RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 11]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 24/00579 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-ISOQ

JUGEMENT N° 25/420

JUGEMENT DU 24 Juillet 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Jean-Philippe [Localité 12]

Greffe : Agnès MINARD

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [I] [C]

[Adresse 3]

[Localité 5]

Comparution : Comparante

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 2]

[Adresse 10]

[Localité 4]

Comparution :Représentée par Mme [P],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 07 Novembre 2024

Audience publique du 20 Mai 2025

Qualification :

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Par notification du 3 avril 2024, la [6] ([7]) de Côte-d’Or a informé Madame [I] [C] de l’interruption de l’indemnisation de son arrêt de travail à compter du 18 août 2024, soit à l’issue de l’écoulement d’un délai de trois ans.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 29 janvier 2025.

Par courrier recommandé du 7 novembre 2024, Madame [I] [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours aux fins d’indemnisation des arrêts de travail prescrits au-delà du 17 août 2024.

L’affaire a été retenue à l’audience du 20 mai 2025, à laquelle les parties ont accepté qu’il soit statué en formation incomplète, en l’absence de l’un des assesseurs, conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

Madame [I] [C], comparante en personne, a demandé au tribunal d’ordonner l’indemnisation des arrêts de travail postérieurs au 17 août 2024.

Au soutien de sa demande, la requérante soutient que les arrêts de travail à considérer concernent un second cancer diagnostiqué en 2024, et non le cancer traité à compter de 2021, de sorte que la caisse ne peut retenir la première affection comme point de départ du délai de trois ans. Elle précise que son médecin-traitant a établi une prolongation d’arrêt de travail, en lieu et place d’un certificat médical initial.

La [Adresse 8], représentée, a sollicité du tribunal qu’il déboute la requé-rante de son recours.

Elle expose que Madame [I] [C] a perçu des indemnités journalières à partir du 18 août 2021 au titre de son affection de longue durée, et que le délai de trois ans est donc arrivé à son terme le 17 août 2024. Elle précise que les arrêts prescrits au-delà de cette date ne peuvent donc faire l’objet d’aucune indemnisation, sauf pour l’assurée à justifier d’une reprise du travail pendant au moins une année.

Elle souligne que si la requérante indique souffrir de deux affections distinctes, le médecin-conseil a, par avis du 6 septembre 2024, rattaché l’arrêt du travail du 17 juin 2024 à l’affection de longue durée du 18 août 2021. Elle dit que celui-ci a été de nouveau interrogé après la saisine de la commission de recours amiable, et a maintenu sa position en indiquant que l’arrêt de travail au titre de la première affection était toujours en cours et que rien ne prouvait que la seconde affection n’était pas en lien avec la première.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond

Attendu qu’il résulte des dispositions combinées des articles L.321-1, L.323-1 et R.323-1 du code de la sécurité sociale que l’indemnité journalière maladie due en cas d’affection de longue durée est servie à compter du 4ème jour suivant le constat de l’incapacité de travail et ce, pour une durée maximale de trois ans.

Que l’indemnité journalière est calculée de date à date pour chaque affection, et que le nombre maximal d’indemnités que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans est fixé à 360.

Attendu qu’il ressort des pièces du dossier que Madame [I] [C] a été placée en arrêt de travail, à compter du 18 août 2021, au titre d’un carcinome épidermoïde de la luette, pris en charge en affection de longue durée.

Que courant 2024, la requérante s’est vu diagnostiquer un carcinome épidermoïde de la langue.

Que par notification du 3 avril 2024, la [9] a informé Madame [I] [C] de l’interruption de l’indemnisation de son arrêt de travail à la date du 17 août 2024, correspondant à trois années d’indemnisation de son affection de longue durée.

Qu’ensuite de la transmission d’un certificat initial d’arrêt de travail, daté du 17 juin 2024, portant sur un cancer de la langue, les services administratifs ont sollicité l’avis du médecin conseil quant à l’éventuelle prise en charge de cet arrêt au titre d’une seconde affection de longue durée.

Que par avis du 6 septembre 2024, le service médical a précisé : “Pas de nouveau PIT accordé – arrêt à rattacher à l’A93 du 18/08/2021 dont la forclusion est le 18/08/2024".

Que de nouveau consulté, le docteur [X] a fourni les explications suivantes: “L’arrêt de travail est continu depuis le 18/08/2021 sans aucune interruption. Une nouvelle pathologie est effectivement arrivée entre temps mais les arrêts se chevauchant on ne peut pas fixer un nouveau point de départ. Donc la forclusion ne change pas.”.

Que le 28 novembre 2024, Madame [I] [C] a saisi la commission de recours amiable de la contestation de la notification du 3 avril 2024, en insistant sur le fait que l’arrêt de travail du 17 juin 2024 concernait un second cancer, et donc une pathologie distincte de l’affection de longue durée.

Que relevant que le délai de trois ans devait être calculé de date à date pour chaque affection, la commission de recours amiable s’est de nouveau rapprochée du service médical, lequel a réitéré sa décision par avis du 6 décembre 2024, établi en ces termes : “La procédure métier SM-1760 indique : Le droit est aussi réouvert sans règle de reprise si l’assuré présente une affection complètement indépendante. Cette possibilité n’est pas ouverte si l’arrêt est continu avec l’ancienne affection et que celle-ci persiste et justifie un arrêt de travail avec un droit encore ouvert dans la période triennale. La patiente était toujours en arrêt pour la première pathologie. Rien ne prouve que la seconde n’est pas en lien avec la première !”.

Qu’il convient de rappeler que les avis du service médical s’imposent à la caisse.

Attendu que pour solliciter l’indemnisation des arrêts de travail prescrits au-delà du 17 août 2024, Madame [I] [C] affirme qu’à compter du 17 juin 2024, lesdites arrêts concernaient une seconde pathologie, à savoir, un cancer de la langue.

Que la [Adresse 8] sollicite la confirmation de la notification du 3 avril 2024, et s’en rapporte aux avis du médecin-conseil selon lesquels il n’est pas établi que la seconde affection n’est pas rattachable à la première.

Attendu qu’il convient tout d’abord d’observer que pour justifier sa décision, le médecin-conseil se fonde sur “une procédure métier SM-1760", soit une procédure interne qui n’a aucune valeur juridique et n’est pas produite aux débats.

Qu’en outre, le médecin-conseil évoque, en premier lieu, l’impossibilité de fixer le point de départ de la seconde pathologie avant de préciser, en second lieu, que l’indemnisation est en l’espèce impossible puisque l’arrêt de travail prescrit au titre de la première affection est toujours en cours et que rien ne permet de prouver que le cancer de la langue n’est pas rattachable au cancer de la luette.

Attendu qu’il convient de constater que le médecin-conseil reconnaît explicitement l’existence d’une seconde pathologie.

Qu’en outre les éléments produits aux débats mettent en évidence que l’organisme social a été destinataire d’un certificat d’arrêt de travail initial, concernant le cancer de la langue, constatant l’incapacité de travail, et donc susceptible de constituer le point de départ de la prise en charge de la seconde affection ce, indépendamment de la poursuite du premier arrêt de travail.

Que par ailleurs, le médecin-conseil n’a pas recherché si cette pathologie était effectivement rattachable à l’affection de longue durée ou constituait à l’inverse une affection indépendante de celle-ci, et se contente d’indiquer que “rien ne prouve que la seconde n’est pas en lien avec la première”.

Qu’il en résulte donc une difficulté d’ordre médical justifiant la mise en oeuvre d’une expertise.

Que les demandes et les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement avant dire-droit, non susceptible de recours, rendu contradictoirement par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Ordonne une expertise médicale sur pièces ;

Désigne le docteur [J] [R], [Adresse 1] pour y procéder, avec pour mission de :

1. Prendre connaissance des éléments produits par les parties ;

2. Dire si le cancer de la langue diagnostiqué courant janvier 2024, et ayant justifié la prescription de l’arrêt de travail initial du 17 juin 2024, est rattachable au cancer de la luette pris en charge en affection de longue durée à compter du 18 août 2021, ou s’il constitue une affection distincte de la première ;

Enjoint au service médical de la [9] de communiquer à l’expert l’entier dossier médical de Madame [I] [C], et notamment l’intégralité des certificats d’arrêt de travail établis depuis le 18 août 2021 ;

Dit qu’il sera tiré toutes conséquences de droit de son refus ou de son abstention;

Invite Madame [I] [C] à communiquer à l’expert l’ensemble des documents médicaux nécessaires à la réalisation de sa mission, et plus particulièrement tout document relatif au diagnostic, au traitement et au suivi des cancers de la luette et de la langue dont elle souffre ;

Dit que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne, et plus particulièrement un oncologue, en sollicitant si besoin est un complément de provision et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur;

Dit que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat qu’il l’a ordonnée ;

Dit que l’expert enverra aux parties un pré-rapport et répondra à tous dires écrits de leur part formulés dans le délai qu’il leur aura imparti avant d’établir un rapport définitif qu’il déposera en double exemplaire au greffe du pôle social du tribunal judiciaire dans les six mois du jour où il aura été saisi de sa mission ;

Réserve les demandes et les dépens.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE