REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 12]

POLE SOCIAL

[Adresse 6]

[Adresse 11]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/01853 du 13 Mai 2025

Numéro de recours: N° RG 19/05841 – N° Portalis DBW3-W-B7D-WZPX

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [H] [T]

[Adresse 4]

[Localité 1]

représentée par M^e Philip COHEN, avocat au barreau de PARIS

c/ DEFENDERESSE

Organisme [9]

[Localité 3]

Représentée par Mme [Y] [I], inspectrice juridique de l’organisme munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 11 Mars 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : LEVY Philippe

[E] [B]

L’agent du greffe lors des débats : GRIB Assya

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 13 Mai 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

RG N°19/05841

EXPOSE DU LITIGE

Par notification du 18 janvier 2018, la [5] ([8]) des Bouches-du-Rhône a informé Madame [H] [T], médecin angiologue, qu’elle était redevable d’un indu d’un montant de 7.823,21 euros correspondant au montant des quatre griefs établis au terme de l’étude administrative de ses facturations pour la période allant du 1er novembre 2014 au 30 novembre 2015.

Après saisine infructueuse de la commission de recours amiable, Madame [H] [T] a, par courrier du 11 septembre 2019, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contestation de l’indu.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience au fond du 11 mars 2025.

Par voie de conclusions oralement soutenues par son conseil, Madame [H] [T] demande au tribunal de :

A titre liminaire,

— Constater que tout somme payée par la [10] avant le 18 janvier 2015 est prescrite ;

— Annuler l’indu découlant de la période du 1er novembre 2014 au 17 janvier 2015 inclus, soit la somme totale de 1.353,27 euros ;

A titre principal,

— Constater le caractère infondé des sommes réclamées par la [8] ;

— Annuler la totalité de l’indu que la [10] lui réclame à hauteur de 7.823,21 euros ;

— Rejeter toute demande reconventionnelle formulée par la [8] ;

— Condamner la [10] à lui verser la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Condamner la [10] aux entiers dépens.

La [10], représentée par un inspecteur juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite pour sa part du tribunal de :

— Rejeter le recours de Madame [H] [T] ;

— Dire que la notification d’indu du 18 janvier 2018 pour un montant de 7.823,21 euros est parfaitement régulière, fondée et qu’elle produira tous ses effets ;

— Confirmer la décision rendue par la commission de recours amiable en date du 9 juillet 2019 ;

— Condamner reconventionnellement Madame [H] [T] à lui rembourser la somme de 7.823,21 euros représentant les actes et prestations indument mis à la charge de l’assurance maladie au cours de la période du 1er novembre 2014 au 30 novembre 2015 ;

— Condamner Madame [H] [T] à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Ordonner l’exécution provisoire du présent jugement ;

— Débouter Madame [H] [T] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions, et la condamner aux entiers dépens.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions déposées par les parties à l’audience pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire a été mise en délibéré au 13 mai 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la contestation de l’indu

— Sur la prescription de l’indu :

En vertu de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale dispose qu’est constitutive d’une fraude la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En l’espèce, la notification de payer du 18 janvier 2018 porte sur la facturation de 235 actes non remboursables, de 125 actes non réalisés, de 540 actes non facturables et sur des anomalies de codage et/ou de facturation.

Elle vise donc de faits qui, par leur nature et leur fréquence, sont frauduleux.

Il en résulte que la prescription quinquennale s’applique et, dès lors, que les sommes payées entre 1er novembre 2014 et le 17 janvier 2015 ne sont pas prescrites.

Le moyen soulevé de ce chef sera dès lors rejeté, et Madame [H] [T] sera déboutée de sa demande tendant à l’annulation des sommes réclamées du 1er novembre 2014 au 17 janvier 2015.

— Sur le bien-fondé de l’indu :

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

La classification commune des actes médicaux ([7]) détermine pour les actes techniques réalisés par les médecins, les règles de tarification et de facturation des actes et prestations susceptibles de faire l’objet d’une prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel ou à l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

— Sur le 1er grief : facturation d’actes non remboursables

La [7] distingue :

— Le code EPNF001, qui s’applique à la « séance de sclérose de varicosités et télangiectasies des veines, par injection intraveineuse transcutanée », et qui n’est pas remboursable,

— Le code EJNF002, qui s’applique à la « séance d’occlusion de veine du membre inférieur, par injection intraveineuse transcutanée de produit sclérosant sans guidage », et qui est remboursable s’il est réalisé dans un cadre thérapeutique et non esthétique.

Dans le cadre de son enquête administrative, la [10] a constaté que Madame [H] [T] avait facturé 235 séances d’occlusion de veine du membre inférieur par injection intraveineuse d’Aetoxisclerol 0,5%.

Selon l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de ce produit, la concentration Aetoxisclerol 0,50% est indiquée dans la sclérose des varicosités et des varices du pied et de la région périmalléolaire.

L’occlusion de veines du membre inférieur, qui correspond à l’acte codé EJNF002, ne peut être réalisée que par injection d’Aetoxisclerol 3%, qui est indiquée dans la sclérose des varices de moyen et gros calibre.

La [10] en a conclu que, soit les actes litigieux avaient été réalisés en inoculant un produit hors AMM, soit ils correspondaient en réalité au code EPNF001.

Dans les deux hypothèses, Madame [H] [T] a donc facturé des actes qui n’étaient pas remboursables.

Madame [H] [T] rappelle que le médecin est libre de ses prescriptions, et explique qu’elle demandait à ses patients d’acheter eux-mêmes l’Aetoxisclerol à concentration de 3%, puis diluait le produit jusqu’à 0,5%.

Ces arguments sont toutefois inopérants, puisque la caisse ne reproche pas à Madame [H] [T] d’avoir prescrit de l’Aetoxisclerol 0,5%, mais d’avoir facturé des actes codés EJNF002 alors que le produit inoculé correspond à l’acte codé EPNF001, lequel n’est pas remboursable.

Le tribunal observe que Madame [H] [T] demeure taiseuse sur ce point.

Le grief caractérisé par la caisse est donc bien fondé.

— Sur le 2e grief : facturation d’actes non réalisés

La [10] reproche à Madame [H] [T] d’avoir facturé 125 actes codés EPJB015 ou EQQM006 qui n’ont pas été réalisés.

o S’agissant des actes codés EPJB015 :

La [7] repose sur le principe de l’acte global prévu par l’article I-6 de ses dispositions générales, qui prévoit que pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.

L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés.

En l’espèce, la [10] a constaté lors de son contrôle que Madame [H] [T] avait facturé lors de certaines séances un acte codé EJNF002 en même temps qu’un acte codé EPJB015.

Pour rappel, le code EJNF002 correspond à une « séance d’occlusion de veine du membre inférieur, par injection intraveineuse transcutanée de produit sclérosant sans guidage ».

Le code EPJB015 correspond quant à lui à l'« évacuation de thrombus de veine superficielle des membres ou du cou, par voie transcutanée ».

La caisse explique que l’évacuation d’un thrombus n’est pas un acte isolé. Il s’agit de la suite prévisible de l’occlusion d’une veine, de sorte qu’en vertu du principe de l’acte global, Madame [H] [T] ne pouvait facturer cet acte en sus d’une séance de sclérothérapie.

Madame [H] [T] ne conteste pas cette analyse. Elle reconnaît d’ailleurs elle-même, aux termes de ses dernières écritures, que " le thrombus est une complication connue du traitement de la varice par sclérose, complication non grave si sa ponction (donc l’évacuation du thrombus) est effectuée rapidement.

[…] Il arrive très souvent que l’évacuation d’un thrombus soit nécessaire après avoir sclérosé une varice. C’est un acte qu’elle pratiquait en fin de séance après avoir fait des scléroses sur les deux jambes, ce qui prolongeait son temps de consultation d’autant ".

La contestation de Madame [H] [T] porte seulement sur le libellé du grief, qui selon elle n’est pas adapté puisqu’elle a effectivement réalisé et facturé les actes litigieux.

Or cet argument purement formel n’est pas de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’analyse de la caisse.

Il est en effet établi que l’évacuation du thrombus n’est pas un acte qui a été réalisé de manière isolée, et qu’il est la suite prévisible de l’acte global de sclérothérapie.

Le non-respect des règles de facturation est donc parfaitement démontré, duquel il résulte que le grief est bien-fondé et doit être confirmé.

o S’agissant des actes codés EQQM006 :

L’article I-5 des dispositions générales de la [7] prévoit que chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins.

Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie approprié. Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande.

Par ailleurs, selon la [7], le code EQQM006 correspond à la mesure de la pression intraartérielle d’un membre en au moins 3 points, par doppler transcutané ou pléthysmographie.

En l’espèce, dans le cadre de son enquête administrative, la [10] a constaté que Madame [H] [T] avait facturé des actes codés EQQM006, alors que les comptes-rendus d’échographie ne faisaient pas mention de la réalisation de tels actes ou bien indiquaient expressément qu’ils n’avaient pas été réalisés.

Madame [H] [T] assure avoir pratiqué l’ensemble des actes litigieux. Elle fait valoir que le résultat de ces mesures n’a pas pu être mentionné dans les comptes-rendus pour des raisons médicales qu’elle explique dans ses conclusions.

Or conformément aux dispositions susvisées, ces raisons médicales auraient dû, le cas échéant, apparaître sur les comptes-rendus d’échographie, qui doivent détailler les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents.

Madame [H] [T] ne justifie donc ni de la réalisation de mesures de la pression intraartérielle, ni de l’impossibilité d’obtenir les résultats d’une telle mesure.

En l’état de cette carence, le bien-fondé du grief retenu ne peut qu’être constaté.

— Sur le 3e grief : facturation d’actes non facturables

Selon l’article I-5 des dispositions générales de la [7], sus reproduit, chaque acte médical facturé doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé.

Par ailleurs, dans le cadre du principe de l’acte global précédemment exposé, l’article I-11 des dispositions générales de la [7] prévoit que l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’y a pas d’incompatibilités entre ces actes.

Il résulte de l’article I-12 de ces mêmes dispositions générales qu’en raison de leur incompatibilité, il est impossible de tarifer l’association entre un acte diagnostic et un acte thérapeutique réalisés sur un même site anatomique, sous réserve des exceptions décrites sous la forme de libellés.

En l’espèce, au terme de son contrôle, la [10] a retenu les actes non remboursables suivants :

— Des séances de sclérothérapie EJNF002 pour lesquelles le médecin n’a établi aucun compte-rendu, n’a jamais expliqué la dilution, le volume administré, la localisation des injections : 32 patients pour 457 actes ;

— La facturation indue du cumul d’un acte à visée diagnostique (échodoppler veineux des membres inférieurs – EJQM004) et d’un acte à visée thérapeutique (injection sclérosante dans une varice – EJNF002) : 20 patients sont concernés pour un total de 26 actes ;

— Des consultations facturées alors qu’il s’agissait de séances de sclérose sans compte-rendu transmis, selon le document remis par le médecin lui-même : 5 patients pour 18 actes ;

— Des consultations facturées de façon très rapprochée de séances de soins, entre lesquelles elles s’intercalent, non confirmées par les patients, et selon le médecin pour « conseils » ou « prescription de médicaments » : 9 patients pour 18 actes ;

— Des examens doppler pour lesquels aucun compte-rendu n’a été transmis au patient lors de leur réalisation, ou des examens doppler veineux des membres inférieurs réalisés le lendemain d’un doppler artériel sur le même site, et dont aucun élément ne justifie que les deux examens n’aient pu être réalisés le même jour : 14 patients pour 21 actes.

Madame [H] [T] soutient qu’elle a parfaitement rapporté la preuve de la réalité des séances facturées dans le cadre du contrôle, et invite le tribunal à se référer aux explications qu’elle avait données au médecin conseil de la caisse dans un courrier du 5 mai 2017 (pièce 9).

Aux termes de ce courrier, Madame [H] [T] indique avoir oublié de retranscrire certaines séances, et produit des pages de son agenda pour justifier de la réalisation des actes litigieux.

Ces explications et pièces ne sont cependant pas de nature à justifier le grief reproché à Madame [H] [T], qui porte sur l’absence de compte-rendu des actes facturés et la facturation de plusieurs actes incompatibles.

En l’absence de tout élément susceptible de remettre en cause les constatations de la caisse, le grief ne peut qu’être maintenu.

— Sur le 4e grief : anomalies de facturation

La [10] a relevé que Madame [H] [T] avait commis 22 erreurs de facturation en appliquant de mauvaises cotations dans les cas suivants :

— Facturation avec exonération du ticket modérateur alors que les soins étaient sans rapport avec une ALD ;

— Cotation erronée : YYYY172 au lieu de EJQM003.

Le tableau n° 4 annexé à la notification d’indu détaille chaque erreur de facturation, et Madame [H] [T] ne conteste pas les constatations de la caisse.

Le grief sera en conséquence maintenu.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments que la caisse justifie de l’ensemble des griefs reprochés à Madame [H] [T] et de leur montant.

Il conviendra en conséquence de débouter Madame [H] [T] de sa contestation, et de la condamner au paiement de la somme de 7.823,21 euros au titre de l’indu notifié le 18 janvier 2018.

Il n’y a pas lieu en revanche de confirmer la décision de la commission de recours amiable, s’agissant d’une décision administrative à laquelle le présent jugement a vocation à se substituer.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [H] [T], qui succombe, sera condamné aux dépens.

Il serait inéquitable que la [10] ait à supporter l’intégralité des frais irrépétibles qu’elle a été contrainte d’exposer dans le cadre de la présente instance pour la stricte application de la loi. Madame [H] [T] sera condamnée à lui verser la somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’ancienneté et la nature des faits commande par ailleurs d’assortir le présent jugement de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

DECLARE recevable, mais mal fondé, le recours formé le 11 septembre 2019 par Madame [H] [T] à l’encontre de la notification de payer du 18 janvier 2018 de la [10] ;

DEBOUTE Madame [H] [T] de l’intégralité de ses prétentions ;

CONDAMNE Madame [H] [T] à payer à la [10] la somme de 7.823,21 euros au titre de l’indu notifié le 18 janvier 2018 en raison des griefs établis lors de l’étude administrative de ses facturations pour la période allant du 1er novembre 2014 au 30 novembre 2015 ;

RAPPELLE que le présent jugement se substitue de plein droit aux décisions de l’organisme ;

CONDAMNE Madame [H] [T] à payer à la [10] la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Madame [H] [T] aux dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 13 mai 2025.

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

Notifié le :