qui mentionne l’avoir reçue le 5 juin 2023.

Par courrier du 15 juin 2023, la Cmra a accusé réception du recours formé par l’assurée et lui a demandé de transmettre, afin que son dossier soit complet, la notification de la décision contestée au plus tard le 30 juin 2023.

Mme [J] a transmis la pièce manquante à la Cmra, par lettre recommandée avec avis de réception distribuée le 26 juin 2023.

Par courrier du 12 juillet 2023, la Cmra a notifié à l’assurée l’irrecevabilité de sa contestation préalable, au visa de l’article R. 142-1 A III du code de la sécurité sociale, pour les motifs suivants :

« En l’espèce, vous contestez la décision du 07/02/2023 que vous avez réceptionnée le 10/02/2023, l’accusé de réception faisant foi.

Vous avez saisi la commission médicale de recours amiable par courrier du 29/03/2023 reçu le 17/05/2023 à son secrétariat. Le délai de contestation expirant le 07/04/2023 pour exercer votre recours, force est de constater que vous avez saisi la commission médicale de recours amiable postérieurement au délai imparti pour contester la décision faisant grief.

Par conséquent, il convient de déclarer votre contestation comme irrecevable pour cause de forclusion.

Vous disposez d’un délai de deux mois à compter de la réception du présent courrier pour contester cette décision auprès du tribunal judiciaire compétent (pôle social). (…) »

Par requête du 7 septembre 2023, expédiée par lettre recommandée avec avis de réception le 9 septembre suivant, Mme [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Caen aux fins de remboursement par la caisse des soins dont elle a bénéficié en Belgique.

Par conclusions datées du 14 février 2025, déposées à l’audience de plaidoirie du 23 septembre 2025, soutenues oralement par son conseil, Mme [J], présente, demande au tribunal de :

— la déclarer recevable et bien-fondée en son recours,

— débouter la caisse de son argumentation tendant à voir son recours déclaré irrecevable pour cause de forclusion,

— annuler la décision de refus de prise en charge de soins à l’étranger prise par le Cnse le 7 février 2023,

— annuler, en tant que de besoin, la décision de la Cmra du 12 juillet 2023 déclarant son recours irrecevable pour cause de forclusion ;

En conséquence,

— condamner la caisse à prendre en charge le coût de soins qu’elle a reçus en Belgique s’élevant à la somme de 3 864,11 euros,

— condamner la caisse à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de ses frais irrépétibles conformément aux dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la caisse aux dépens.

Par conclusions du 8 janvier 2025, également déposées le 23 septembre 2025, soutenues oralement à l’audience par son représentant dûment mandaté, la caisse demande au tribunal de :

A titre principal,

— juger irrecevable comme forclos le recours formé par Mme [J] devant la Cmra,

— confirmer la décision de refus de prise en charge des soins programmés à l’étranger (Belgique) du Cnse du 7 février 2023 ;

A titre subsidiaire, si l’irrecevabilité ne devait pas être consacrée, au fond,

— débouter Mme [J] de son recours et de l’ensemble de ses demandes.

Il sera renvoyé aux conclusions pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

La clôture de l’instruction a été ordonnée le 17 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION :

I- Sur la fin de non-recevoir tirée de la saisine tardive de la commission médicale de recours amiable :

L’article R. 142-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit notamment que : « Pour les contestations formées dans les matières mentionnées au 1°, en ce qui concerne les contestations d’ordre médical, et aux 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, et sous réserve des dispositions de l’article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable. (…). L’assuré ou l’employeur présente sa contestation par demande écrite à laquelle est joint une copie de la décision contestée. Cette demande est adressée par tout moyen donnant date certaine à sa réception au secrétariat de la commission médicale de recours amiable compétente. »

L’article R. 142-1-A, I du même code prévoit que les décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale sont notifiées aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

Il est admis que la date de la notification par voie postale est celle de l’expédition, telle qu’elle figure sur le cachet de la poste, à l’égard de celui qui y procède, et celle de la réception de la lettre à l’égard de celui à qui elle est faite.

Il résulte de l’article R. 142-1-A III du code susvisé que, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

Il est admis que la forclusion ne peut être opposée toutes les fois que le recours prévu par l’article susvisé a été introduit dans les délais soit auprès de l’autorité administrative, soit auprès d’un organisme de sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole.

Dès lors que la réclamation a été portée dans le délai, elle est recevable.

En l’espèce, il ressort des pièces versées au débat que Mme [J] a réceptionné la notification de refus litigieuse le 10 février 2023 et a régularisé son recours préalable, par erreur, auprès du Cnse de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, par lettre recommandée avec avis de réception datée du 29 mars 2023, déposée aux services postaux le 31 mars suivant, expédiée le 1er avril 2023 et distribuée à l’organisme de sécurité sociale le 4 avril 2023 (et non le 2 mai 2023 comme indiqué dans le courrier susvisé du Cnse daté du 2 mai 2023).

Le délai de recours préalable de deux mois expirait donc le 10 avril 2023.

La réclamation de l’assurée a été formée en temps utile auprès, non de la Cmra de Normandie elle-même, mais du service gestionnaire des soins dispensés hors de France – le Cnse de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, ce dont il résulte que le recours était recevable, contrairement à ce que soutient la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados.

Dès lors, Mme [J] a donc valablement saisi la Cmra de Normandie par courrier recommandé avec avis de réception daté du 29 mars 2023, distribué par les services postaux le 13 mai suivant.

Dans ces conditions, la saisine de la Cmra de Normandie par Mme [J] n’étant pas tardive, la fin de non-recevoir soulevée par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados sera rejetée.

II- Sur le bien-fondé de la décision de refus de prise en charge de soins programmés en Belgique :

Il résulte de l’article L. 315-2, I du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, que les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

L’article R. 160-2 du même code dispose :

« I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L.160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai,l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Au cas présent, l’assurée fait valoir que, contrairement aux dispositions de l’article R. 160-2 susvisé, la décision de refus du Cnse du 7 février 2023 n’est pas motivée et qu’elle n’a pas pu bénéficier de l’expertise médicale prévue par le texte réglementaire.

Mme [J] se fonde également sur la circulaire DDS/DACI n°2005-235 du 19 mai 2005 relative aux modalités de mise en œuvre du décret n°2005-386 du 19 avril 2005 relatif à la prise en charge des soins reçus hors de France qui précise : « qu’il pourra notamment être utile de communiquer au patient une liste des établissements ou de professionnels de santé susceptibles de prodiguer les soins nécessaires dans les délais requis. », et qui rappelle, qu’à défaut, la décision de refus ne serait pas conforme aux exigences de la CJCE.

La caisse oppose que l’avis du médecin conseil s’impose à elle et qu’il n’a pas à être motivé conformément à des arrêts rendus par la Cour de cassation les 12 juillet 2006, 17 janvier 2007 et 20 juin 2007.

L’organisme social ne justifie cependant pas de ce que les arrêts allégués ci-dessus, sans qu’il soit possible d’en prendre connaissance faute de références précises – sont applicables à l’article R. 160-2 précité qui prévoit expressément que les décisions de refus doivent être motivées dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2020.

Néanmoins, il doit être relevé que, contrairement à ce que soutient Mme [J], l’avis défavorable du médecin conseil du Cnse est motivé en ce qu’il vise l’une des conditions à remplir par un assuré pour obtenir l’autorisation préalable au remboursement des frais de soins, prévue par l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, il sera rappelé que les circulaires ne s’imposent pas aux juridictions.

Enfin, l’appréciation erronée « du secrétariat » de la Cmra – et non de la Cmra – de la forclusion affectant le recours préalable régularisé par Mme [J] a privé cette dernière du bénéfice de l’expertise médicale prévue par l’article R. 160-2 précité, notamment dans le cas où la contestation de la décision de refus porte sur l’appréciation par le médecin conseil du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France.

Il appartient donc au tribunal de rétablir Mme [J] dans ses droits pour ce qui concerne l’examen effectif de son recours préalable par la Cmra de Normandie compétente pour apprécier sa contestation depuis la disparition de l’expertise médicale technique.

Il sera rappelé que le but poursuivi par l’instauration d’un tel recours est de mettre éventuellement un terme au différend en évitant un contentieux judiciaire.

Dans ces conditions, il apparaît indispensable de renvoyer l’examen de la contestation préalable initiée par Mme [J] devant la Cmra de Normandie afin qu’une décision soit rendue sur le caractère bien-fondé ou non de la notification de refus litigieuse du 7 février 2023.

III- Sur les autres demandes

Au vu des circonstances du litige, il n’apparaît pas inéquitable de laisser à la charge de Mme [J] les frais irrépétibles qu’elle a exposés.

En conséquence, il convient de la débouter de sa demande formée en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados qui succombe supportera les dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe, et en dernier ressort,

Rejette la fin de non-recevoir tirée de la forclusion du recours préalable régularisé par Mme [I] [J] soulevée par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados ;

Déclare en conséquence recevable le recours formé par Mme [I] [J] ;

Renvoie l’examen de ce dossier devant la commission médicale de recours amiable de Normandie de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados afin qu’il soit statué sur le recours préalable formé par Mme [I] [J] à l’encontre de la décision de refus de soins programmés notifiée par courrier daté du 7 février 2023 du médecin conseil du centre national de soins à l’étranger de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, dans le cadre de la mise en œuvre de l’expertise médicale prévue par l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle qu’il appartiendra à la commission médicale de recours amiable de Normandie la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados de se prononcer sur l’appréciation faite par le médecin conseil du centre national de soins à l’étranger de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan de la condition relative au caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France ;

Déboute Mme [I] [J] de sa demande formée au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados au paiement des dépens.

La greffière La présidente

M^me LAMARE M^me ROUSSEAU