MINUTE N° :JUGEMENT DU :09 Février 2024DOSSIER N° :N° RG 22/03354 – N° Portalis DB3T-W-B7G-TKJLAFFAIRE :HARMONIE MUTUELLE C/ S.A.R.L. ALEX OPTIC

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRETEIL

3ème Chambre

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRESIDENT :Monsieur VERNOTTE, Vice-Président

Statuant par application des articles 812 à 816 du Code de Procédure Civile,avis préalablement donné aux Avocats.

GREFFIER :M^me REA

PARTIES :

DEMANDERESSE

HARMONIE MUTUELLE, dont le siège social est sis 143 rue Blomet – 75015PARIS

représentée par M^e Laurence DENOT, avocat au barreau de PARIS, avocat postulant,vestiaire : D1666, M^e Isabelle EMERIAU, avocat au barreau de NANTES, avocatplaidant

DEFENDERESSE

S.A.R.L. ALEX OPTIC, dont le siège social est sis 13 rue Paul Verlaine – 94410SAINT-MAURICE

représentée par M^e David BENSADON, avocat au barreau de PARIS, vestiaire :P074

Clôture prononcée le : 19 octobre 2023Débats tenus à l’audience du : 11 décembre 2023Date de délibéré indiquée par le Président : 09 février 2024Jugement prononcé par mise à disposition au greffe du 09 février 2024.

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EXPOSE DU LITIGE :

La SARL Alex Optic, qui exerce l’activité d’opticien sous l’enseigne Optique SaintMaurice, a conclu avec HARMONIE Mutuelle une convention de tiers payantréférencée OPT 10/07, à effet du 24 septembre 2010.

HARMONIE Mutuelle a réalisé un contrôle aléatoire sur 39 dossiers facturés par LaSARL Alex Optic entre novembre 2018 et septembre 2019, pour un montant total de10 592,70 €. La SARL Alex Optic a fourni plusieurs documents justificatifs.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 03 février 2021, HARMONIEMutuelle a mis en demeure La SARL Alex Optic de lui rembourser la somme de 10592,70 €.

Suivant assignation délivrée par huissier le 20 avril 2022, HARMONIE Mutuelle aattrait La SARL Alex Optic devant le tribunal judiciaire de Créteil.

AYs ses dernières conclusions notifiées le 7 juin 2023, HARMONIE Mutuelle ademandé à la juridiction :

— de condamner La SARL Alex Optic au paiement des sommes suivantes :

— -- 8 317,70 € en remboursement des prestations qu’elle a versées à tort, outre intérêtsau taux légal à compter de la mise en demeure du 03 février 2021 ;--- 2 500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiersdépens.

AYs ses dernières conclusions notifiées le 8 mars 2023, La SARL Alex Optic ademandé au tribunal :

— de débouter HARMONIE Mutuelle de ses prétentions ;- de condamner HARMONIE Mutuelle à payer à La SARL Alex Optic la somme de2 500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiersdépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il est renvoyé auxécritures déposées, en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 19 octobre 2023, l’affaire a été fixée àl’audience du 11 décembre 2023 et mise en délibéré au 9 février 2024.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la demande principale

En vertu de l’article 1103 du Code civil, « Les contrats légalement formés tiennentlieu de loi à ceux qui les ont faits. »

Les articles 1302 et 1302-1 du code civil énoncent que tout paiement suppose unedette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution et celui qui reçoit par erreurou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui qui l’a indûment reçu.

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Enfin, il ressort des articles 1353 du code civil et 9 du code de procédure civile qu’ilincombe à celui qui se prévaut d’une disposition légale de rapporter la preuve que lesconditions de son application se trouvent bien réunies dans le cas d’espèce. Enl’occurrence il revient à HARMONIE Mutuelle de démontrer que la somme verséepar elle l’a été indûment.

La mutuelle Harmonie Mutuelle dont le fonctionnement est régi par les dispositionsdu code de la mutualité est gestionnaire d’un régime complémentaire d’assurancemaladie garantissant au profit de ses adhérents et de leurs ayant droits les risques dedommages corporels liés à des accidents ou à la maladie dans le cadre de contratssouscrits individuellement ou par l’intermédiaire de l’employeur.

Les prestations servies prennent notamment la forme de remboursement de frais etle cas échéant, notamment pour les frais d’équipement d’optique médicale, dedispense d’avances de ces frais, lorsqu’ils justifient réunir les conditions d’ouverturede leur droit à remboursement.

Ce droit s’agissant des frais d’équipement d’optique médicale est conditionné par lesdispositions de l’article R. 161-40 du code de la sécurité sociale à la production d’uneprescription médicale d’un docteur en médecine.

La mutuelle Harmonie Mutuelle a régularisé une convention de tiers payant avec LaSARL Alex Optic intitulée « convention de tiers payant optique HarmonieMutuelles » à effet du 24 septembre 2010 pour une durée d’un an et reconduite àchaque échéance par accord tacite pour une même période en l’absence dedénonciation par l’une ou l’autre des parties.

Cette convention a pour objet « d’organiser sur la base du principe de la délégationde paiement prévue par l’article L322-1 du code de la sécurité sociale, uneprocédure de tiers payant destinée à permettre aux adhérents entrant dans le champd’application de la convention d’être dispensé de faire l’avance des frais pour leséquipements optiques pris en charge par le régime obligatoire et garantis par lesmutuelles ainsi que pour les lentilles prescrites médicalement acceptées ou refuséespar le régime obligatoire et garanties par les mutuelles. La délégation de paiementest limitée au montant des dépenses effectuées et au montant prévu par les garantiessouscrites par le bénéficiaire auprès des mutuelles » (article 1).

L’objectif est ainsi de faire bénéficier les adhérents d’un équipement optique sansavoir à supporter l’avance financière correspondant à la part complémentaire aumoment de la délivrance des fournitures par l’opticien dans la limite des droitsgarantis à ceux-ci.

La convention organise la procédure ainsi :

— l’adhérent présente une ordonnance établie par un médecin à l’opticien,

— celui-ci ouvre un dossier dans lequel figurent tous les éléments justifiant qu’ilbénéficie de droits valides de tiers payant pour le domaine optique, et demande laprise en charge avec l’outil mis à disposition ou par papier à l’Union qui lui indiqueen retour le montant de sa participation et cette prise en charge vaut engagement depaiement pendant 3 mois à compter de sa date d’envoi à l’opticien,

— l’opticien transmet une demande de remboursement dématérialisée dont il obtientpaiement sans contrôle par virement sous quatre jours à compter de la réception dela facture sans qu’elle n’exige préalablement l’avis de remboursement de l’organismede régime obligatoire d’assurance maladie; l’opticien s’engage à rembourser le tropperçu éventuel à l’Union notamment en cas de dispense du ticket modérateur par lerégime obligatoire,

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— il délivre le matériel qui est remis au client adhérent de la mutuelle avec la facturesignée par celui-ci indiquant le prix payé qu’il transmet à la mutuelle et qu’ils’engage à conserver pendant un an,

— il est soumis à un contrôle a posteriori organisé dans le cadre de l’article 10 de laconvention qui autorise la mutuelle à lui demander tout document et touteinformation nécessaires à l’exercice de son contrôle, notamment la copie d’uneordonnance régulière (article 4), la facture signée par l’adhérent (article 8) et le bonde livraison (article 8), de nature à vérifier l’adéquation entre les fournitures et ce quia été facturé par l’opticien.

Les parties sont tenues par les dispositions de l’article 1104 du Code civil d’exécuterde bonne foi leurs obligations et donc la mutuelle Harmonie Mutuelle de payer sansdélai lorsque les documents lui sont transmis et La SARL Alex Optic de justifier dubien fondé du paiement sur le fondement de sa délégation lorsque la demande lui estfaite à ce titre.

AYs ce cadre La SARL Alex Optic a obtenu de la mutuelle Harmonie Mutuelle surla foi de ces transmissions la somme totale de 8 317,70 euros pour la périodes’écoulant de novembre 2018 à septembre 2019, ce qui ne fait pas débat.

Elle est dès lors tenue sur la base de la même bonne foi et sur le fondement de sespropres obligations contractuelles, de se soumettre au contrôle a posteriori que lamutuelle entend faire sur cette période et de lui transmettre les documents qui lui ontpermis d’estimer que les patients remplissaient les droits au remboursement réclamé,étant précisé que la délégation de paiement instaurée ne constitue qu’un service renduau client et n’ouvre pas plus de droit à l’opticien que ceux dont dispose son client.

Cette obligation de justifier la réalité de sa créance pesant sur La SARL Alex Opticlors du contrôle a posteriori exercé par la société d’assurance mutuelle, fait naître uneprésomption que le paiement réalisé par cette dernière était indu lorsque l’opticienn’a pas transmis les documents exigés par la mutuelle.

Cela n’exonère pas pour autant la société mutuelle qui, lorsqu’elle estime avoir verséindûment des sommes à l’opticien, poursuit ce dernier devant le tribunal, de rapporterla preuve du non-respect de la réglementation du tiers payant par ce dernier, enapplication des articles 1353 du code civil et 9 du code de procédure civile susvisés.Ainsi, lorsque la mutuelle reconnaît que l’opticien lui a transmis les documents requispour son contrôle et qu’elle remet en cause leur conformité, il lui incombe derapporter la preuve des irrégularités invoquées.

En l’espèce, HARMONIE Mutuelle formule une série de griefs à l’encontre de LaSARL Alex Optic, quant au règlement des prestations concernant plusieurs patients.

— Sur la transmission de pièces justificatives non conformes au décret publié auJORF n° 2042 du 16 octobre 2016

HARMONIE Mutuelle reproche à La SARL Alex Optic d’avoir livré aux clientssuivants des produits ne correspondant pas à la prise en charge accordée parHARMONIE Mutuelle ou différents de ceux prescrits par le médecin dans sonordonnance :

— X Y (lentilles)- Z AA (lentilles + lunettes)- AB AC (lentilles + lunettes)- AD AE AF (lentilles)- AG AH (lunettes)

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— AI AJ (lentilles et lunettes)- AK AL (lentiles)- AM AN (lunettes)- AO AP (lunettes)- AQ AR (lunettes)- AS AT (lunettes)- AU AV (lentilles).

Cependant, à l’exception du cas des lentilles de M. AU AV (pièce 12-3),HARMONIE Mutuelle ne produit pas les ordonnances qui permettent au tribunal devérifier l’existence d’une prescription médicale en rapport avec le produit vendu parl’opticien et donc de vérifier le respect ou la violation par ce dernier de la procéduredu tiers payant, alors même que la mutuelle a eu accès à ces ordonnances dans lecadre de son contrôle pré-contentieux, sans violation de la réglementation sur laprotection des données personnelles. En effet, les traitements des données concernantla santé des personnes sont soumis à la loi du 20 juin 2018 sur la protection desdonnées personnelles, à l’exception de ceux mis en œuvre afin d’assurer le contrôlepar les organismes chargés de la gestion d’un régime de base d’assurance maladieainsi que la prise en charge des prestations par les organismes d’assurance maladiecomplémentaire.

HARMONIE Mutuelle ne produit pas non plus les bons de livraison permettant devérifier si les produits vendus par La SARL Alex Optic aux clients susviséscorrespondent à la prise en charge accordée par HARMONIE Mutuelle.

Le tribunal n’est en mesure de vérifier que la seule conformité des lentilles livrées àM. AU AV ; la comparaison de la facture avec l’ordonnance du AW révèle que La SARL Alex Optic n’a pas délivré le typed’équipement prescrit par le médecin. La somme de 300 € versée par HARMONIEMutuelle à La SARL Alex Optic est par conséquent indue et doit être restituée.

S’agissant des autres clients, HARMONIE Mutuelle ne verse que ses proprestableaux récapitulatifs des irrégularités imputables à La SARL Alex Optic (cf. piècen° 11 de la demanderesse). Or, nul ne peut se constituer de preuve à soi-même. Il s’endéduit que HARMONIE Mutuelle ne rapporte pas la preuve que les sommes qu’ellea versées à La SARL Alex Optic pour le compte des clients susvisés sont indues.

HARMONIE Mutuelle sera donc déboutée de ses demandes de remboursementconcernant les sommes versées à La SARL Alex Optic pour le compte des clientsci-dessus, pour un total de 4.476,00 €.

— Sur la non-prise en charge des équipements facturés par le régime obligatoire

HARMONIE Mutuelle reproche à La SARL Alex Optic d’avoir délivré aux clientssuivants, des équipements qui s’avèrent, après vérification avec ses outils de gestion,non pris en charge par le régime obligatoire et par conséquent non pris en charge parla mutuelle :

— AX AN (lunettes) ;- AY AN (lunettes) ;- AZ BA (lunettes) ;- BB AP (lunettes) ;- BC BD (lunettes) ;- BE AT (lunettes) ;- AU AV (lunettes).

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De même que précédemment, et alors que la charge de la preuve lui incombe,HARMONIE Mutuelle ne produit, hormis son propre tableau (pièce 11) qui n’aaucune valeur probante, aucune pièce démontrant le refus de prise en charge par lerégime obligatoire des équipements vendus aux clients susvisés, alors qu’il découlede ses observations qu’elle a reçu pour chacun des assurés concernés des réponsesnégatives de la part de l’assurance maladie.

HARMONIE Mutuelle ne met ainsi pas le tribunal en mesure de vérifier si leséquipements livrés ont été ou non pris en charge par la sécurité sociale, et parconséquent si les sommes qu’elle a versées à La SARL Alex Optic pour le comptede ces clients l’ont été indûment.

En conséquence, il convient de rejeter sa demande en répétition de l’indu concernantles sommes versés à La SARL Alex Optic pour le compte des clients susvisés, àhauteur de 2.615,00 €.

— Sur l’absence de transmission de justificatifs par La SARL Alex Optic

HARMONIE Mutuelle reproche enfin à La SARL Alex Optic de ne lui avoir transmisaucun justificatifs concernant les lunettes livrées aux clients suivants :

— BF BG ;- BH AT.

En réponse, La SARL Alex Optic ne produit pas les pièces exigées pour le contrôlepar la mutuelle d’après la convention, à savoir la copie d’une ordonnance régulière(article 4), la facture signée par l’adhérent (article 8) et le bon de livraison (article 8).En conséquence, il convient de retenir que la somme de 720 € versée parHARMONIE Mutuelle à La SARL Alex Optic pour le compte des clients susvisés,est indue et doit être restituée à la demanderesse

— Sur le total des sommes indues

Des développements qui précèdent, il résulte que HARMONIE Mutuelle démontreavoir versé indûment à La SARL Alex Optic la somme de :

300,00 € + 720,00 € = 1 020,00 €.

En conséquence, il convient de condamner La SARL Alex Optic à restituer àHARMONIE Mutuelle la somme de 1 020,00 €, outre intérêts au taux légal à compterde la mise en demeure du 03 février 2021.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du Code de procédure civile, il convient de condamnerLa SARL Alex Optic aux entiers dépens.

Il n’y a pas lieu, en l’espèce, de faire application de l’article 700 du code de procédurecivile.

L’exécution provisoire est de droit, conformément à l’article 514 du Code deprocédure civile, et il n’y a pas lieu en l’espèce d’en disposer autrement.

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PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par décision contradictoire mise à disposition des parties parle greffe et en premier ressort,

CONDAMNE La SARL Alex Optic à restituer à HARMONIE Mutuelle la sommede 1.020,00 €, outre intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 03février 2021, en remboursement des sommes indûment perçues par elle ;

REJETTE les autres demandes ;

DIT n’y avoir lieu à indemnité au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

DIT n’y avoir lieu de suspendre l’exécution provisoire de la présente décision ;

CONDAMNE La SARL Alex Optic aux entiers dépens.

Fait à CRETEIL, L’AN DEUX MIL VINGT QUATRE ET LE NEUF FEVRIER

LE PRESENT JUGEMENT A ETE SIGNE PAR LE PRESIDENT ET LEGREFFIER PRESENTS LORS DU PRONONCE.

Le GREFFIER Le PRESIDENT

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