REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 2]

JUGEMENT N° 25/00770 du 19 Février 2025

Numéro de recours: N° RG 21/00623 – N° Portalis DBW3-W-B7F-YRDS

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [Z] [Y]

née le 24 Septembre 1956 à [Localité 6] (BOUCHES-DU-RHONE)

[Adresse 4]

[Localité 1]

représentée par M^e Guillaume BORDET, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par M^e Vanessa MOURRE, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

[Localité 3]

représentée par Mme [P] [G] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 04 Décembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : JAUBERT Caroline

MARTOS Francis

Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 19 Février 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Le 24 août 2020, la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après CPAM) a notifié à Madame [Z] [Y] un refus administratif portant sur une demande d’entente préalable établie le 20 août 2020 concernant la prise en charge d’une opération chirurgicale au titre d’un acte côté HFCC 003, soit une chirurgie bariatrique.

Madame [Z] [Y] a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône, laquelle a rejeté sa demande le 17 décembre 2020, au motif que les conditions de remboursement relatives à la prise en charge dudit acte n’étaient pas remplies à la date du 20 août 2020.

Par requête du 15 février 2021, Madame [Z] [Y] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille en contestation du refus de prise en charge de cet acte.

L’affaire a été appelée à l’audience du 4 décembre 2024.

Par voie de conclusions soutenues oralement par son conseil, Madame [Z] [Y], représentée, sollicite du tribunal de :

— Annuler la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 17 décembre 2020,

En conséquence,

— Juger que l’intervention subie le 21 août 2020 doit faire l’objet d’une prise en charge par la CPAM des Bouches-du-Rhône,

En tout état de cause,

— Statuer ce que de droit sur les dépens.

Au soutien de ses prétentions, Madame [Z] [Y] indique que, dans le courant de l’année 2018, elle a souhaité bénéficier d’une opération de chirurgie bariatrique. Elle précise avoir débuté son parcours de soins le 27 septembre 2018 en vue d’une intervention initialement prévue le 18 mars 2019 par le docteur [S] [E], que la caisse a toutefois refusé de donner son accord préalable considérant que le parcours de soins suivi avait été trop bref. Elle affirme avoir poursuivi son parcours de soins avec le docteur [E], lequel a suggéré une intervention le 21 août 2020. Elle indique, qu’à la suite de cette opération, elle a reçu le 24 août 2020 un refus de prise en charge par la CPAM pour raison administrative. Elle fait valoir que, contrairement aux affirmations de la CPAM, elle a bien reçu une prise en charge nutritionnelle et diététique de six à douze mois préalablement à l’intervention du 21 août 2020, et que le docteur [E] qui l’a opérée a reconnu n’avoir adressé la demande d’autorisation préalable que le 20 août 2020, soit la veille de l’opération, ce qui a conduit à un rejet. Elle considère qu’elle n’a pas à subir les conséquences d’une situation dont elle n’est nullement à l’origine.

Par voie de conclusions soutenues oralement par un inspecteur juridique la représentant, la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône sollicite du tribunal de débouter Madame [Z] [Y] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions.

Au soutien de ses prétentions, la caisse primaire affirme que Madame [Z] [Y] ne rapporte pas la preuve d’avoir reçu une prise en charge nutritionnelle et diététique pendant six à douze mois précédant sa demande d’autorisation. Elle ajoute que Madame [Z] [Y] a été opérée sans attendre la réponse du service médical et ce, alors même que la demande d’entente préalable avait été effectuée la veille.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile il est renvoyé

aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire a été mise en délibéré au 19 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’il n’appartient pas au tribunal de confirmer ou d’annuler la décision de la commission de recours amiable de l’organisme alors que, si les articles du L.142-4 et R. 142-1 du Code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif, comme la décision dudit organisme qui n’a pas davantage à être confirmée ou annulée.

Sur la qualification du jugement

En application de l’article 467 du Code de procédure civile, il conviendra de statuer contradictoirement, toutes les parties étant comparantes et en premier ressort en l’état de la demande indéterminée au sens de l’article 40 du Code de procédure civile.

Sur la demande préalable et la justification des soins

En application des articles L. 165-1 et L. 165-23 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie de certains produits ou prestations peut être subordonnée par l’arrêté d’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l’organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, cet accord étant acquis à défaut de réponse dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande d’entente préalable.

L’article R.165-23 du même code énonce que l’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

Il résulte de ce texte que lorsque les formalités de l’entente préalable ne sont pas respectées par l’assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse (Cass. Civ. 2e, 15 juin 2017, n° 16-14963).

En l’espèce, Madame [Z] [Y] produit différentes pièces à l’appui de sa demande :

— une attestation en date du 4 septembre 2023 du docteur [S] [E], chirurgien, qui « (…) certifie :

1-que la prise en charge pré opératoire de cette patiente a été strictement conforme aux recommandations des tutelles concernant cette spécialité chirurgicale,

2-que l’équipe médicale et moi-même avons scrupuleusement suivi les observations supplémentaires du médecin conseil, et que Madame [Y] en particulier s’est soumise à toutes les contraintes que nous lui avons imposées. Nous pouvons en attester.

3-que malgré le résultat clinique de l’intervention, très satisfaisant et vérifiable, mon attitude sur le plan administrative, de supposer avoir rempli une demande sans le soumettre à vérification a été à l’origine de la procédure en cours ».

— plusieurs certificats médicaux d’évaluation psychologique pré-chirurgie bariatrique du docteur [C] [R], médecin psychiatre, établies en 2018 et 2019,

— une attestation du docteur [C] [R], médecin psychiatre en date du 11 juillet 2024 lequel « certifie avoir examiné Madame [Z] [Y] dans le cadre d’une évaluation pré-chirurgie bariatrique en 2018 et 2019.

Au niveau psychologique, il n’existait pas de conduite addictive, ni de troubles psychiatriques avérés, l’humeur était de bonne qualité.

Les attentes de la chirurgie étaient : l’amélioration de la qualité de vie physique et fonctionnelle. La motivation était très bonne (9/10).

Madame [Z] [Y] ne présentait pas de contre-indication psychologique à la réalisation d’une chirurgie bariatrique (…) »,

— un courrier du docteur [S] [E] daté du 11 février 2021 à l’attention du médecin-conseil de la CPAM des Bouches-du-Rhône aux termes duquel il indique n’avoir pas effectué « correctement » la demande d’entente préalable de chirurgie bariatrique « pour la patiente, Mme [Y]-[O] [Z] ».

Toutefois, compte tenu de la nature de la chirurgie envisagée par Madame [Z] [Y], aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais.

Il est constant que la chirurgie bariatrique relève, pour sa prise en charge, de cette procédure d’entente préalable.

Or, il n’est pas contesté que la demande d’entente préalable a été établie le 20 août 2020, soit la veille de l’opération, ce qui contrevient aux dispositions susvisées.

Au surplus, la justification médicale de l’opération ainsi que sa prise en charge pluridisciplinaire, ne sauraient palier la tardiveté de l’établissement et de l’envoi de la demande d’entente préalable à la caisse.

Le refus de prise en charge est donc fondé.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du Code de procédure civile, les dépens de l’instance seront laissés à la charge de Madame [Z] [Y], qui succombe.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

DÉBOUTE Madame [Z] [Y] de sa demande de prise en charge de l’opération chirurgicale au titre d’un acte côté HFCC 003, soit une chirurgie bariatrique, intervenue le 21 août 2020 ;

LAISSE les dépens de l’instance à Madame [Z] [Y] ;

DIT que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le mois suivant la réception de sa notification.

Notifié le :

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE