REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 13]

POLE SOCIAL

[Adresse 7]

[Adresse 11]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/02842 du 10 Juillet 2025

Numéro de recours: N° RG 19/05211 – N° Portalis DBW3-W-B7D-WV3Q

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [F] [U]

[Adresse 4]

[Localité 1]

représenté par M^e Alain DEGUITRE, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme [8]

[Localité 3]

représentée par Mme [Z] [R], inspectrice juridique de l’organisme munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 15 Mai 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente

Assesseurs : HERAN Claude

MITIC Sonia

L’agent du greffe lors des débats : GRIB Assya

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 10 Juillet 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

RG N°19/05211

EXPOSE DU LITIGE

[F] [U], masseur-kinésithérapeute, a fait l’objet, à l’initiative de la [5] ([9]) des Bouches-du-Rhône, d’un contrôle de son activité sur la période du 28 septembre 2015 au 30 mars 2018.

La [10] lui a notifié, le 05 mars 2019, un indu portant sur la somme de 139 506,58 € correspondant aux sommes indûment servies pour la période considérée fondé sur trois griefs :

—  1er grief : facturation d’actes fictifs non réalisés pour un montant de 61 861,01 €

—  2ème grief : facturation de séances non prescrites pour un montant de 70 460,48 €

—  3ème grief : double facturation pour un montant de 7 185,09 €.

Le professionnel de santé a saisi la commission de recours amiable d’une contestation de cette décision.

Dans le silence de ladite commission, [F] [U] a – par l’intermédiaire de son avocat – saisi le 13 août 2019 le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire, en contestation de la notification d’indu ; ce recours a été enregistré sous le numéro de RG 19/05211.

Parallèlement, la [9] a notifié à [F] [U], le 08 avril 2019, une pénalité financière d’un montant de 130 000 €.

Le 07 mai 2019, le professionnel de santé a – par l’intermédiaire de son avocat – saisi le pôle social d’une contestation de cette décision ; ce recours a été enregistré sous le numéro de RG 19/03842.

Par décision du 21 février 2023, le juge de la mise en état a prononcé la jonction de ces deux procédures sous le numéro de RG 19/05211.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience du 15 mai 2025.

Par voie de conclusions déposées par son avocat, [F] [U] demande au tribunal de :

— annuler comme dépourvus de fondement et de preuve, les indus de 61 861,01 € et 70 460,48 € notifiés le 05 mars 2019 par la [10] ;

— lui donner acte qu’il ne conteste pas l’indu de 7 185,99 € qui lui a également été notifié le 05 mars 2019 ;

— annuler comme irrégulière la pénalité financière de 130 000 € notifiée le 08 avril 2019 par la [10] en l’état de la contestation des faits la fondant devant la commission de recours amiable ;

— subsidiairement, annuler la même pénalité financière que précédemment comme dépourvue de tout fondement ;

— infiniment subsidiairement, fixer la pénalité financière à une juste mesure en proportion de la gravité des faits qui lui sont imputables ;

— débouter la [10] de l’ensemble de ses fins, moyens et conclusions ;

— condamner la [9] au paiement de la somme de 3 000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Par voie de conclusions déposées par une inspectrice juridique, la [10] demande au tribunal de :

— débouter [F] [U] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ;

— dire que l’indu notifié le 05 mars 2019 est parfaitement régulier et fondé ;

— condamner [F] [U] au paiement de la somme de 139 506,58 € au titre de l’indu notifié le 05 mars 2019 ;

— condamner [F] [U] au paiement de la somme de 130 000 € au titre de la pénalité qui lui a été notifiée le 08 avril 2019 ;

— ordonner l’exécution provisoire ;

— condamner [F] [U] au paiement d’une somme de 1 500 € par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions des parties, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire est mise en délibéré au 10 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la qualification de la décision

En l’espèce, toutes les parties ont comparu. Conformément aux dispositions de l’article 467 du code de procédure civile, la présente décision sera donc contradictoire.

Par ailleurs, par application de l’article R 211-3 du code de l’organisation judiciaire, la présente décision est rendue en premier ressort.

Sur la contestation de l’indu

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7, L162-22-7-3 et L162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L162-16-5-1, L162-16-5-2, L162-17-2-1, L162-22-6, L162-23-1 et L165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L160-8,

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

En application des dispositions susmentionnées, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel ou à l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

[F] [U] reconnaît les doubles facturations à hauteur de 7 185,09 € mais maintient sa contestation pour le surplus.

Il appartient ainsi au tribunal d’analyser chacune des anomalies constatées.

Sur le premier grief : la facturation d’actes fictifs non réalisés pour un montant de 61 861,01 €

La [9] reproche à [F] [U] d’avoir facturé des actes qu’il n’aurait pas réalisés.

[F] [U] conteste les auditions de patients réalisés par l’enquêteur de la caisse en rappelant leur absence de valeur juridique.

Les sommes ainsi réclamées s’élèvent à 61 861,01 €.

Il ressort de l’enquête réalisée par l’agent assermenté de la caisse que les déclarations de certains des patients de [F] [U] ne correspondent pas à sa facturation.

En effet, pour les 15 patients visés par la notification de grief n°1, [F] [U] a facturé des soins quotidiens du lundi au dimanche inclus alors qu’il ressort de manière catégorique de leur audition qu’aucun soin ne leur a été dispensé le week-end ou à tout le moins le dimanche.

[F] [U] ne produit aucun élément pour renverser la preuve ainsi rapportée.

Il se contente de relever la similarité des propos prêtés aux patients dans les procès-verbaux d’audition pour s’interroger sur les conditions dans lesquelles ceux-ci ont été recueillis.

Ces observations sont toutefois insuffisantes pour remettre en cause les témoignages concordants des patients, ces derniers ayant vraisemblablement répondu aux mêmes questions posées par l’enquêteur.

Rien ne permet au surplus de caractériser l’éventuelle pression qu’aurait exercée l’enquêteur sur les patients et ce d’autant que ces derniers n’ont aucun intérêt direct ou indirect à ne pas dire la vérité.

Dans son audition par l’enquêteur, [F] [U] a lui-même reconnu avoir « peut-être éventuellement commis des erreurs de facturation en facturant des actes tous les jours » qu’il explique par " un manque de temps pour facturer et une certaine légèreté de [sa] part pour tout ce qui concerne le versant administratif ".

Au regard de ces éléments, il convient de considérer que la facturation d’actes fictifs est établie pour l’ensemble des 15 patients, soit à hauteur de 61 861,01 €.

Sur le deuxième grief : la facturation de séances non prescrites pour un montant de 70 460,48 €

La [10] reproche à [F] [U] d’avoir facturé un nombre supérieur d’actes à celui initialement prévu sur les prescriptions jointes à la facturation.

— Concernant [O] [C]

La prescription établie le 21 avril 2015 prévoyait 30 séances ; or, [F] [U] a facturé 399 actes côtés « AMK10 » associés à 399 indemnités forfaitaires de déplacement côtées « IFN ».

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 10 174,5 €.

— Concernant [I] [G]

La [9] soutient que :

— la prescription établie le 11 mai 2016 prévoyait 10 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 10 séances, 195 actes côtés « AMK 7,5 » ;

— la prescription établie le 09 janvier 2017 prévoyait 15 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 15 séances, 142 actes côtés « AMS 7,5 » ;

— la prescription établie le 17 juillet 2017 prévoyait 20 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 10 séances, 205 actes côtés « AMS 7,5 » ;

[F] [U] conteste ces éléments et verse aux débats des prescriptions – dont celle du 17 juillet 2017 – sans indication du nombre de séances prescrites.

Il apparaît néanmoins, à l’examen des pièces versées par la [9] que la prescription du 17 juillet 2017 jointe à la facturation faisait bien apparaître un nombre de séances (20), ce qui permet d’établir que [F] [U] a falsifié les prescriptions qu’il verse aux débats.

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 8 581,16 €.

— Concernant [S] [A]

La [9] soutient que la prescription établie le 19 juin 2017 prévoyait 15 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 15 séances, 195 actes côtés « AMS 7,5 ».

[F] [U] conteste ces éléments et verse aux débats une prescription antérieure datée du 24 avril 2017 ainsi que la prescription du 19 juin 2017 sans indication du nombre de séances prescrites.

Il apparaît néanmoins, à l’examen des pièces versées par la [9] que la prescription du 19 juin 2017 jointe à la facturation faisait bien apparaître un nombre de séances (15).

[F] [U] se prévaut d’une attestation établie par le docteur [Y] le 05 décembre 2019 dans laquelle celui-ci reconnaît avoir, à la demande du kinésithérapeute, rédigé une seconde ordonnance à la date du 19 juin 2017 sans préciser le nombre de séances.

Il appartenait par conséquent à [F] [U] de joindre à la facturation cette seconde ordonnance, ce qu’il n’a pas fait.

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 1 809,84 €.

— Concernant [E] [D]

La [9] soutient que la prescription établie le 23 mai 2017 prévoyait 20 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 20 séances, 111 actes côtés « AMS 7,5 ».

[F] [U] conteste ces éléments et verse aux débats trois prescriptions établies au nom de ce patient respectivement datées du 23 mai 2017, 02 août 2017 et 15 octobre 2018 sans indication du nombre de séances prescrites.

Il y lieu de relever toutefois que la prescription datée du 15 octobre 2018 est postérieure à la période de contrôle de sorte qu’elle est sans emport sur l’indu querellé.

Il apparaît par ailleurs, à l’examen des pièces versées par la [9] que la prescription du 23 mai 2017 jointe à la facturation faisait bien apparaître un nombre de séances (20).

[F] [U] se prévaut d’une attestation établie par le docteur [Y] le 05 décembre 2019 dans laquelle celui-ci reconnaît avoir, à la demande du kinésithérapeute, rédigé une seconde ordonnance à la date du 19 juin 2017 sans préciser le nombre de séances.

Il appartenait par conséquent à [F] [U] de joindre à la facturation cette seconde ordonnance, ce qu’il n’a pas fait.

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 1 387,18 €.

— Concernant [N] [K]

La prescription établie le 16 février 2015 prévoyait 10 séances ; or, [F] [U] a facturé, au-delà de ces 10 séances, 656 actes côtés « AMS 9,5 ».

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 10 296,72 €.

— Concernant [L] [H]

La [9] soutient que :

— la prescription établie le 17 août 2015 prévoyait 20 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 20 séances, 548 actes côtés « AMK 7,5 » associés à 548 indemnités forfaitaires de déplacement côtées " [12] » ;

— la prescription établie le 08 janvier 2018 prévoyait 15 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 15 séances, 43 actes côtés « AMS 9,5 » ;

[F] [U] conteste ces éléments et verse aux débats des prescriptions datées des 26 février 2018 et 13 mars 2018.

Il lui appartenait toutefois de joindre ces ordonnances à la facturation des actes associés.

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 7 275,33 €.

— Concernant [T] [B]

La [9] soutient que :

— la prescription établie le 02 juin 2014 prévoyait 30 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 30 séances, 436 actes côtés « AMS 9,5 » ;

— la prescription établie le 16 octobre 2017 prévoyait 20 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 20 séances, 80 actes côtés « AMS 9,5 » ;

[F] [U] conteste ces éléments et verse aux débats des prescriptions sans indication du nombre de séances prescrites.

Il apparaît néanmoins, à l’examen des pièces versées par la [9] que la prescription du 02 juin 2014 jointe à la facturation faisait bien apparaître un nombre de séances (30), ce qui permet d’établir que [F] [U] a falsifié les prescriptions qu’il verse aux débats.

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 8 090,55 €.

— Concernant [W] [B]

La prescription établie le 26 mai 2015 prévoyait 50 séances ; or, [F] [U] a facturé, au-delà de ces 50 séances, 640 actes côtés « AMK 8 » et/ou « AMK 10 » associés à 640 indemnités forfaitaires de déplacement côtées « IFP » ou « IFR ».

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 13 005,90 €.

— Concernant [V] [X]

La [9] soutient que la prescription établie le 16 juillet 2015 prévoyait 10 séances et que [F] [U] a facturé, au-delà de ces 10 séances, 658 actes côtés « AMS 7,5 ».

[F] [U] conteste ces éléments et verse aux débats des prescriptions datées des 16 février 2017 et 26 juin 2017 sur lesquelles le nombre de séances prescrites semble avoir été effacé.

Il lui appartenait en tout état de cause de joindre ces ordonnances à la facturation des actes associés.

L’indu sera par conséquent considéré comme bien-fondé.

Le montant du préjudice s’élève à 9 839,30 €.

Au regard de ces éléments, il convient de considérer que la facturation de séances non prescrites est établie pour l’ensemble des 9 patients, soit à hauteur de 70 460,48 €.

[F] [U] ne conteste pas le troisième grief d’un montant de 7 185,09 €.

Il sera par conséquent condamné à verser à la [10] la somme totale de 139 506,58 € au titre de l’indu notifié le 05 mars 2019.

Sur la pénalité financière

Il résulte des articles L.114-17-1, V, et R. 147-2, II, du code de la sécurité sociale, pris dans leurs rédactions applicables, que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un professionnel de santé, en raison d’un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d’une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l’estime établie, propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

Selon l’article L.114-17-1 V du code de la sécurité sociale, la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment, aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère. Il appartient à la juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale saisie d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (2e Civ., 16 février 2023, pourvoi n°21-16.772).

Le tribunal n’est pas saisi d’une contestation afférente à la régularité de la procédure de pénalité financière.

En revanche, [F] [U] soutient qu’une pénalité financière ne pouvait pas lui être notifiée le 08 avril 2019 dès lors qu’à cette date, il avait saisi la commission de recours amiable de la [9] d’une contestation à l’encontre de l’indu qui lui avait été notifié le 05 mars 2019.

Il est constant néanmoins que l’absence de décision définitive concernant la contestation de l’indu, et par suite l’absence de certitude et d’exigibilité de la somme réclamée à ce titre, n’est pas nature à faire obstacle à l’application de la pénalité financière prévue par l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale (2e Civ., 12 mai 2022, pourvoi n°20-21.414; 2e Civ., 12 mai 2022, pourvoi n°20-21.497).

Ce moyen de nullité sera par conséquent écarté.

L’article L.114-17-1 II du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable, dispose que la pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (…)

L’article L 114-17-1 III. précise que le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

La décision du 08 avril 2019 du directeur de la caisse :

— rappelle que sur la période comprise entre le 28 septembre 2015 et le 30 mars 2018, ses services ont mis en évidence trois griefs : facturation d’actes non réalisés, facturation d’actes non prescrits et facturation d’actes déjà présentés au remboursement,

— vise l’avis de la commission des pénalités financières du 25 février 2019.

Le tribunal a considéré que la décision notifiant l’indu pour un montant de 139 506,58 € était justifiée.

Ces motifs d’indu caractérisent tous un non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels rendant justifiée sur le principe la pénalité financière sur le fondement des articles L.114-17-1 et R.147-8 du code de la sécurité sociale.

La fraude a été retenue.

Les indus pour facturations d’actes non exécutés et doubles facturations sont exclusifs de la notion de bonne foi.

En l’espèce, ils ne sont pas la conséquence de facturations isolées mais de facturations répétitives dénotant, à tout le moins pour les facturations d’actes non-exécutés, un manque de rigueur de [F] [U] dans la gestion de son activité professionnelle, même s’il peut être considéré que les doubles facturations retenues procèdent d’une mauvaise compréhension de sa part de la nomenclature générale des actes professionnels.

Il est établi en tout état de cause, au regard de ce qui précède, que [F] [U] a méconnu, de manière répétée, pour plus d’une dizaine de patients et sur plus de deux années, les règles de cotation des actes de kinésithérapie.

Le montant du préjudice qui en est résulté pour la [9], lié aux remboursements injustifiés des actes ainsi facturés, ainsi que la répétitivité du non-respect des règles de facturation caractérisent à la fois la gravité des faits et leur caractère délibéré.

En conséquence, la pénalité de 130 000 € initialement retenue à l’encontre de [F] [U] s’avère justifiée et ce d’autant qu’il n’hésite pas, pour se défendre, à produire des prescriptions falsifiées.

Sur les demandes accessoires

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, [F] [U] sera condamné aux dépens.

L’issue du litige justifie de condamner [F] [U] au paiement d’une somme de 1 500 € en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

[F] [U] sera débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire ne sera pas ordonnée dès lors qu’elle ne s’avère pas opportune.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

DEBOUTE [F] [U] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE [F] [U] à verser à la [10] la somme de 139 506,58 € au titre de l’indu notifié le 05 mars 2019 ;

CONDAMNE [F] [U] à verser à la [10] la somme de 130 000 € au titre de la pénalité financière notifiée le 08 avril 2019 ;

CONDAMNE [F] [U] à verser à la [6] la somme de 1 500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE [F] [U] aux dépens de l’instance ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 10 juillet 2025.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE

Notifié le :