MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

09 MARS 2026

Justine AUBRIOT, présidente

Caroline LAMANDE, assesseur collège employeur

[Q] [E], assesseur collège salarié

assistés lors des débats par Alice GAUTHE, greffière et par Isabelle BELACCHI, greffière lors du prononcé du jugement

tenus en audience publique le 08 Janvier 2026

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 27 février 2026 prorogé au 09 Mars 2026 par le même magistrat

Monsieur [D] [K] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 25/03016 – N° Portalis DB2H-W-B7J-3KV7

DEMANDEUR

Monsieur [D] [K], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis Service Contentieux Général – [Localité 2] [Adresse 2] [Localité 3]

représentée par Monsieur [Y], muni d’un pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[D] [K]

CPAM DU RHONE

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

CPAM DU RHONE

Une copie certifiée conforme au dossier

RAPPEL DE LA PROCÉDURE

Le 14/03/2025, Monsieur [D] [K] a adressé à la CPAM du RHONE une demande de Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pour son foyer composé de 6 personnes.

Selon les pièces justificatives fournies, la Complémentaire Santé Solidaire avec ou sans participation lui a été refusée par courrier du 1er /04/2025, les ressources du foyer étant supérieures aux plafonds.

La Commission de Recours Amiable de la CPAM du RHONE, après avoir été saisie par M.[K] le 05/04/2025, a confirmé le refus d’attribution de la CSS par décision du 25/06/2025.

Par requête parvenue au greffe le 15/07/2025, M.[K] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de LYON aux fins de contester la décision de la CPAM.

Le greffe de cette juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l’article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 08/01/2026.

À cette date, en audience publique, M.[K] a comparu en personne et a maintenu sa demande initiale de voir annuler la décision de la CPAM et d’avoir la CSS pour son foyer.

Il a soutenu que les ressources retenues par la CPAM ne reflétaient pas la réalité dans la mesure où en tant que travailleurs indépendant (taxi) il supporte de nombreuses charges. Il a rappelé que son épouse handicapée ne travaille pas et qu’ils ont 4 enfants à charge. Il a invoqué l’article R861-8 qui prévoit que seules les ressources effectives doivent être prises en compte.

La CPAM du RHONE a comparu représentée par M. [Y] et a demandé au tribunal de confirmer la décision entreprise et de débouter M.[K] de son recours.

Au soutien de sa demande, la CPAM fait valoir que les ressources prises en compte pour la période de référence du 01/02/2024 au 31/01/2025 (AAH de Madame [K], revenus déclarés de M.[K] et aide au logement) étaient supérieures au plafond annuel fixé à 29.480 € sans participation et 39.800 € avec participation pour un foyer de 6 personnes.

Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 27/02/2026, prorogé au 9 mars 2026.

DÉCISION

Sur la recevabilité du recours :

La recevabilité du recours ne fait pas l’objet d’un débat.

Le recours est déclaré recevable.

Sur la demande d’octroi de la CSS

L’article L861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que:

“Les personnes mentionnées à l’article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions d’âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d’une personne mentionnée aux trois premiers alinéas.

Les personnes mineures ayant atteint l’âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l’organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l’article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l’organisme prestataire à l’encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.

Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l’article L. 821-1 du code de l’éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l’article L. 861-3 du présent code.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l’article L. 861-5.

Conformément aux dispositions du 4° du IX de l’article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, ces dispositions s’appliquent à compter du 1er novembre 2019 dans le respect des modalités prévues audit 4°.”

L’article L 861-3 du même code indique que :

“Les personnes mentionnées à l’article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient :

1° De la participation de l’assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l’article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l’article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu’elles se trouvent dans l’une des situations prévues à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-5-3 ;

2° Du forfait journalier prévu à l’article L. 174-4 ;

3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d’Etat afin de respecter les dispositions de l’article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l’insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé.

L’arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.

Sauf lorsqu’elles se trouvent dans l’une des situations mentionnées à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l’article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées au dernier alinéa de l’article L. 162-16-7.

Les personnes dont le droit aux prestations définies aux six premiers alinéas du présent article vient à expiration bénéficient, pour une durée d’un an à compter de la date d’expiration de ce droit, du tiers payant pour la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie et maternité. Lorsque ces personnes souscrivent une assurance individuelle de frais de santé, aucune période probatoire ne peut leur être opposée.

Un décret détermine les modalités du tiers payant, notamment la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie, d’une part, et celle applicable entre les organismes assurant la couverture complémentaire prévue à l’article L. 861-1 et les organismes d’assurance maladie, d’autre part. Ces modalités permettent aux professionnels et aux établissements de santé d’avoir un interlocuteur unique pour l’ensemble de la procédure.

Le décret mentionné à l’avant-dernier alinéa du présent article fixe également les modalités selon lesquelles les sommes dues par les organismes complémentaires aux organismes d’assurance maladie font l’objet d’une majoration de 10 % en l’absence de paiement dans les délais prévus ainsi que les modalités selon lesquelles le directeur de l’organisme d’assurance maladie peut délivrer une contrainte dans les conditions prévues à l’article L. 161-1-5.”

L’article L 861-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose :

« L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l’exception du revenu de solidarité active, de la prime d’activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d’Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l’appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d’une activité non salariée d’une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d’autre part. Les allocations mentionnées à l’article L. 815-1, à l’article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l’entrée en vigueur de l’ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d’un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d’entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d’un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d’Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles (…) »

L’article R861-15 prévoit que :

« Le calcul des ressources des travailleurs indépendants ou des non-salariés agricoles prises en compte pour leur admission au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé prend en considération les revenus nets résultant de l’activité professionnelle et portés sur le dernier avis de situation déclarative ou avis d’imposition prévu à l’article 170 du code général des impôts, connu au moment de la demande.

Lorsqu’aucun revenu ou chiffre d’affaires résultant de l’activité indépendante ou des non-salariés agricoles n’a encore été déclaré à l’administration fiscale, les revenus professionnels pris en compte sont constitués du chiffre d’affaires hors taxe des quatre trimestres civils précédant la demande, sur lequel les abattements fiscaux prévus aux articles 50-0,64 bis et 102 ter du code général des impôts, sont appliqués, en fonction du type d’activité, pour tenir compte des charges liées à l’activité.

Pour les dirigeants sociaux mentionnés à l’article 62 du code général des impôts qui débutent leur activité et n’ont pas encore déclaré de revenus à ce titre, est prise en compte dans les conditions mentionnées à l’article R. 861-8 du présent code, la part de bénéfice soumise à l’impôt sur le revenu en application de l’article 62 du code général des impôts. »

Suivant arrêté fixant le montant du plafond de ressources de la complémentaire santé solidaire, le plafond prévu à l’article L861-1 du code de la sécurité sociale est sur la période de référence (1er/02/2024 au 31/01/2025) de 29.480 € pour un foyer composé de 6 personnes souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation, et 39.800 € pour un foyer composé de 6 personnes souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation.

Toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l’article R. 861-10 du code de la sécurité sociale.

Or M.[K] ne perçoit pas de prestations ayant vocation à être exclues de ses ressources prises en compte.

Ainsi il ressort des pièces du dossier qu’à la date de l’instruction de sa demande de complémentaire santé solidaire et sur la période de référence du 01/02/2024 au 31/01/2025, les ressources de M.[K] s’élevaient à 44.175,61 Euros et se composaient comme suit :

— allocation adulte handicapée de Madame [K] : 12.058,56 Euros

— ressources de M.[K] (comprenant ses revenus professionnels non salariés et les prestations familiales): 20.348 +10.336,05 soit 30.684,05 Euros

— allocation logement (forfait) : 2.249 Euros

— abattement pour statut particulier : – 816 Euros

Ses ressources d’un montant total de 44.175,61 Euros excédaient donc le plafond permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec ou sans participation sur la période de référence, ce que M.[K] ne conteste d’ailleurs pas dans son courrier de saisine du tribunal, et à l’audience, demandant à ce qu’il soit tenu compte du caractère singulier de sa situation de travailleur non salarié.

M.[K] prétend que les revenus qu’il déclare ne sont pas ceux qu’il perçoit effectivement. Néanmoins il résulte des dispositions rappelées ci-dessus et notamment de l’article R861-15, que ce sont les revenus nets déclarés sur l’année de référence qu’il convient de retenir, ce que la CPAM a appliqué au cas présent.

Dès lors, c’est donc à juste titre que la CPAM du RHONE a refusé l’octroi de la Complémentaire Santé Solidaire.

Par conséquent la requête de [D] [K] sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties;

DECLARE le recours de M. [D] [K] recevable mais mal-fondé;

REJETTE la demande de M. [D] [K];

CONFIRME la décision de la CPAM du RHONE du 1er/04/2025, confirmée par la décision de la Commission de Recours Amiable du 25/06/2025 de refus d’octroi de la CSS ;

LAISSE les dépens à la charge de chacune des parties.

Jugement rendu par mise à la disposition au greffe le 9 mars 2026 dont la minute a été signée par la présidente et la greffière.

La Greffière La Présidente