REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 14]

POLE SOCIAL

[Adresse 7]

[Adresse 11]

[Localité 2]

JUGEMENT N°24/04801 du 21 Janvier 2025

Numéro de recours: N° RG 21/01231 – N° Portalis DBW3-W-B7F-YXCT

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [O] [C]

né le 14 Décembre 1963 à [Localité 14]

[Adresse 4]

[Adresse 17]

[Localité 1]

comparant en personne assisté de M^e Ismael TOUMI, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme [9]

[Localité 3]

comparante en personne

DÉBATS : À l’audience publique du 19 Novembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MEO Hélène, Première Vice-Présidente

Assesseurs : PAULHIAC Olivier

DURAND Patrick

L’agent du greffe lors des débats : LAINE Aurélie,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 21 Janvier 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 29 avril 2021, Monsieur [O] [C], kinésithérapeute, a saisi, par l’intermédiaire de son avocat, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’une contestation de la décision de la commission de recours amiable de la [6] (ci-après la [8] ou la Caisse) du 2 mars 2021, faisant suite à la notification par courrier en date du 22 septembre 2020 d’un indu d’un montant initial de 2.819,52 € portant sur les deux griefs suivants : facturation d’actes fictifs et double facturation, suite à un contrôle administratif de son activité professionnelle sur la période du 02 janvier 2018 au 20 janvier 2020.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 19 novembre 2024.

Monsieur [O] [C], comparant et assisté par son avocat, demande au tribunal de :

déclarer son recours recevable et bien-fondé ; annuler la notification d’indu du 22 septembre 2020 en ce qui concerne le grief de facturation d’actes fictifs à hauteur de 1.505,12 € ; annuler la décision de la commission de recours amiable de la Caisse du 02 mars 2021 ; lui donner acte qu’il ne conteste pas l’indu relatif au grief sur la double facturation d’un montant de 1.142,40 € et qu’il a remboursé cette somme à la [10] ; condamner la [10] à lui verser la somme de 750 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Il soutient que la notification d’indu tout comme la décision de la commission de recours amiable ne sont pas suffisamment motivées sur le grief contesté et qu’il est regrettable que la [10] ne l’ait pas auditionné et n’ait également pas auditionné la patiente.

Il soutient également que les seules déclarations de la belle-fille de la patiente ne constituent pas une preuve de la facturation d’actes fictifs et qu’il a bien réalisé les actes facturés bien qu’il ne puisse l’établir dans la mesure où la maison de retraite au sein de laquelle il exerçait n’a pas conservé les éléments de suivi des patients.

La [10], représentée par une inspectrice juridique, demande au tribunal de :

confirmer le bien-fondé de l’indu notifié par courrier du 22 septembre 2020 ; condamner Monsieur [O] [C] au paiement de la somme de 1.505,12 € représentant le solde de l’indu ; débouter Monsieur [O] [C] de toutes ses demandes, fins et conclusions ; condamner Monsieur [O] [C] à lui verser la somme de 1.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Elle soutient que la notification d’indu est motivée puisqu’elle mentionne le fondement légal, les griefs reprochés et pour chacun des deux griefs le montant de l’indu, l’identité des patients concernés et des tableaux listant tous les actes litigieux, leurs dates et leurs natures.

En réponse à Monsieur [O] [C], elle fait valoir que la possibilité d’auditionner un professionnel de santé lors d’une enquête administrative relève d’un pouvoir propre du service dédié à cette enquête et que l’absence d’audition du professionnel de santé n’a pas pour conséquence de rendre irrégulière la procédure en recouvrement d’indu.

Elle soutient enfin que la preuve de la facturation d’actes fictifs est rapportée par les déclarations de la belle-fille de la patiente lors de son audition et qu’elle justifie par des « images décomptes » de la réalité du paiement des actes litigieux.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 21 janvier 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

L’article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale dispose que « III.-S’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande. »

En l’espèce, Monsieur [O] [C] demande explicitement au tribunal de déclarer son recours recevable.

Outre, le fait que la recevabilité de son recours n’est pas contestée par la [10], celui-ci a été introduit moins de deux mois après la décision de la commission de recours amiable de la Caisse, de sorte qu’il convient de le déclarer recevable.

Sur l’indu

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, disposait qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation notamment prescrite par la nomenclature générale des actes professionnels, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

En l’espèce, la contestation de Monsieur [O] [C] ne porte que sur un des deux griefs mentionnés dans la notification de payer du 22 septembre 2020, celui relatif à la facturation d’actes non réalisés (fictifs) d’un montant de 1.505,12 €.

En effet, la Caisse a annulé une partie de l’indu portant sur le second grief pour un montant de 172 € relatif aux actes cotés « AMK8 » dispensés à Madame [M] [U] sur la période du 12 septembre 2019 au 25 septembre 2019 dans la mesure où Monsieur [O] [C] a reconnu des erreurs ayant entrainé des doubles facturations et a remboursé la partie de l’indu d’un montant de 1.142,40 € relatif à ce second grief.

Sur la motivation de la notification d’indu

Monsieur [O] [C] soutient que la notification de payer doit être annulée car elle est intervenue sans qu’il ait été préalablement informé de ce contrôle, ni auditionné par la Caisse, que la patiente n’a également pas été auditionné et que cette notification de payer est insuffisamment motivée.

En premier lieu, il convient de noter que la Caisse n’a pas d’obligation d’information d’un professionnel de santé préalablement à la mise en œuvre d’une procédure de contrôle de son activité dans le cadre de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Le caractère contradictoire du contrôle est assuré par la possibilité donnée au professionnel de santé de présenter ses observations écrites dans le délai de deux mois suivant la notification de l’indu et de saisir la commission de recours amiable d’une contestation de cette décision.

De même, la Caisse peut effectuer ce contrôle en se contentant de vérifier – en utilisant principalement des outils informatiques – les actes facturés par un professionnel de santé et/ou procéder à une investigation plus poussée notamment en auditionnant le professionnel de santé et/ou les patients. Toutefois, aucune disposition légale ou réglementaire ne lui impose cette audition.

Concernant la motivation de la notification de payer, l’article R. 133-9-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale dispose qu’elle « précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. ».

En l’espèce, la notification de payer du 22 septembre 2020 mentionne le fondement légal de cette notification, ainsi que pour chacun des deux griefs, l’identité des patients (nom, prénom et numéro de sécurité sociale), le nombre et la cotation des actes incriminés, la période à laquelle ses actes se rapportent et le montant de l’indu en découlant.

Par ailleurs, étaient joints à cette notification de payer, des tableaux mentionnant notamment pour chacun des deux griefs, l’identité des patients (via leur numéro de sécurité sociale), la date de prescription médicale, la date des soins, la cotation de l’acte, la date de mandatement, le destinataire du paiement via le numéro de professionnel de santé de Monsieur [O] [C] et le montant du paiement indu.

Enfin, la notification de payer mentionnait les voies et délais de recours ainsi que la possibilité pour le professionnel de santé de présenter ses observations dans le délai de deux mois suivant la date de réception de cette notification.

Il en résulte que la [10] a satisfait à l’obligation de motivation prévue par l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Sur le bien-fondé de l’indu

En application de l’article 9 du code de procédure civile et de l’article 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation prévues par la [15] puis au professionnel de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

Il est de jurisprudence constante que les procès-verbaux et rapports administratifs des agents assermentés d’une caisse de sécurité sociale font foi jusqu’à preuve contraire, laquelle ne peut résulter des seules affirmations du professionnel de santé.

Concernant le seul grief contesté, la [10] reproche à Monsieur [O] [C] d’avoir facturé à la patiente [I] [J] épouse [G] un grand nombre d’actes non réalisés pour un montant de 1.505,12 € sur la période du 27 février 2018 au 09 juillet 2018.

Afin de justifier de cet indu, la Caisse a établi un rapport administratif qui se fonde sur des investigations menées grâce à des outils informatiques (webmatique, espace RPS, EOPPS, [16], etc …) et sur le procès-verbal d’audition de Madame [Z] [S], qui est la belle-fille de la patiente [I] [J] épouse [G].

Il résulte de ce procès-verbal dressé le 15 septembre 2020, que Madame [Z] [S] a affirmé que sa belle-mère n’avait pas bénéficié de soins de rééducation pendant la période de placement au sein de l’EHPAD château de l'[5] entre le 27 février 2018 et l’été 2018 et que Monsieur [O] [C] était passé la voir quelques jours après son arrivée dans cet EHPAD mais qu’elle « lui a indiqué qu’elle allait bien et n’avait pas besoin de lui ».

Madame [Z] [S] a précisé que sa belle-mère connaissait Monsieur [O] [C] car il lui avait prodigué des soins de rééducation par le passé, qu’elle l’a reconnu lorsqu’il est venu lui rendre visite quelques jours après son admission en [12] et que « [13] n’a pas pu oublier ou omettre qu’il passait tous les jours, alors qu’elle savait nous indiquer lorsqu’il y avait d’autres professionnels qui venait la voir ».

Monsieur [O] [C] soutient que les seules déclarations de la belle-fille de la patiente sont insuffisantes à établir la facturation d’actes non réalisés alors que la [10] ne l’a pas auditionné et n’a également pas auditionné directement la patiente.

Il ne verse toutefois aux débats aucun élément contraire permettant d’établir qu’il a effectivement réalisés les actes incriminés.

Afin, d’établir le montant de l’indu se rapportant à ce grief, la [10] verse au contraire aux débats des « images décomptes » qui, conformément aux dispositions de l’article 1342-8 du code civil qui dispose que le paiement se prouve par tout moyen, constituent un moyen de preuve recevable.

Ces « images décomptes » concordent avec le tableau annexé à la notification de payer de sorte que la [10] rapporte la preuve du montant de l’indu.

En conséquence, il convient de valider la notification de payer du 22 septembre 2020 concernant l’indu intitulé « facturation d’actes fictifs » et de condamner Monsieur [O] [C] au paiement de la somme de 1.505,12 € à ce titre.

Monsieur [O] [C] sera débouté de l’ensemble de ses demandes.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il convient de laisser les dépens à la charge de Monsieur [O] [C], partie qui succombe.

L’équité justifie d’allouer à la [10] la somme de 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats publics, par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort,

DÉCLARE recevable mais mal-fondé le recours de Monsieur [O] [C] à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable de la [6] du 02 mars 2021 et de la notification de payer du 22 septembre 2020 ;

RAPPELLE que le présent jugement se substitue à la décision prise par la [6] et à celle de la commission de recours amiable ;

DÉBOUTE Monsieur [O] [C] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [O] [C] à payer à la [6] la somme de 1.505,12 euros (Mille cinq cent cinq euros et douze centimes) correspondant aux grief « facturation d’actes fictifs » de la notification de payer du 22 septembre 2020 ;

CONDAMNE Monsieur [O] [C] à payer à la [6] la somme de 500 euros (Cinq cents euros) au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Monsieur [O] [C] aux dépens de l’instance ;

DIT que, conformément aux dispositions de l’article 612 du code de procédure civile, les parties disposent pour former leur pourvoi en cassation d’un délai de deux mois, à compter de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 21 janvier 2025.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE