TRIBUNAL JUDICIAIRE CTX PROTECTION SOCIALE

DE CHÂTEAUROUX MINUTE N° 2024/145

— PÔLE SOCIAL -

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J U G E M E N T

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04 Septembre 2025

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Affaire

N° RG 24/00145

N° Portalis DBYE-W-B7I-D4BG

[Z] [I]

C/

CPAM de l’INDRE

DEMANDEUR

Monsieur [Z] [I]

2 rue Raoul Adam

36400 LA CHÂTRE

Ayant pour avocat Maître Eric DAURIAC, Avocat au Barreau de LIMOGES -

Ni comparant, ni représenté -

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM)

de l’INDRE

14 Rue Claude Nicolas Ledoux

36026 CHATEAUROUX CEDEX

Représentée par Madame [U] [N], suivant pouvoir régulier -

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Présidente : Madame Sophie LEGRAND, Vice-Présidente du Tribunal Judiciaire de CHÂTEAUROUX, Présidente du Pôle Social de CHÂTEAUROUX,

Greffier lors des débats : Madame Sandrine MORET

Assesseurs :

Monsieur Michel CAUVEL, Assesseur représentant les employeurs,

Monsieur Florent TRINQUART, Assesseur représentant les salariés,

Greffier lors de la mise à disposition : Madame Nadine MOREAU.

DÉBATS

A l’audience publique du 15 Mai 2025, le Tribunal a mis l’affaire en délibéré pour le 04 Septembre 2025, et ce jour, 04 Septembre 2025, le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu le Jugement suivant :

JUGEMENT

— contradictoire,

— en premier ressort,

— par mise à disposition au Greffe.

Exposé du litige

Faits et procédure

Le 31 janvier 2024, M. [Z] [I] a adressé une demande de prise en charge d’une cure thermale avec hospitalisation par l’intermédiaire de son médecin traitant, le docteur [R].

Par courrier du 18 mars 2024, après avis du médecin conseil, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Indre a informé M. [Z] [I] du refus de prise en charge de l’hospitalisation, la cure thermale étant quant à elle considérée comme justifiée.

Suite à une contestation de M. [Z] [I], la commission médicale de recours amiable (CRA) de la caisse a confirmé, lors de sa séance du 31 juillet 2024, la décision initiale du 18 mars 2024.

Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée le 3 octobre 2024 au Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Châteauroux, M. [Z] [I] a contesté la décision confirmative de la CMRA de la caisse.

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 mai 2025, date à laquelle, les parties étant présentes, l’affaire a été retenue et plaidée et mise en délibéré au 4 septembre 2025, par mise à disposition au greffe.

Prétentions et moyens

Dans sa requête initiale à laquelle il se rapporte, M. [Z] [I], non présent à l’audience, son avocat ayant informé le tribunal de son absence de comparution en fournissant la preuve de la notification de ses pièces à la partie adverse, demande au tribunal de :

annuler la décision de la CRA du 7 août 2024 refusant la prise en charge de la cure thermale avec hospitalisation ;annuler la décision de refus de prise en charge de la cure thermale avec hospitalisation du 18 mars 2024 ;juger que la cure thermale avec hospitalisation sera prise en charge par la CPAM ;condamner la CPAM à la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, sans citer de fondement juridique, il expose que :

il a reçu deux courriers contradictoires, l’un laissant entendre que la cure était prise en charge, l’autre un refus ;17 cures ont d’ores et déjà été prises en charge par la CPAM et son état de santé ne s’est pas amélioré ;il est reconnu invalide à 80 %, bénéficie d’une aide à domicile prise en charge et ne peut effectuer ce traitement dont il a besoin sans prise en charge au regard de sa situation financière.

Dans ses dernières conclusions auxquelles elle se rapporte, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Indre demande au tribunal de :

décerner acte à la concluante de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur ;confirmer les décisions de la Caisse et de la CMRA refusant la prise en charge de l’hospitalisation pendant la cure ;débouter M. [Z] [I] de ses demandes dont la condamnation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, sur le fondement des articles L. 162-1 et suivants et R. 142-8 du code de la sécurité sociale, elle expose que l’accès à l’hospitalisation pendant la cure est réservé aux personnes présentant une perte d’autonomie telle qu’elles nécessitent une surveillance médicale continue pendant la cure, ce qui n’est pas le cas de M. [I] d’après l’avis du médecin conseil, confirmé par la commission médicale de recours amiable.

La présente décision est susceptible d’appel du fait de la nature de la demande.

Exposé des motifs

Sur la prise en charge de la cure thermale avec hospitalisation

Vu les articles 9 et 12 du code de procédure civile ;

Aucune des parties ne propose de fondement juridique relatif aux conditions de prise en charge d’une cure thermale avec hospitalisation. La CPAM de l’Indre renvoie simplement aux articles L. 162-1 et suivants du code de la sécurité sociale, qui régissent les catégories d’actes pouvant faire l’objet d’une prise en charge et les conditions posées aux établissements les proposant pour ce faire.

Ainsi, aux termes de l’article L. 162-1-7-2 du code de la sécurité sociale, « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un salarié d’un établissement thermal est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. »

Il convient dès lors de se reporter aux textes généraux relatifs à la prise en charge des actes et soins par l’assurance maladie.

L’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale dispose que « La protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l’article L. 111-2-1 comporte :

1° La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d’investigation individuels, des frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, des frais des séances d’accompagnement psychologique mentionnées à l’article L. 162-58, ainsi que des frais d’interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d’examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ; (…) »

L’article R. 160-24 du code de la sécurité sociale précise néanmoins que « Les frais mentionnés à l’article L. 160-8 ne comprennent, en ce qui concerne les cures thermales, que les frais de surveillance médicale desdites cures et les frais de traitement dans les établissements thermaux. »

L’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995 relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières attribuées par les caisses primaires d’assurance maladie et modifiant certaines dispositions du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations précise sous quelles conditions les frais de séjour et les frais de transport relatifs aux cures thermales peuvent être pris en charge (conditions de ressources).

Aucun de ces textes ne permet de justifier la prise en charge de frais d’hospitalisation. La charge de la preuve reposant sur M. [I], c’est à lui que revient la nécessité de prouver qu’il répondrait aux conditions d’une telle prise en charge. Il résulte néanmoins des écritures de la CPAM de l’Indre, sans qu’elle n’en fournisse le fondement textuel, que celle-ci les accepte, sous contrôle du médecin conseil, pour certaines affections, lorsqu’il existe une perte d’autonomie suffisante pour nécessiter une surveillance médicale continue durant la cure (ce qui correspond aux critères justifiant une hospitalisation ou un accueil en établissement médical indépendamment d’une cure). C’est donc sur cette base que seront examinés les éléments produits par le requérant.

En l’espèce, M. [Z] [I] justifie d’une prescription de son médecin traitant pour une cure thermale avec hospitalisation (pièce 7 demandeur), sans motivation de ce dernier. Il justifie également de la prise en charge antérieure de deux cures thermales avec hospitalisation en 2017 et en 2018 par la CPAM de l’Indre et affirme que ses précédentes cures, dont il produit les comptes rendus, se sont déroulées dans les mêmes conditions. Il justifie enfin être reconnu invalide et avoir besoin d’une aide ménagère à hauteur de 30 heures par mois (pièces 9 et 10).

Toutefois, ces derniers éléments sont insuffisants pour justifier la nécessité d’une surveillance médicale continue. Le fait que la prise en charge de l’hospitalisation lui ait été précédemment accordée ne permet pas davantage de le prouver, dans la mesure où les dernières cures sont à ce jour anciennes et où aucun élément ne vient détailler les critères sur lesquels s’est fondée la décision d’acceptation de la prise en charge à l’époque.

Dans ces conditions, il y a lieu de débouter M. [Z] [I] de sa demande de prise en charge de l’hospitalisation. Il peut en revanche, sous réserve du montant de ses ressources, former éventuellement une demande de prise en charge de ses frais d’hébergement associés à la cure.

Sur les frais

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, M. [Z] [I] sera condamné au paiement des dépens.

Par ces motifs,

Le Tribunal,

Déboute M. [Z] [I] de sa demande de prise en charge des frais d’hospitalisation associés à la cure thermale dont la prise en charge lui a été accordée par décision du 18 mars 2024 ;

Condamne M. [Z] [I] aux dépens.

La Greffière, La Présidente,