REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 13]

POLE SOCIAL

[Adresse 7]

[Adresse 12]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/02839 du 10 Juillet 2025

Numéro de recours: N° RG 21/02730 – N° Portalis DBW3-W-B7F-ZLHQ

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [Z] [M]

[Adresse 4]

[Localité 1]

représenté par M^e Alain DEGUITRE, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme [8]

[Localité 3]

représentée par Mme [T] [B], inspectrice juridique de l’organisme munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 15 Mai 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente

Assesseurs : HERAN Claude

MITIC Sonia

L’agent du greffe lors des débats : GRIB Assya

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 10 Juillet 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

RG N°21/02730

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 06 septembre 2021, le directeur général de la [5] ([10]) des Bouches-du-Rhône a notifié à [Z] [M] un avertissement en application des articles L 114-17-1 et R 147-2 du code de la sécurité sociale.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception expédié le 02 novembre 2021, [Z] [M] a – par l’intermédiaire de son avocat – saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’une contestation de cet avertissement.

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 mai 2024.

Par voie de conclusions déposées par son avocat, [Z] [M] demande au tribunal de :

— annuler comme dépourvu de fondement l’avertissement notifié le 06 septembre 2021 par la [11],

— débouter la [10] de l’ensemble de ses fins, moyens et conclusions,

— condamner la [11] à lui verser la somme de 1 500 € au titre d’une procédure abusive et vexatoire, en réparation de son préjudice moral,

— condamner la [11] à lui verser la somme de 1 500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Par voie de conclusions déposées par une inspectrice juridique, la [11] demande au tribunal de confirmer le bien-fondé de la notification d’un avertissement à l’encontre de [Z] [M] et de débouter ce dernier de son recours et de toutes ses demandes.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions des parties, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire est mise en délibéré au 10 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la qualification de la décision

En l’espèce, toutes les parties ont comparu. Conformément aux dispositions de l’article 467 du code de procédure civile, la présente décision sera donc contradictoire.

Par ailleurs, par application de l’article R 211-3 du code de l’organisation judiciaire, la présente décision est rendue en premier ressort.

Sur la contestation de l’avertissement

A titre liminaire, il convient de rappeler que [Z] [M] a fait l’objet, à l’initiative de la [11], d’un contrôle de son activité sur la période du 28 septembre 2015 au 30 mars 2018.

La caisse lui a notifié, le 05 mars 2019, un indu portant sur la somme de 139 506,58 € correspondant aux sommes indûment servies pour la période considérée fondé sur trois griefs :

—  1er grief : facturation d’actes fictifs non réalisés pour un montant de 61 861,01 €

—  2ème grief : facturation de séances non prescrites pour un montant de 70 460,48 €

—  3ème grief : double facturation pour un montant de 7 185,09 €.

Le professionnel de santé a saisi la commission de recours amiable puis le pôle social d’une contestation de cette décision et plus particulièrement de ses deux premiers griefs.

Il a également contesté la pénalité financière d’un montant de 130 000 € que la [11] lui a notifiée le 08 avril 2019.

Ultérieurement, la [10] a procédé à l’étude de la facturation de [Z] [M] pour la période du 13 août 2020 au 06 janvier 2021 et lui a notifié, le 24 mars 2021, un indu (facturation de prestations déjà présentées au remboursement) d’un montant de 5 525,81 € qu’il n’a pas contesté.

Le tribunal est en revanche saisi de la contestation de l’avertissement qui lui a été notifié – à la suite de cet indu – le 06 septembre 2021.

[Z] [M] conteste le bien-fondé de cet avertissement.

Il y est indiqué :

«  La [6] a procédé à une étude de votre facturation sur la période du 13/08/2020 au 06/01/2021.

A l’issue de cette analyse, il a été mis en évidence le grief suivant :

— facturation de prestations déjà présentées au remboursement pour un montant de 5 525,81 €

Vous n’avez donc pas respecté les dispositions suivantes :

— l’article R 161-40 du CSS

— l’article L 162-17 du CSS

— l’article 5 des dispositions générales de la première partie de la [14] qui prévoit que seuls les actes réellement effectués par le professionnel de santé peuvent faire l’objet d’une prise en charge par les caisses d’assurance maladie.

Les faits concernent 54 patients et sont à l’origine d’un préjudice financier pour la [9]

Un indu vous a donc été notifié le 24/03/2021 sous la référence 2111694287/78 pour un montant de 5 525,81 €. Cette notification contenait en annexe les tableaux récapitulant les griefs de manière détaillée.

Par courrier du 19/07/2021, vous avez été informé que les faits reprochés, constituaient une FRAUDE conformément aux dispositions de l’article R 147-11 1° du CSS, de nature à justifier, outre la restitution de l’indu, l’engagement de la procédure des pénalités financières définie à l’article L 114-17-1 du CSS.

En conséquence en vertu des dispositions des articles R 147-11-1 et R 147-5 III du CSS, une pénalité d’un montant maximum de 22 103,24 € (200 % des sommes en cause et 200 % pour la récidive) peut vous être appliquée sans pouvoir être inférieure à 3 428 € (une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale de 2021).

Un délai d’un mois vous a été ouvert à compter de la date de réception de cette notification de griefs pour que vous puissiez formuler des observations.

En date du 12/08/2021, vous avez fourni certains éléments par l’intermédiaire de votre conseil.

Après vérifications auprès du pôle en charge de votre facturation, et compte tenu de l’ensemble des éléments du dossier, j’ai décidé, à titre exceptionnel, de prononcer à votre encontre un avertissement au titre de l’article L 114-17-1 du CSS ".

Sur la fraude

Il convient de relever que la notion de fraude au sens de l’article R 147-11 est une notion propre au droit de la sécurité sociale qui se réfère au non-respect de la part de l’assuré ou du professionnel de santé des obligations fixées par le code de la sécurité sociale et non une notion de droit pénal qui suppose une volonté intentionnelle de frauder ; ainsi le prononcé d’une pénalité financière ou d’une sanction n’est pas subordonné à la démonstration de l’intention frauduleuse.

[Z] [M] soutient que ce n’est pas de sa propre initiative mais à la demande de la [11] qu’il a transmis deux fois les justificatifs des lots 699-702-703-704-705 et 706.

Effectivement, il ressort des pièces versées aux débats que :

— le 15 octobre 2020, [Z] [M] a télétransmis à la caisse les justificatifs des lots 693 à 706 à l’appui de sa demande de règlement de soins qu’il avait prodigués à ses patients (cf bordereau de télétransmission) ;

— le 23 novembre 2020, la caisse lui a réclamé la transmission des justificatifs des lots 699-702-703-704-705 et 706 – pourtant déjà transmis – en précisant que cette absence de justificatifs avait généré un indu de 5 003,37 € ;

— [Z] [M] a procédé au règlement – par chèque débité le 21 janvier 2021 – de la somme de 5 003,37 € que la caisse lui a remboursée le lendemain ;

— [Z] [M] a une nouvelle fois transmis les justificatifs des lots 699-702-703-704-705 et 706 sur la base desquelles la caisse lui a versé la somme de 5 525,81 € ;

— la caisse a notifié un indu de ce montant à [Z] [M] le 24 mars 2021 que ce dernier a réglé par chèque débité le 04 juin 2021.

Au regard de ces éléments, il convient de considérer qu’aucune fraude – au sens de l’article R 147-11 du code de la sécurité sociale – ne peut être caractérisée, [Z] [M] ayant transmis deux fois les justificatifs à la demande de la caisse.

Par conséquent, il y a lieu de considérer l’avertissement mal fondé et de l’annuler.

Sur la demande de dommages et intérêts

En application de l’article 1240 du code civil, la responsabilité délictuelle de l’organisme peut être engagée en rapportant la preuve d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité.

En l’espèce, [Z] [M] sollicite la condamnation de la [10] à lui verser 1 500 € de dommages et intérêts au titre du préjudice moral qu’elle dit avoir subi du fait d’une procédure abusive et vexatoire.

Dès lors qu’il ne verse aucune pièce à l’appui de ses allégations, il sera débouté de sa demande à ce titre.

Sur les demandes accessoires

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, les dépens seront laissés à la charge de la [11].

L’issue du litige justifie de condamner la [11] à verser à [Z] [M] la somme de 500 € au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

FAIT DROIT à la demande principale de [Z] [M] ;

DIT que l’avertissement notifié à [Z] [M] le 06 septembre 2021 est mal fondé ;

ANNULE l’avertissement notifié à [Z] [M] le 06 septembre 2021 ;

DEBOUTE [Z] [M] de sa demande tendant à la condamnation de la [11] à lui verser la somme de 1 500 € en réparation de son préjudice moral ;

CONDAMNE la [11] à verser à [Z] [M] la somme de 500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la [11] aux dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 10 juillet 2025.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE

Notifié le :