Jugement du : 06/02/2025

N° RG 24/00185 -

N° Portalis DBZ5-W-B7I-JPE6

CPS

MINUTE N° :

Mme [K] [T]

CONTRE

[10]

Copies :

Dossier

[K] [T]

[10]

la SCP AUCHÉ-HÉDOU

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE SIX FEVRIER DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Madame [K] [T]

[Adresse 1]

[Localité 3]

assistée par M^e Jacques-Henri AUCHÉ de la SCP AUCHÉ-HÉDOU, avocats au barreau de MONTPELLIER, suppléé par Maître DUPUY,

DEMANDERESSE

ET :

[10]

[Localité 2]

représentée par Mme [I] [J], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Cécile CHERRIOT, Vice-Présidente près le Tribunal judiciaire de CLERMONT- FERRAND, chargée du Pôle Social,

Jacques MARTIN, Assesseur représentant les employeurs,

Isabelle MIOTTO, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 5 décembre 2024 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

A la suite d’un contrôle de facturations opéré sur la période du 28 septembre 2021 au 13 juin 2023, la [7] ([9]) du Puy-de-Dôme a notifié à Madame [K] [T], infirmière libérale, un indu d’un montant de 22 999,39 € le 26 septembre 2023.

Le 16 novembre 2023, Madame [K] [T] a contesté cette notification d’indu devant la Commission de Recours Amiable ([11]) de la [10].

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 20 mars 2024, Madame [K] [T] a saisi le présent Tribunal d’un recours contre la décision implicite de rejet de la [11].

Madame [K] [T] demande au Tribunal :

— A titre principal, de prononcer la nullité de la procédure de l’indu en raison du détournement des règles de compétence propres au service médical par le service administratif de la caisse,

— A titre subsidiaire,

* de juger que la caisse ne l’a pas alertée sur d’éventuels problèmes de cotation,

* de juger qu’elle a été maintenue dans la croyance légitime qu’elle pouvait appliquer cette cotation,

* en conséquence, de juger que la caisse a commis une faute en laissant perdurer sa cotation,

* de juger que la faute de la caisse est constitutive d’un préjudice,

* en conséquence, de condamner la caisse au paiement de la somme de 22 999,39 € correspondant à l’obligation de paiement des prestations réclamées et ainsi d’ordonner la compensation entre les sommes réclamées et les sommes dues par la caisse,

* à défaut, de débouter la caisse de sa demande d’indu,

— A titre infiniment subsidiaire,

* de juger qu’elle a apporté tout élément possible afin de justifier de sa facturation permettant de réduire totalement, ou considérablement, l’indu réclamé,

* en conséquence, de juger la procédure d’indu infondée et de débouter la caisse de ses demandes,

— En tout état de cause,

* d’annuler la notification d’indu du 26 septembre 2023,

* d’annuler la décision implicite de rejet de la [11],

* d’annuler l’indu de 22 999,39 €,

* de débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

* de juger l’exécution provisoire de droit manifestement incompatible avec les circonstances de l’espèce,

* de condamner la caisse au paiement de la somme de 3 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens.

La [10] demande au Tribunal :

— de dire son action en recouvrement bien fondée,

— de constater qu’elle a recalculé le montant de l’indu à la somme de 22 594,69 € (déduction faite des 404,70 €),

— de condamner, à titre reconventionnel, Madame [K] [T] à lui rembourser la somme de 22 954,69 €.

Il est fait référence aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens ; celles-ci les ayant reprises oralement lors de l’audience du 5 décembre 2024.

MOTIFS

Il convient de rappeler, à titre liminaire, que le présent Tribunal n’est pas compétent pour confirmer ni infirmer ni annuler une décision rendue par un organisme social ou par une [11] dans la mesure où cette décision a un caractère administratif et non juridictionnel.

I – Sur la procédure de contrôle

Madame [K] [T] relève que, concernant la patiente, Madame [O] [X], la [10] a, dans le courrier de constat d’anomalies du 31 juillet 2023, fait état d’une erreur de cotation en indiquant la facturation à appliquer en lieu et place de celle faite, et a, dans le courrier de notification d’indu du 23 septembre 2023, indiqué le même motif d’indu en précisant, toutefois, “poursuite de la pose par microperfuseur car trop douloureux par cathéter veineux” avec en sus “avis du service médical : maintien cotation AMI 9 + 4,1/2". Elle estime donc que, pour refuser la facturation qu’elle avait appliquée, la caisse s’est interrogée sur l’état de cette patiente, et ce, dès l’origine du contrôle. Or, selon elle, en procédant de la sorte, le service administratif de la caisse a détourné les règles de compétences exclusives dévolues au service médical (article L315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale), lequel est le seul à pouvoir apprécier l’état de santé d’un patient et, par conséquent, à pouvoir remettre en cause l’application du soin effectué et sa cotation. Elle considère alors que le détournement de ces règles de compétences justifient la nullité de la procédure de l’indu ; celle-ci étant irrégulière.

En réponse, la [10] fait valoir que Madame [K] [T] a fait l’objet d’un contrôle administratif et non d’un contrôle médical. Elle rappelle ainsi que les règles de facturation des infirmiers sont définis par la [17] (nomenclature générale des actes professionnels) et que le contrôle a porté sur l’application de ces règles. Il ne s’est pas agi de savoir si le soin dispensé était ou non adapté à l’état de santé du patient mais de déterminer si ce soins a bien été coté. Elle affirme ainsi que le contrôle n’a pas été un contrôle d’activité effectué par le service médical dans le cadre de l’article L315-1 du code de la sécurité sociale mais un contrôle a posteriori sur les facturations du professionnel de santé. Elle ajoute qu’ayant un doute sur une cotation concernant un soin, elle s’est rapprochée du service médical afin d’avoir confirmation de la cotation à appliquer ; ce qui ne saurait constituer un détournement des règles de compétence. Elle considère donc que la procédure de contrôle est régulière.

Le code de la sécurité sociale prévoit deux types de contrôle. L’article L315-1 de ce code concerne le contrôle d’ordre médical qui “porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L251-2 et L254-1 du code de l’action sociale et des familles”.

L’article L114-10 de ce code a trait, quant à lui, au contrôle d’ordre administratif. A ce titre, cet article dispose que : “Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés […], le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations […]”.

En l’espèce, les pièces de la procédure démontrent que la [10] a procédé à un contrôle sur les facturations émises par Madame [K] [T]. Ces opérations de contrôle ont alors permis de mettre en exergue des anomalies de facturations, à savoir : absence de BSI (bilan de soins infirmiers), erreurs de cotation, non-respect de la [17] (nomenclature générale des actes professionnels) et absence de DAP (demande d’accord préalable).

La [10] a donc constaté que Madame [K] [T] n’avait pas respecté, pour certains patients, les règles de facturations prévues par la [17]. Elle n’a, en revanche, pas contrôlé l’opportunité des soins effectués par Madame [K] [T] et n’a, ainsi, effectué aucune vérification sur les éléments d’ordre médical ayant abouti aux facturations litigieuses et aux remboursements indus.

Il apparaît, certes, que pour une patiente, le service administratif de la caisse a sollicité l’avis du service médical. Toutefois, cet avis a porté sur une cotation et non sur l’opportunité du soin réalisé sur cette patiente.

Il ressort donc de l’ensemble de ces éléments que le contrôle effectué par la [10] était bien un contrôle d’ordre administratif (et non médical) incombant à ses services administratifs (et non au service médical). Aucun détournement des règles de compétence ne peut, dès lors, être retenu. Il en résulte que la procédure de contrôle est régulière.

Il conviendra, par conséquent, de rejeter ce premier moyen.

II – Sur la faute de la [10]

Madame [K] [T] soutient que, selon la jurisprudence administrative, la négligence de l’administration qui a laissé perdurer une situation créatrice de droit pendant des années est à l’origine d’un préjudice pour le professionnel de santé. Elle considère ainsi que l’administration se met en faute pour avoir laissé perdurer une situation illégale en payant des prestations indues alors qu’elle avait l’obligation de refuser cet avantage ou, à tout le moins, d’alerter le professionnel de santé sur les anomalies relevées. Elle ajoute qu’en droit privé, il a également été reconnu que la caisse de sécurité sociale qui, par sa faute, cause un préjudice est tenue de le réparer, peu important que cette faute soit grossière ou non et que le préjudice soit ou non normal. Elle prétend, par ailleurs, que le droit de contrôle de la caisse est susceptible d’être utilisé de manière abusive et que cet abus de droit doit faire l’objet d’une réparation lorsqu’il est à l’origine d’un préjudice. Elle en déduit que l’abus de droit, en ce qu’il résulte de l’exercice d’un droit en absence de motif légitime, est constitutif d’une faute sanctionnée sur le fondement de la responsabilité délictuelle. Elle constate alors qu’en l’occurrence, elle a appliqué les cotations litigieuses pendant plusieurs années et que, pourtant, elle n’a jamais été alertée précédemment sur de potentielles erreurs de facturation. Elle estime donc que la caisse a laissé perdurer cette situation sans la mettre en garde. Elle en déduit que, par le paiement de ces facturations litigieuses, qui est une décision créatrice de droit, elle a été maintenue dans la croyance légitime que sa facturation était correcte. Elle considère, par conséquent, que le dommage que constitue la réclamation d’un indu en raison d’une négligence de la caisse caractérise une faute qui doit donner lieu à indemnisation.

En réponse, la [10] fait valoir qu’il appartient au professionnel de santé de facturer ses honoraires, conformément aux dispositions de la convention nationale des infirmières et infirmiers, de la [17] et aux tarifs en vigueur au jour de la réalisation de l’acte.

Elle explique, en outre, que dans ses rapports avec les professionnels de santé, l’assurance maladie s’est engagée à améliorer la qualité de service et à simplifier les démarches administratives se traduisant, notamment, pas le paiement rapide du professionnel de santé en cas de facturation en feuille de soins électronique. De ce fait, depuis l’apparition de la carte vitale et de la télétransmission, un système déclaratif est apparu, faisant que les actes réalisés par les professionnels de santé sont réglés de manière quasi automatique sur la base de leurs propres déclarations afin de limiter les délais de paiement. En conséquence, le contrôle des facturations se fait a posteriori. S’appuyant sur des arrêts rendus par la Cour d’Appel de [Localité 20] et par la Cour d’Appel de [Localité 6], elle affirme alors qu’il ne peut lui être reproché les erreurs de cotation du professionnel de santé qui se doit de facturer conformément à la [17] et qui bénéficie de remboursements des soins sur la base de ses déclarations ; d’autant qu’elle est en droit de contrôler a posteriori ces facturations et de l’informer de ses erreurs sans qu’on puisse lui reprocher de ne pas l’avoir fait en amont.

Il résulte de la combinaison des dispositions de l’article 9 du code de procédure civile et de l’article 1240 du Code civil qu’il appartient à Madame [K] [T] de rapporter la preuve que la [10] a commis une faute, laquelle lui a directement causé un préjudice.

En l’espèce, il ressort des pièces de la procédure que la [10] a procédé au contrôle des facturations émises par Madame [K] [T] au début de l’année 2023, aboutissant à un “constat d’anomalies” notifié le 31 juillet 2023. Ce contrôle a alors porté sur les facturations émises sur la période du 28 septembre 2021 au 13 juin 2023. Il s’agit, par conséquent, d’un contrôle dit “a posteriori”, c’est-à-dire, après que les facturations aient été faites et le professionnel de santé remboursé.

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu'“En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits”, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel ou à un établissement.

Cet article prévoit donc que le recouvrement d’un indu s’effectue après que le remboursement du soin ait été réglé ; ce qui suppose, par conséquent, l’existence d’un contrôle a posteriori. Dès lors, le code de la sécurité sociale autorise de tels contrôles a posteriori de sorte que, contrairement à ce qu’affirme Madame [K] [T], le règlement des facturations ne saurait être une décision créatrice de droits et que de tels contrôles ne sauraient être qualifiés d’abusifs.

En outre, il se déduit de l’article L133-4 précité qu’un contrôle effectué a posteriori par la caisse ne saurait caractériser une faute de nature à engager sa responsabilité.

En outre, Madame [K] [T] ne saurait utilement reprocher à la [10] de ne pas l’avoir alertée préventivement quant aux irrégularités qu’elle lui a ensuite reprochées dans la mesure où il lui appartient, en sa qualité de professionnelle de santé, de respecter la [17] et les règles de cotation et de facturation. Ainsi, aucune faute ne saurait être retenue à l’encontre de la [10].

Il conviendra, par conséquent, de rejeter ce moyen et de débouter Madame [K] [T] de sa demande indemnitaire.

III – Sur les indus

Les opérations de contrôle des facturations de Madame [K] [T] ont permis de mettre en exergue les anomalies suivantes : absence de BSI (bilan de soins infirmiers), erreurs de cotation, non-respect de la [17] (nomenclature générale des actes professionnels), absence de DAP (demande d’accord préalable). Ces anomalies portent sur 11 patients.

Il s’avère, toutefois, qu’au regard des observations émises par Madame [K] [T] et des pièces qu’elle a produites dans le cadre de la phase amiable et dans le cadre de la présente instance, la [10] a procédé à l’annulation des indus concernant Madame [B] (404,70 € visés dans les écritures de la caisse et déjà déduits de l’indu réclamé), Madame [Y], Madame [U] et Monsieur [E] ; ce que la demanderesse reconnaît. De ce fait, l’indu litigieux porte désormais sur la somme de 22 594,69 € et non plus sur la somme de 22 999,39 €.

1°) S’agissant de Madame [O] [X] et de Madame [P] [L]

Madame [K] [T] explique que, concernant Madame [X], elle a appliqué la facturation suivante, et ce, sur la base de la prescription médicale du 26 septembre 2021 : AMI 14 pour un forfait pour séance d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance (article 3 du chapitre 2 du titre XVI de la NGAP), AMI 5 pour un forfait pour arrêt et retrait du dispositif et [14] pour les indemnités de déplacement. Elle constate alors que la [10] a initialement rejeté cette cotation pour retenir la cotation “AMI 9 + AMI 4,1/2" et que finalement c’est seulement la cotation AMI 9 qui a été a retenue. Elle en déduit que cette évolution dans la cotation proposée par la caisse démontre, à elle seule, toute la difficulté de cotation pour cette patiente. Elle explique alors la cotation qu’elle a appliquée par : le caractère successif et non simultané des perfusions (il est prescrit deux perfusions qui doivent être réalisées successivement avec des rinçures avant et après chaque perfusion, de sorte qu’elles ne doivent pas être réalisées via un branchement en Y), la durée supérieure à une heure des perfusions (l’ordonnance prévoit deux perfusions, l’une de 100 cc sur 60 min et l’autre de 100 ml sur 30 min et compte tenu des rinçures, la durée totale des perfusions est de 1h30), la non-continuité de la surveillance de la perfusion par l’infirmier (l’ordonnance ne prévoyant pas une telle continuité, d’autant que, selon elle, pour une perfusion de paracétamol une surveillance continue n’est pas nécessaire) et le retrait du dispositif de perfusion prévu par l’ordonnance. Elle considère ainsi que face à une NGAP incomplète trois cotations sont possibles, soit : AMI 14 + AMI 5, AMI 9 + AMI 6 ou AMI 9. Elle propose alors de retenir la cotation AMI 9 + AMI 6 en substitution à la proposition de la cotation retenue par la caisse dans la mesure où la [17] ne précise nulle part la notion de “2ème heure complète” comme l’évoque la caisse. Elle conclut, de ce fait, au rejet de l’AMI 4,1 puisque celle-ci n’est pas cumulable avec la cotation AMI 9 et ne vaut que pour les perfusions longues donc supérieures à 1 heure. Elle ajoute que retenir la seule cotation AMI 9 pose problème car seule 1 heure sur les 1 heures 30 seront prises en charge et cela ne vaut que pour les perfusions avec surveillance continue, or cette continuité n’est pas prescrite. Elle estime, par conséquent, que face à une NGAP incomplète elle a appliqué, à juste titre, la cotation AMI 14 + AMI 5 qui apparaît la plus cohérente.

Elle fait, enfin, les mêmes observations s’agissant de Madame [L],

En réponse, la [10] fait valoir que, selon le médecin conseil, la cotation à retenir est AMI 9 + AMI 4,1/5 : AMI 9 s’appliquant au forfait pour séance de perfusion courte d’une durée inférieure ou égale à une heure sous surveillance continue (ce forfait comprenant la préparation des produits et du matériel de perfusion, la perfusion des produits de manière successive ou simultanée, la surveillance et l’arrêt de la perfusion ainsi que le

pansement) et AMI 4.1 s’appliquant au changement de flacons ou branchement en Y sur dispositif en place pour une perfusion sans surveillance continue en-dehors de la séance de pose. Elle précise que, par la suite, un nouvel avis du médecin conseil faisant suite aux observations de Madame [K] [T] a abouti à une cotation d’un seul AMI 9 car, selon ce praticien, la prescription médicale prévoit une perfusion courte cotée en AMI 9 qui n’autorise pas une cotation supplémentaire pour l’heure et demi de passage des produits même s’ils sont administrés de façon successive dans la mesure où pour coter un AMI 6 il faut que la 2ème heure soit complète. Ce médecin a également considéré que l’AMI 4.1 n’est pas possible car justifié dans le cas d’une perfusion longue (AMI 14) sans surveillance continue et l’AMI 5 n’est également pas possible avec la cotation d’un AMI 9. La caisse explique toutefois que, malgré ce dernier avis, elle n’a pas souhaité augmenter l’indu notifié au titre de cette anomalie et a conservé la première cotation (soit AMI 9 + AMI 4.1/2 + IFA) qui est, au final, plus favorable à la demanderesse.

Il convient de relever, à titre liminaire, que si dans le cadre de ses écritures Madame [K] [T] a pu proposer de retenir la cotation AMI 9 + AMI 6, elle demande finalement à ce que la cotation qu’elle a appliquée initialement (soit AMI 14 + AMI 5) soit retenue et qu’en conséquence, l’indu relevé à ce titre soit annulé.

Il appartient donc au présent Tribunal de juger si, au regard des prescriptions médicales établies pour ces deux patientes, la cotation à appliquer est AMI 14 + AMI 5 (retenue par Madame [K] [T]) ou AMI 9 + AMI 4,1/2 (retenue par la caisse).

Il résulte de l’article 3 du chapitre 2 du titre XVI de la [17] que :

— la cotation AMI 14 concerne un forfait pour une séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure, avec organisation d’une surveillance,

— la cotation AMI 5 concerne un forfait pour arrêt et retrait du dispositif d’une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins et éventuellement la transmission d’informations nécessaires au médecin,

— la cotation AMI 9 concerne un forfait pour une séance de perfusion courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue,

— et la cotation AMI 4,1 concerne le changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose.

Par diverses ordonnances établies en 2021 et 2022 (pièce 7 de la demanderesse), il a été prescrit à Madame [X] et à Madame [L] les soins suivants, “à faire pratiquer tous les jours à 8h par IDE à domicile y compris weekend et jours fériés” :

— “préparation, branchement, et débranchement d’une perfusion de [16] […] et de KETOPROFENE […] à passer par l’intermédiaire d’un diffuseur portatif 60 mn”,

— “préparation, branchement et débranchement d’une perfusion de [19] […] à passer par l’intermédiaire d’une tubulure simple sur 30 mn”.

Il est également précisé dans chacune des ordonnances “préparation, remplissage et surveillance des perfusions”.

Il apparaît ainsi que Madame [K] [T] a dû préparer, brancher et débrancher deux perfusions et a dû surveiller ces perfusions.

Madame [K] [T] affirme qu’il a été prescrit deux perfusions qui devaient être réalisées successivement. Or, aucune des prescriptions médicales versées au débat n’indique expressément que ces perfusions devaient être faites de manière successive. Certes, les prescriptions médicales font état d’une rinçure “avant et après chaque perfusion” mais elles ne mentionnent pas que cette rinçure doit avoir lieu après “chacune” des perfusions sous-entendant ainsi que les perfusions devaient se faire de manière successive ; d’ailleurs, cette mention relative à cette rinçure figure à la fin de l’ordonnance, à la suite de la prescription des perfusions, et non dans le cadre de la prescription de chacune des perfusions ; ce qui démontre que cette rinçure devait être réalisée avant que les deux perfusions ne soient effectuées et après que ces deux perfusions aient été faites. Il apparaît, en outre, qu’une simultanéité de ces perfusions n’était pas impossible puisque les voies d’administration prévues par le médecin prescripteur étaient différentes (diffuseur portatif pour l’une et tubulure simple pour l’autre).

Il s’avère donc que les perfusions dont Madame [K] [T] avait la charge étaient d’une durée totale d’une heure. Dès lors, Madame [K] [T] devait coter un AMI 9 et non un AMI 14.

Il apparaît, en outre, que Madame [K] [T] reconnaît qu’un AMI 5 ne peut être coté avec un AMI 9 puisqu’elle explique en pièce 7 qu’un AMI 9 “est un forfait qui englobe tous les temps de perfusions (qu’il y ait 1 ou plusieurs produits administrés) le débranchement et le pansement compris”.

La cotation AMI 5 appliquée par Madame [K] [T] ne peut donc être retenue puisque le premier acte devait être coté AMI 9.

En revanche, il apparaît que la cotation d’un AMI 4,1 retenue initialement par la [10] n’est pas applicable puisque cette cotation a trait à des perfusions “sans surveillance continue” alors que les prescriptions médicales produites prévoyaient une surveillance continue. De ce fait, le second avis du médecin conseil, qui n’a retenu que la cotation d’un AMI 9, est plus conforme à la réalité de la situation.

Il s’avère, toutefois, que la [10] a été clémente et a décidé de ne pas suivre ce second avis afin de ne pas augmenter l’indu réclamé à Madame [K] [T]. Il convient donc de tenir compte de cette position beaucoup plus favorable à la demanderesse.

Il résulte ainsi de l’ensemble de ces éléments qu’en cotant un AMI 14, Madame [K] [T] s’est trompée (elle aurait dû coter un AMI 9) et qu’en conséquence, elle ne pouvait pas coter, en plus, un AMI 5 incompatible avec un AMI 9.

Il s’avère, par conséquent, que l’indu relevé par la [10] concernant ces deux patientes est fondé. Il sera donc maintenu.

2°) S’agissant de Monsieur [W] [R]

Madame [K] [T] soutient que sur la base de la prescription médicale du 3 novembre 2022, elle a réalisé les soins prévus et a appliqué la cotation suivante : AMI 2 + AMI 1 outre les indemnités de déplacement IFA. Elle relève que la [10] conteste cette cotation au motif que l'“application de crème non inscrit à la [17]”. Elle expose alors que ce patient est suivi depuis de nombreux mois et que les soins réalisés sont toujours identiques.

Or, les premières prescriptions médicales portaient la mention “pansement”. Dès lors, en application du principe de continuité des soins (article R4312-12 du Code de la santé publique), elle a continué de réaliser les soins et a maintenu sa cotation. Elle affirme, en outre, que la caisse n’aurait pas eu de préjudice si le médecin prescripteur avait apporté la mention idoine sur l’ordonnance, de sorte qu’elle ne saurait être tenue d’en supporter la charge finale. Elle précise, par ailleurs, que la crème à appliquer est de l’AMYCOR et que cette crème s’applique, selon le VIDAL, par un pansement. Elle estime donc que la cotation qu’elle a appliquée est justifiée.

En réponse, la [10] reconnaît que la réfection d’un pansement avec application de pommade est un acte remboursable selon la [17] mais constate, en l’espèce, que la prescription médicale n’indique pas la réfection de pansement, seulement l’application de pommade. Elle estime donc que cette seule application de pommade n’est pas facturable car non remboursable et qu’il appartenait à Madame [K] [T] de solliciter une prescription rectificative si la mention du pansement avait été oubliée par le médecin. Elle ajoute que la base de données publiques des médicaments n’indique pas que la pose d’un pansement est systématique pour la crème [4].

Il résulte de l’article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au même article.

L’article 5 des dispositions générales de la [18] ([17]) prévoit, en outre, que “seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence”.

Il apparaît ainsi que les actes réalisés par un infirmier libéral ne peuvent faire l’objet d’une facturation auprès de la caisse, et ainsi être remboursés, uniquement s’ils sont inscrits à la [17] et font l’objet d’une prescription médicale.

En l’espèce, il ressort des pièces de la procédure que le 3 novembre 2022, le médecin traitant de Monsieur [R] a prescrit à celui-ci l'“application [12] 1 fois par jour tous les jours y compris Dimanche et jours fériés pendant 3 mois” et ce par une “IDE à domicile”. Il n’a donc été prescrit à ce patient que l’application d’une crème et non la réalisation d’un pansement. Madame [K] [T] devait, de ce fait, se conformer à cette prescription médicale et ne pouvait pas facturer la pose d’un pansement. Or, il n’est pas contesté que la seule application d’une crème n’est pas un acte inscrit à la [17]. Cet acte ne pouvait donc être ni facturé ni remboursé.

Il convient, par ailleurs, de relever que Madame [K] [T] ne peut se prévaloir du principe de continuité des soins pour continuer à facturer des soins prescrits dans les premières prescriptions médicales puisque le médecin de Monsieur [R] a changé lesdites prescriptions médicales et a considéré que, dorénavant, seule l’application d’une crème était nécessaire au traiement de ce patient. De ce fait, si Madame [K] [T] considérait que ce changement n’était pas adapté à la situation du patient, il lui appartenait d’en reparler avec le médecin prescripteur afin que celui-ci modifie, éventuellement, sa prescription (article R4312-42 du code de la santé publique).

En outre, il ne ressort nullement du VIDAL cité par la demanderesse que l’application de la crème [5] s’accompagne obligatoirement et systématiquement de la pose d’un pansement.

Il résulte donc de l’ensemble de ces éléments que l’indu relevé par la caisse est justifié. Il sera, par conséquent, maintenu.

3°) S’agissant de Madame [A] [F]

Madame [K] [T] prétend que cette patiente devait recevoir de sa part des soins de pansements complexes puisqu’il lui a été prescrit la pose et la surveillance d’une perfusion de veletri sur voie veineuse centrale par l’intermédiaire d’une pompe ambulatoire. Elle affirme alors qu’un protocole en quatre temps devait être mis en place dans lequel des règles importantes d’asepsies devaient être respectées : s’habiller avec une sur-chemise, mettre une charlotte et faire le pansement avec des gants stériles puisque le risque infectieux était important. Elle précise avoir réalisé la cotation MCI + AMI 4 et constate que, selon la caisse, la cotation [15] a été facturée à tord au motif que celle-ci se facture avec les pansements de l’article 3 du chapitre 1er ou les pansements de l’article 5 bis du chapitre 2 de la [17]. Or, selon elle, la caisse a changé plusieurs fois la [17], notamment par l’avenant 6 modifié le 13 janvier 2022, ayant pour effet de changer l’application de la cotation MCI et ce sans en avoir informé les infirmiers. Elle estime donc que les soins prodigués à cette patiente du 19 septembre 2022 au 29 juin 2023 ont fait l’objet d’une cotation erronée en raison du silence de la caisse. Elle en déduit que c’est à bon droit qu’elle a appliqué la cotation MCI + AMI 4.

En réponse, la [10] fait valoir que la [15] (majoration de coordination infimière) ne se facture par avec les pansements de l’article 1er du chapitre 2 de la NGAP comme c’est le cas de cette patiente ainsi que le prévoit l’article 23.2 des dispositions générales de la [17]. Elle précise, en outre, qu’aucun changement n’est intervenu pour cette [15] dans l’avenant 6 de la convention nationale des infirmiers signé le 29 mars 2019 évoqué par la demanderesse.

Il résulte de l’article 23.2 des dispositions générales de la [17] relatif à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) que : “Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;

— ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention”.

Il apparaît ainsi que la [15] se facture soit avec un pansement lourd et complexe prévu à l’article 3 du chapitre 1er du titre XVI de la [17] soit avec un pansement lourd et complexe prévu à l’article 5 bis du chapitre 2 du titre XVI de la [17].

Or, en l’espèce, Madame [K] [T] ne conteste pas que les pansements qu’elle a pu réaliser sur Madame [F] correpondent aux pansements visés à l’article 1er du chapitre 2 du Titre XVI de la [17]. Dès lors, en application des dispositions de l’article 23.2 précité, Madame [K] [T] ne pouvait pas facturer une MCI en plus des pansements effectués.

Madame [K] [T] prétend alors que les dispositions relatives à cette MCI ont été modifiées par l’avenant 6, modifié le 13 janvier 2022, et ce, sans que la caisse ne l’en informe. Elle ne verse, toutefois, aucune pièce à l’appui de cette affirmation.

Or, la [17] précise que l’article 23.2 précité a été créé par la décision de l’UNCAM datée du 20 décembre 2011. Elle ne fait état d’aucune modification postérieure à cette création.

Il convient, en outre, de relever que l’avenant n°6 cité par Madame [K] [T] a été conclu le 29 mars 2019 puis approuvé par avis publié au Journal officiel le 13 juin 2019 et non le 13 janvier 2022. En revanche, l’avenant n°8 a été conclu le 9 novembre 2021 et est paru au Journal officiel le 12 janvier 2022.

Il s’avère, en tout état de cause, que ni l’avenant n°6 ni l’avenant n°8 n’ont modifié les dispositions de l’article 23.2 relatif à la [15] en cas, notamment, de pansements lourds et complexes. Il apparaît, en effet, que l’avenant n°6 a seulement revalorisé les pansements lourds et complexes et a créé une majoration pour les actes réalisés auprès des enfants de moins de 7 ans. L’avenant n°8, quant à lui, n’a porté ni sur les pansements lourds et complexes ni sur la [15].

Il en résulte que la contestation formée par Madame [K] [T] n’est pas fondée. L’indu relevé par la [10] est donc justifié. Il sera, par conséquent, maintenu.

4°) S’agissant de Monsieur [N] [C], de Monsieur [G] [Z] et de Madame [V] [D]

Madame [K] [T] fait observer que ces trois patients ont été pris en charge pour des troubles cognitifs. Elle devait préparer et distribuer leur traitement. Elle relève alors que la [10] lui reproche une absence de [13]. Or, elle affirme avoir bien rempli une DAP (notamment le 5 novembre 2022 s’agissant de Monsieur [C]), soit antérieurement au début des soins, et l’avoir envoyée par voie postale à la caisse. Elle en déduit que l’absence de connaissance de ces DAP par la caisse ne lui est pas imputable.

En réponse, la [10] fait valoir que selon l’article 10 de la NGAP l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles cognitifs nécessite une demande d’accord préalable au-delà du premier mois de traitement. Or, elle affirme qu’aucune [13] ne lui est parvenue concernant ces patients. De ce fait, elle a mis en indu les soins effectués par Madame [K] [T] au-delà d’un mois. Elle ajoute que c’est au professionnel de santé d’envoyer cette DAP à l’assurance maladie et non au patient. Elle remarque, enfin, que dans sa lettre d’observations du 17 août 2023, Madame [K] [T] précisait ne pas être au courant de l’envoi d’une DAP et que, désormais, elle prétend qu’il y en aurait eu une le 5 novembre 2022 sans, toutefois, apporter le moindre élément de preuve.

Il résulte de l’article 9 du code de procédure civile qu’il appartient aux parties de rapporter la preuve des faits nécessaires au succès de leur prétention. Il incombe donc à la caisse de démontrer le caractère indu de l’indu et au professionnel de santé de démontrer que la facturation qu’il a appliquée est fondée (notamment 2ème chambre civile du 7 avril 2022, pourvoi n°20-20.930 et 2ème chambre civile du 28 novembre 2013, pourvoi n°12-26.506).

En l’occurrence, le Titre XVI de la [17] relatif aux soins infirmiers prévoit en son article 10 (Partie 1 – chapitre 1er), relatif à la surveillance et à l’observation d’un patient à domicile, que l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des

patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs nécessitent une demande d’accord préalable (DAP) “au-delà du premier mois, par passage” puisque la mention “AP” est précisée après la mention “au-delà du premier mois, par passage”. En effet, aux termes de l’article 7-2 des dispositions générales de la [17], “sont soumis à la formalité de l’accord préalable […] les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP”.

Il s’avère que Madame [K] [T] ne conteste pas la nécessité d’une telle DAP après un mois de traitement. Toutefois, la caisse affirme n’avoir rien reçu. Ainsi, en l’absence de [13], la [10] était en droit de relever un indu pour tous les actes facturés après un mois de traitement.

Madame [K] [T] prétend alors qu’une DAP a été établie le 5 novembre 2022 et envoyée par voie postale à la caisse. Or, aucune pièce de la procédure ne vient corroborer les allégations de Madame [K] [T]. En effet, dans le dossier qu’elle a constitué pour Monsieur [C] (pièce 9), il n’existe aucune [13] et aucun dossier n’a été constitué pour Monsieur [Z] et Madame [D]. En outre, aucune pièce ne permet d’affirmer de façon certaine qu’une prétendue [13] a bien été envoyée à la caisse.

Il résulte donc de l’ensemble de ces éléments que l’indu relevé par la caisse est justifié. Il sera, par conséquent, maintenu.

***

En définitive, il conviendra de débouter Madame [K] [T] de son recours et de la condamner à payer à la [10] la somme de 22 594,69 € au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées sur la période du 28 septembre 2021 au 13 juin 2023.

IV – Sur les demandes accessoires

Madame [K] [T] succombant, elle ne saurait prétendre à l’allocation d’une quelconque indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile. En revanche, il conviendra de la condamner aux dépens.

Il convient, enfin, de rappeler qu’aux termes de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, l’exécution provisoire n’est pas de droit puisque le “Tribunal peut” l’ordonner. Or, la nature de la présente affaire n’étant pas compatible avec cette exécution provisoire, il n’y aura pas lieu d’ordonner celle-ci.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉBOUTE Madame [K] [T] de son recours et de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Madame [K] [T] à payer à la [8] la somme de 22 594,69 € (vingt-deux mille cinq cent quatre-vingt quatorze euros et soixante-neuf cents) au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées sur la période du 28 septembre 2021 au 13 juin 2023,

CONDAMNE Madame [K] [T] aux dépens,

DIT n’y avoir lieu à ordonner l’exécution provisoire de la présente décision,

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au greffe de la Cour d’Appel de [Localité 20], ou adressée par pli recommandé à ce même greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par la Présidente et la Greffière,

La Greffière La Présidente