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T.J de [Localité 4] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 23/00241 – N° Portalis DB3T-W-B7H-UESF

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 16 JANVIER 2025

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DOSSIER N° RG 23/00241 – N° Portalis DB3T-W-B7H-UESF

MINUTE N° Notification

copie certifiée conforme délivrée aux parties par LRAR

copie certifiée conforme délivrée à M^e FARKAS par le vestiaire

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [X] [B], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne

DEFENDERESSE

[3], sise [Adresse 5]

représentée par M^e Virginie FARKAS, avocat au barreau de Paris, vestiaire : E1748

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 21 NOVEMBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Manuela DE LUCA, juge

ASSESSEURS : M. Yves GIROD, assesseur du collège salarié

M. Georges BENOLIEL, assesseur du collège employeur

GREFFIERE : M^me Akoua ATCHRIMI

Décision contradictoire et en dernier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 16 janvier 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier daté du 3 mars 2022, la [2] a notifié à Monsieur [X] [B], masseur-kinésithérapeute, un indu d’un montant de 824,35 euros en raison de la non réception de pièces justificatives concernant les lots de factures n° 135, 145, 147 et 151.

Le 14 mars 2022, Monsieur [B] a saisi la commission de recours amiable de la caisse afin de contester cette décision. En sa séance du 23 janvier 2023, la commission de recours amiable a partiellement fait droit à la contestation de Monsieur [B] en lui reversant la somme de 445,54 euros correspondant aux lots n° 135 et 145. Elle a en revanche rejeté le recours s’agissant des lots n° 147 et 151, au motif du non-respect des règles de facturation, tout en précisant que l’indu correspondant, d’un montant de 378,81 euros, était soldé en raison de récupérations opérées sur les prestations du professionnel de santé.

Par requête du 7 mars 2023, Monsieur [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil.

L’affaire a été appelée à l’audience du 21 novembre 2024.

Monsieur [B] a comparu. Il ne conteste pas le retard invoqué par la caisse mais évoque une responsabilité partagée de la caisse et sollicite la bienveillance du tribunal.

Il explique que depuis son affiliation à la [3] en 2020, les pièces justificatives lui étaient réclamées sans autres précisions ce qui ne lui permettait pas d’identifier les pièces exigées. Il précise que ce n’est qu’en février 2022 qu’un agent de la caisse l’a contacté pour lui expliquer les pièces justificatives à fournir, à savoir les prescriptions médicales, qu’il avait cependant préalablement envoyées à un service probablement inapproprié à leur traitement, l’obligeant à réclamer les duplicatas auprès des prescripteurs et expliquant le retard constaté. Il reproche à la caisse de le lui avoir fait savoir tardivement. Il sollicite la bienveillance du tribunal en rappelant que les soins ont bien été dispensés aux malades et les pièces manquantes finalement fournies.

Par conclusions écrites visées et soutenues oralement à l’audience auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet des moyens conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la [3], valablement représentée par son conseil, demande au tribunal de débouter Monsieur [B] de son recours et de le condamner aux entiers dépens.

Elle soutient que Monsieur [B] n’a transmis l’ensemble des pièces justificatives des lots litigieux, à savoir les prescriptions médicales, que le 13 mai 2022 s’agissant du lot n° 147, et le 15 mars 2022 s’agissant du lot n° 151, soit postérieurement à la facturation et à l’enclenchement de la procédure de recouvrement, en méconnaissance des règles de facturation. Elle en déduit qu’elle était donc bien fondée à recouvrer la somme de 378,81 euros à l’encontre du requérant.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article 1302 du code civil, « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution ». L’article 1302-1 du même code précise que « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu ».

Aux termes de l’article L. 161-33 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, « L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat ».

L’article R. 161-40 alinéa 1er du même code dispose : « La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu ».

Il résulte de l’article R. 161-48 du même code, dans sa version applicable au litige, que :

« I.-La transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est assurée selon l’une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l’article R. 161-47 ;

2° Ou bien l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L. 161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

3° Ou bien l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l’article R. 161-47 lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier.

[…] ».

L’article R. 161-47 dispose enfin :

« La transmission aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

[…] ».

Le code de la sécurité sociale conditionne ainsi le versement des prestations de l’assurance maladie et leur remboursement à la production d’une feuille de soins sur support papier ou électronique et d’une ordonnance du prescripteur s’il y a lieu et ce, pour chaque patient, sous huit jours ouvrés en cas de dispense d’avance de frais.

Le non-respect des règles de transmission des pièces justificatives constitue une inobservation des règles de facturation.

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort […] ».

En l’espèce, il n’est pas contesté que la caisse a procédé au paiement, entre le 19 octobre 2021 et le 18 novembre 2021, au profit de Monsieur [B], de la somme totale de 378,81 euros dans le cadre de la télétransmission de factures correspondant aux lots n° 147 et 151.

Il n’est pas non plus contesté qu’un courrier de relance a été adressé à Monsieur [B] le 31 janvier 2022 l’invitant à envoyer les pièces justificatives se rapportant aux facturations.

En l’absence de réception de ces pièces justificatives, la caisse a adressé à Monsieur [B] une notification d’indu, qu’elle verse aux débats.

Monsieur [B] reconnaît à l’audience son retard dans la transmission des pièces justificatives et par conséquent son manquement aux règles de facturation. Il explique ce retard par un manque d’informations de la part de la caisse qui lui a expliqué tardivement la nature des pièces justificatives exigées.

Aucun manquement ne saurait cependant être reproché à la caisse dès lors que les textes légaux et réglementaires précités mettent à la charge du bénéficiaire des prestations l’obligation de produire les pièces justificatives, en en précisant la nature, et par conséquent de s’assurer de la bonne réception de celles-ci par la caisse.

L’indu notifié par la caisse est donc bien fondé.

Il convient par conséquent de débouter Monsieur [B] de son recours.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [B], qui succombe, est condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

— Dit que l’indu notifié à Monsieur [X] [B] par la [3], d’un montant de 378,81 euros correspondant aux lots de factures n° 147 et 151, est bien-fondé ;

— Déboute Monsieur [X] [B] de son recours ;

— Condamne Monsieur [X] [B] aux dépens.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE