RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 11]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 24/00189 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-IIZE

JUGEMENT N° 25/409

JUGEMENT DU 24 Juillet 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Jean-Philippe REMY

Greffe : Agnès MINARD

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [H] [K]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Comparution : Représenté par Maître BORDRON, substituant la SCP GAVIGNET ET ASSOCIES, Avocats au Barreau de Dijon, vestiaire 53

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 2]

[Adresse 10]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par Mme [C],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 12 Mars 2024

Audience publique du 20 Mai 2025

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Par notification du 2 juin 2023, la [6] ([7]) de Côte-d’Or a informé Monsieur [H] [K] de l’interruption de l’indemnisation de son arrêt de travail à compter du 31 mai 2023.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 11 janvier 2024.

Par requête déposée au greffe le 12 mars 2024, Monsieur [H] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours à l’encontre de cet avis.

L’affaire a été retenue à l’audience du 20 mai 2025, à laquelle les parties ont accepté qu’il soit statué en formation incomplète, en l’absence de l’un des assesseurs, conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

A cette occasion, Monsieur [H] [K], représenté par son conseil, a demandé au tribunal de :

annuler la notification du 2 juin 2023 ; en tant que de besoin, ordonner une expertise médicale ;condamner la [Adresse 8] à indemniser l’arrêt de travail prescrit postérieurement au 31 mai 2023 ; condamner la [9] au paiement de la somme de 1.500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, le requérant entend liminairement préciser que la décision contestée précisait expressément qu’il avait la possibilité de solliciter une expertise médicale et/ou de saisir la commission médicale de recours amiable. Il souligne avoir en conséquence demandé à ce qu’une expertise soit mise en oeuvre par courrier du 28 juillet 2023, demande à laquelle il n’a jamais obtenu de réponse malgré sa relance du 11 septembre 2023.

Le demandeur fait valoir que l’organisme social justifie sa décision par le fait que les lésions causées par l’accident du travail, à l’origine de l’arrêt de travail, avaient été déclarées consolidées le 1er décembre 2022, décision non contestée. Il prétend toutefois que son état de santé a nécessité la prescription d’un nouvel arrêt de travail au titre du risque maladie.

Il souligne qu’au regard de la chronologie des évènements, il était parfaitement en droit de solliciter la mise en oeuvre d’une expertise médicale ce, indépendamment de la problématique liée à sa consolidation. Il ajoute que l’avis du docteur [V], membre de la commission de recours amiable, ne saurait se substituer à la mesure d’instruction prévue par l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale.

Le requérant soutient par ailleurs que l’avis rendu par la commission de recours amiable est irrégulier, dans la mesure où il fait exclusivement référence au docteur [V], au surplus seul signataire de l’avis, et ne comporte aucune information quant à la composition de celle-ci.

Il se dit fondé à solliciter une expertise judiciaire dans les cadres des présentes, étant précisé que son médecin traitant atteste de la nécessité de prolonger l’arrêt maladie.

Il s’en rapporte à la décision à intervenir quant à la suspension de son indemnisation durant sa période d’incarcération.

La [Adresse 8], représentée, a sollicité du tribunal qu’il :

A titre principal, – déboute Monsieur [H] [K] de son recours,

— confirme la notification du 2 juin 2023 et l’avis rendu subséquemment par la commission médicale de recours amiable ;

Subsidiairement, déboute Monsieur [H] [K] de sa demande d’indemnisation de l’arrêt de travail sur la période du 30 mai au 26 septembre 2023, correspondant à une période de détention ; En tout état de cause, déboute Monsieur [H] [K] de sa demande en paiement des frais irrépétibles, et le condamne aux dépens.

Sur l’interruption du versement des indemnités journalières, la caisse entend liminairement rappeler que l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale, prévoyant la mise en oeuvre d’une expertise en cas de contestation d’ordre médical, a été abrogé le 1er janvier 2022, et que la commission médicale de recours amiable est désormais compétente pour traiter ce type de litige. Elle précise que cette commission est composée de deux médecins, un médecin expert inscrit auprès de la Cour d’appel et un médecin conseil, et qu’en cas d’empêchement du second, le médecin expert peut valablement rendre un avis seul. Elle réplique qu’en l’espèce, le litige porte exclusivement sur les contestations objets de la saisine de la commission le 28 juillet 2023, et est distinct de la demande d’expertise relative à l’accident du travail. Elle souligne que le rapport d’expertise établi par le docteur [M] concerne une procédure diligentée à l’encontre du tiers responsable de son accident de trajet du 19 novembre 2020. Elle dit que les lésions en résultant ont été déclarées consolidées à la date du 1er décembre 2022, décision non contestée.

Concernant la notification du 2 juin 2023, objet de la présente instance, l’organisme social soutient que le requérant n’est pas fondé à solliciter l’indemnisation de l’arrêt de travail prescrit au-delà du 30 mai 2023. Elle argue de ce que cet arrêt a été indemnisé au titre du risque maladie, et que le docteur [V], expert, a confirmé le bien-fondé de la décision susvisée. Elle met en exergue que le requérant ne verse aucun élément médical nouveau susceptible de remettre en cause cette décision.

Sur l’absence de droits aux indemnités journalières pendant la période de détention, la caisse fait valoir que l’article L.382-44 du code de la sécurité sociale exclut toute indemnisation pendant une incarcération, sauf lorsque l’incapacité est liée à des difficultés rencontrées durant la grossesse. Elle relève que Monsieur [H] [K] a lui-même déclaré avoir été incarcéré du 30 mai au 26 septembre 2023, et ne peut donc prétendre au versement d’aucune indemnité journalière sur cette période.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond

1. Sur le recours administratif préalable obligatoire et la régularité de l’avis rendu par la commission médicale de recours amiable

Attendu que jusqu’au 31 décembre 2021, l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale imposait à la caisse d’avoir recours à une procédure d’expertise médicale afin de statuer sur les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime.

Que l’article L.141-2 du même code donnait alors la possibilité au juge d’ordonner une nouvelle mesure d’expertise dans le cadre du recours juridictionnel.

Que ces textes ont toutefois été abrogés par l’article 87 de la loi n°2019-1446 du 24 décembre 2019 pour les contestations, les recours préalables et les recours juridictionnels introduits au plus tard le 1er janvier 2022.

Que depuis cette date, par application de l’article 3 du décret n°2019-1506 du 30 décembre 2019, les contestations d’ordre médical relèvent de la compétence de la commission médicale de recours amiable.

Que selon les articles R.142-8 et R.142-8-1 du code de la sécurité sociale, cette commission est composée de deux médecins, un médecin expert près la Cour d’appel spécialiste ou compétent pour le litige d’ordre médical à considérer, et un praticien conseil.

Que par dérogation au premier alinéa de l’article R. 142-8, pour les contestations d’ordre médical formées par l’assuré dans les matières relatives à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole, lorsque l’absence de praticien-conseil disponible fait obstacle à la composition de la commission médicale de recours amiable, le recours préalable est soumis au médecin expert, sans préjudice de l’application des règles de procédure.

Attendu en l’espèce que Monsieur [H] [K] fait grief à la caisse ne pas avoir donné suite à sa demande d’expertise médicale ce, alors que la notification litigieuse l’informait de sa possibilité de formuler une telle demande, sur le fondement de l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale ; Que le requérant se prévaut par ailleurs de l’irrégularité de l’avis rendu par la commission médicale de recours amiable, en l’absence de mention de l’intervention d’un médecin-conseil dans la composition et de signature de la décision par celui-ci.

Que la [9] rappelle que les dispositions de l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale ont été abrogées le 1er janvier 2022 et que les litiges d’ordre médical relèvent de la seule compétence de la commission médicale de recours amiable; qu’elle précise que cette commission dispose en outre de la possibilité, en cas d’empêchement du médecin conseil, de rendre un avis en considération des conclusions du seul médecin expert.

Attendu qu’il apparaît en premier lieu nécessaire de mettre en exergue que l’ensemble des contestations médicales introduites à compter du 1er janvier 2022 doivent être soumises à la commission médicale de recours amiable.

Que la procédure prévue à l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale n’est plus en vigueur depuis cette date.

Que l’article R.142-8-4 du même code prévoit néanmoins que :

“Lorsque le recours préalable est exercé par l’assuré, la commission médicale de recours amiable peut décider, d’office ou à la demande de l’assuré, de procéder à son examen médical ou, en cas d’impossibilité de déplacement liée au particulier éloignement géographique de l’assuré ou s’il y a lieu de solliciter un avis médical complémentaire, de désigner un praticien spécialiste ou compétent pour l’affection considérée, en vue de réaliser l’examen médical ou une expertise sur pièces et de lui transmettre son avis motivé, selon les modalités prévues à l’article R. 142-8-4-1.

Lorsque la commission procède elle-même à l’examen clinique, le secrétariat de la commission en informe l’assuré, au moins quinze jours avant, en lui notifiant les lieu, date et heure de l’examen. L’assuré peut se faire accompagner par le médecin de son choix.”.

Que pour contester la décision objet du présent recours, datée du 2 juin 2023, Monsieur [H] [K] n’était donc pas fondé à solliciter la mise en oeuvre de l’expertise prévue à l’article L.141-1 susvisé, quand bien même cette décision critiquée vise à tort lesdites dispositions.

Qu’en outre, et conformément aux dispositions et motifs précédents, la commission a la faculté de recourir à une expertise si elle l’estime nécessaire, mais n’est en aucun cas tenue de la mettre en oeuvre lorsque l’assuré en fait la demande.

Que le grief développé par Monsieur [H] [K] n’est en conséquence pas opérant.

Qu’en ce qui concerne la régularité de l’avis rendu par la commission médicale de recours amiable, il convient de rappeler que si les recours contentieux formées dans les matières mentionnées à l’article L.142-1 du code de la sécurité sociale sont subordonnés à sa saisine préalable, il convient de rappeler qu’il s’agit d’une procédure gracieuse et non contentieuse.

Qu’en effet, la commission médicale de recours amiable est une émanation du conseil d’administration de l’organisme de sécurité sociale chargée de se prononcer sur le recours gracieux et dont les décisions sont dépourvues de tout caractère juridictionnel.

Qu’il appartient donc au juge statuant après le recours devant ladite commission de se prononcer sur le fond du litige, peu important les éventuelles irrégularités affectant la décision de cette commission.

Que dès lors, les considérations telles que la régularité de sa composition est sans incidence sur la solution du litige.

Que le moyen développé par le requérant est en conséquence pareillement inefficace ;

Sur le bien-fondé de la notification du 2 juin 2023

Attendu que selon l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.

Qu’en vertu de l’article L.315-1 du même code, le médecin conseil dispose d’un pouvoir de contrôle qui porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité.

Qu’il est constant que les indemnités journalières cessent d’être dues lorsque l’assuré est en capacité de reprendre un emploi quelconque.

Attendu que l’avis de la commission médicale de recours amiable produit aux débats met en évidence que Monsieur [H] [K] a été victime d’un accident de trajet, pris en charge au titre de la législation professionnelle, le 19 novembre 2020.

Que le sinistre est à l’origine d’une fracture du fémur droit, de fractures du radius et du carpe droit, d’une fracture arrière du pied gauche et d’une entorse du genou.

Que ces lésions ont été déclarées consolidées à la date du 1er décembre 2022 avec un taux d’incapacité permanente partielle de 22 %.

Que l’indemnisation de l’accident de trajet a donc été interrompue.

Que toutefois, le requérant a été placé en arrêt de travail, à compter de cette même date, au titre d’un syndrome anxieux, de douleurs des membres supérieurs droits et des membres inférieurs gauches.

Que cet arrêt de travail, pris en charge au titre du risque “maladie” a été régulièrement prolongé au titre de : “fracture fémorale droite, bras droit, cheville gauche”.

Que l’état de santé de l’assuré a été déclaré consolidé à la date du 31 mai 2023 ; Que c’est dans ces conditions que la [Adresse 8] a notifié à Monsieur [H] [K] la décision contestée, l’informant de l’interruption de ses indemnités journalières à compter de cette date.

Attendu en l’espèce que le requérant se borne à solliciter l’indemnisation des arrêts de travail prescrits au-delà du 31 mai 2023, sans plus d’explications, et de solliciter en tant que de besoin la mise en oeuvre d’une expertise médicale.

Que la [9] s’en rapporte à l’avis de la commission médicale de recours amiable, et fait observe que le requérant ne produit aucun élément médical complémentaire.

Attendu qu’il importe de préciser que la commission médicale de recours amiable motive son avis comme suit :

“L’analyse des documents communiqués permet de retenir, en date du 19/11/2020, un AT (AVP) avec multiples fractures (fémur droit, radius et carpe droits et arrière pied gauche), ainsi qu’une entorse genou gauche. Il n’est pas décrit de complications post-opératoires. Consolidation au 01/12/2022 puis au 31/05/2023. En l’absence de toute documentation en dehors de la survenue d’un syndrome anxieux dans le dernier trimestre 2022, on se basera sur le temps moyen de consolidation osseuse et de la rééducation complémentaire pour estimer la consolidation au 31/05/2023.

Après 30 mois d’éviction professionnelle, des suites opératoires simples et la stabilité des symptômes sans nouveau projet thérapeutique, se justifie effectivement la décision médico-légale constatant la capacité à reprendre une activité professionnelle quelconque à une date donnée, au-delà de laquelle c’est le médecin du travail qui décide de l’aptitude/inaptitude au poste antérieur.

Enfin concernant l’état anxieux mentionné dans le certificat du 01/12/2022 : En théorie, l’extension en accident du travail ne bénéficie pas de la présomption d’imputabilité et il faut apporter la preuve d’une aggravation des lésions initiales en relation directe et certaine avec l’accident. Ici le délai de 2 ans pour la mention de cet état psychologique ne permet pas la relation certaine.”.

Que la commission a donc considéré que le 31 mai 2023, Monsieur [H] [K] était en mesure de reprendre une activité quelconque.

Que l’attestation établie, le 8 septembre 2023, par le docteur [P] ne saurait à elle-seule remettre en cause les avis rendus subséquemment par le médecin-conseil et la commission médicale de recours amiable, dès lors que ce dernier se borne à indiquer “Son état de santé justifie à mon avis une poursuite de ses droits en arrêt maladie, sachant qu’il a été consolidé au 01/12/2022".

Qu’en l’absence de tout élément complémentaire de nature à attester de l’incapacité du requérant à exercer toute activité professionnelle quelconque au-delà du 21 mai 2023, le recours à l’expertise n’est pas justifié.

Qu’au vu de ce qui précède, il convient de débouter Monsieur [H] [K] de l’ensemble de ses demandes et de confirmer la notification du 2 juin 2023, emportant interruption de l’indemnisation de son arrêt de travail au-delà du 31 mai 2023.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Attendu que succombant à l’instance, Monsieur [H] [K] sera débouté de sa demande en paiement des frais irrépétibles.

Que les dépens seront en outre mis à sa charge.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Déboute Monsieur [H] [K] de l’ensemble de ses demandes ;

Confirme la notification du 2 juin 2023, emportant interruption de l’indemnisation de ses arrêts de travail au-delà du 31 mai 2023 ;

Déboute Monsieur [H] [K] de sa demande en paiement des frais irrépétibles ;

Met les dépens à la charge de Monsieur [H] [K].

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 5] ; la déclaration doit être datée et signée et doity comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE