TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MULHOUSE

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B.P. 3009

21, Avenue Robert Schuman

68061 MULHOUSE CEDEX

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Pôle Social

MINUTE n°

N° RG 24/00773 – N° Portalis DB2G-W-B7I-I7RO

kt

République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 21 MAI 2025

Dans la procédure introduite par :

Monsieur [V] [L]

demeurant 54 rue principale – 68120 RICHWILLER

comparant

— partie demanderesse -

A l’encontre de :

CPAM DU HAUT RHIN

dont le siège social est sis 19 Bld du Champ de Mars – 68000 COLMAR

dispensée de comparution

— partie défenderesse -

Le Tribunal composé de :

Président : Claire ROUSSEAU, Juge

Assesseur : Jacques LETTERMANN, Représentant des employeurs et travailleurs indépendants

Assesseur : Bolam HADJI, Représentant des salariés

Greffier : Kairan TABIB, Greffière

Jugement contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 27 mars 2025, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [V] [L] a transmis à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin une demande d’entente préalable valant bon de commande du 04 juin 2024 pour grand appareillage à savoir un fauteuil roulant INV KUSCHALL COMPACT DOSSIER REGLABLE prévu sous le code 9124650 de la liste des produits et prestations (LPP), prescrit le 22 mai 2024 par le Docteur [G], spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologique.

Le 13 juin 2024, la CPAM du Haut-Rhin a notifié à Monsieur [L] un avis défavorable.

Monsieur [L] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Haut-Rhin par courrier du 19 juin 2024. Par décision du 08 octobre 2024, notifiée à l’intéressé par courrier du 25 octobre 2024, cette commission a confirmé le refus initial.

Par requête envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception du 26 septembre 2024 au greffe du pôle social, Monsieur [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse aux fins de contestation de la décision de la CRA.

En conséquence, l’affaire a été appelée à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse le 27 mars 2025 à laquelle, à défaut de conciliation possible, elle a été plaidée.

Monsieur [L], comparant, a repris les termes de sa demande initiale et sollicite la prise en charge de l’appareil coté 9124650 correspondant à un fauteuil roulant INV KUSCHALL COMPACT DOSSIER REGLABLE.

Au soutien de sa demande, Monsieur [L] précise qu’il aurait aimé être examiné par un médecin de la caisse afin que ce dernier constate les difficultés rencontrées avec son fauteuil actuel. Monsieur [L] indique ne pas être autonome et devoir toujours être accompagné. Il précise que son fauteuil actuel, dont il dispose depuis six ans, n’est pas stable et qu’il en a déjà chuté, ce qui a entraîné de multiples fractures à ses jambes.

La CPAM du Haut-Rhin, régulièrement dispensée de comparaître, a adressé au greffe des conclusions du 25 mars 2025 dans lesquelles elle demande au tribunal de :

— CONFIRMER le bien-fondé de la décision de la Caisse en date du 13 juin 2024 de ne pas accorder la prise en charge du fauteuil roulant demandée le 04 juin 2024 ;

— DEBOUTER le requérant de toutes ses demandes.

La CPAM du Haut-Rhin indique que Monsieur [L] souhaite la prise en charge d’un nouveau fauteuil roulant.

Elle explique qu’au vu de la situation médicale de l’assuré et des certificats médicaux annexés

au recours, le service médical de la caisse a été consulté et qu’il en a été conclu que la demande de Monsieur [L] ne pouvait être envisageable puisque le fauteuil demandé est identique à celui que Monsieur [L] a obtenu en 2022.

Elle ajoute que le médecin-conseil a déclaré que la prise en charge est impossible car cela aboutirait à une double prise en charge. En effet, le 15 décembre 2021, le Docteur [U] [K] a établi une prescription médicale pour l’achat d’un fauteuil roulant manuel avec dossier réglable et coussin de dossier.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civil.

La valeur en litige étant indéterminée, il y a lieu de statuer par jugement contradictoire rendu en premier ressort.

L’affaire a été mise en délibéré au 21 mai 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés à l’article L.142-4 sont notifiés aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est pas disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, la commission de recours amiable a rendu sa décision lors de sa séance du 08 octobre 2024 notifiée par courrier du 19 juin 2024. Monsieur [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse par requête envoyée au greffe le 26 septembre 2024.

La CPAM du Haut-Rhin ne justifie pas avoir envoyé le courrier en recommandé avec accusé de réception. Par conséquent, aucune forclusion ne peut être opposée à Monsieur [L].

Dès lors, le recours présenté par Monsieur [L] doit être déclaré recevable.

Sur la prise en charge du fauteuil roulant INV KUSCHALL COMPACT DOSSIER REGLABLE

En application de l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17, incluant certaines catégories d’aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et dont la fonction n’est pas l’aménagement du logement de l’usager, et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.

L’inscription sur la liste peut déterminer au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations une ou plusieurs classes, définies, d’une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d’autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. La classe ou, le cas échéant, l’une au moins des classes déterminées a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.

La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l’intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie.

La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d’utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa d’un produit ou d’une prestation sous forme de nom de marque ou de nom commercial est subordonnée à la transmission de la certification de conformité à la charte mentionnée à l’article L. 162-17-9 ou à un engagement

de l’entreprise à se faire certifier dans un délai et dans des conditions fixés par décret, sauf dans le cas où elle déclare sur l’honneur qu’elle ne diligente pas d’activité visée par la charte et la certification.

En cas de manquement par un exploitant à un engagement mentionné à l’avant-dernier alinéa du présent article, les produits et les prestations inscrits par cet exploitant sont radiés de la liste mentionnée au premier alinéa.

Selon les dispositions de l’article R 165-24 du code de la sécurité sociale, le renouvellement des produits mentionnés à l’article L. 165-1 est pris en charge :

— si le produit est hors d’usage, reconnu irréparable ou inadapté à l’état du patient,

— et, pour les produits dont la durée normale d’utilisation est fixée par l’arrêté d’inscription, lorsque cette durée est écoulée ; toutefois, l’organisme peut prendre en charge le renouvellement avant l’expiration de cette durée après avis du médecin-conseil.

Les frais de renouvellement ou de réparation des produits mentionnés à l’article L. 165-1 ne peuvent être pris en charge qu’une fois leur délai de garantie écoulé.

En l’occurrence, la fiche de ce produit indique que le code 9124650 a pour désignation « VHP, manuel, pliant, doss non inclinable, articulation médiane, invacare » c’est-à-dire à un « véhicule pour handicapé physique, fauteuil roulant à propulsion manuelle, pliant, à dossier non inclinable, à articulation médiane, pour adulte. La prise en charge des fauteuils roulants à propulsion manuelle est assurée pour les patients pour lesquels la propulsion manuelle (par un ou les deux membres supérieurs) ou podale est possible de manière active. La prise en charge est assurée pour les personnes se déplaçant régulièrement en voiture, en tant que passager ou non, ou recherchant une mobilité ponctuelle supérieure au niveau des épaules.

Tarif : 603, 65 euros

Accord préalable : Cet appareil n’est pas soumis à une entente préalable »

En l’espèce, il n’est pas contesté que le produit coté 9124650 est un produit inscrit sur la liste des produits et prestations de la sécurité sociale.

En annexe 6, la caisse produit un courrier du requérant qui s’interroge sur l’existence d’une confusion sur le type de fauteuil non remboursé. En effet, Monsieur [L] écrit « il me semble que la commission de la CPAM donnant (ou non) accord pour une prise en charge du renouvellement d’un fauteuil roulant manuel s’est basée sur le fauteuil KUSCHAL pris en charge en 2022… or celui concerné est le SUN QUIKIE XENON SA pris en charge le 21-11-2017, il y a SIX ans ! ».

Cependant lors des débats, Monsieur [L] n’a pas repris cet argument et n’a pas produit de pièce en ce sens. Le tribunal ne dispose pas des pièces transmises à l’appui de ses observations adressées à la caisse et intitulées « note à l’attention de la CPAM du Haut-Rhin concernant un éventuel malentendu ».

Il n’est par ailleurs pas non plus contesté que Monsieur [L] a sollicité une demande d’entente préalable le 04 juin 2024 pour cet appareil et que la CPAM du Haut-Rhin lui a notifié un refus d’ordre administratif.

Ce refus est justifié par la CPAM du Haut-Rhin au motif que la demande de Monsieur [L] ne peut être envisageable puisqu’il s’agit d’un renouvellement de fauteuil ancien qu’il met dans sa voiture et que cela amènerait une double prise en charge.

Monsieur [L] indique avoir 77 ans et être atteint d’une poliomyélite sévère. Il explique que son handicap ainsi que les difficultés croissantes musculaires dues à sa chute rendent ses déplacements plus compliqués et moins sûrs.

Le tribunal constate, au vu des éléments produits, que le 15 décembre 2021 le Docteur [U] [K] a établi une prescription médicale pour l’achat d’un fauteuil roulant manuel avec dossier réglable et coussin de dossier.

A la suite de cette prescription, un devis a été réalisé le 16 décembre 2021 par le magasin L’ORTHOTEQUE pour un fauteuil roulant pliant Küschall Compact dossier réglable en angle, fauteuil roulant codé sous le numéro LPP 9124650, pris en charge selon la nomenclature de la sécurité sociale à hauteur de 603, 65 euros par la caisse ainsi que pour un coussin de dossier codé sous le numéro LPP 9325590 à hauteur de 34, 90 euros, soit la somme globale de 638, 55 euros.

La CPAM de Mulhouse a accordé la prise en charge de ces deux produits à hauteur de 638, 55 euros comme en atteste le décompte IMAGE du 06 avril 2022.

Le 22 mai 2024, le Docteur [G], chirurgien, a prescrit un bon pour un renouvellement de fauteuil roulant, sans plus de précision, son ordonnance indique « bon pour renouvellement de fauteuil roulant – Fauteuil actuel inadapté pour les déplacements en sécurité ». A cet effet, une demande d’entente préalable pour grand appareillage a été effectuée le 04 juin 2024 pour un fauteuil INV KUSCHALL COMPACT DOSSIER REGLABLE référencé 9124650 dans la liste des produits et prestations de la sécurité sociale et dont la base de remboursement est de 603, 65 euros par la caisse.

Le magasin l’Orthothèque a établi le 04 juin 2024 un devis pour cet équipement. (Annexe 3 – CPAM du Haut-Rhin)

Le service médical a établi le 18 mars 2025 une fiche de liaison à destination de la caisse. Cette fiche précise « qu’il s’agit de renouveler un fauteuil ancien qu’il laisse dans sa voiture ; le fauteuil demandé est identique à celui prescrit en mars 2022. Il s’agit d’une double prise en charge. »

Le tribunal relève qu’il y a une erreur dans la fiche. En effet le fauteuil demandé est identique à celui prescrit le 15 décembre 2021. La date indiquée dans la fiche a d’ailleurs été rectifiée en page 12 des conclusions de la caisse, qui mentionne un fauteuil prescrit en 2021.

En application des dispositions de l’article R 165-24 du code de la sécurité sociale, le tribunal, bien que sensible à la situation médicale dans laquelle se trouve Monsieur [L], considère, en l’absence d’éléments contraires produits par le demandeur, qu’il s’agit effectivement d’une demande de prise en charge d’un fauteuil identique à celui prescrit le 15 décembre 2021 et délivré en 2022, les deux fauteuils étant référencés sous le même code 9124650.

Sur les dépens

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Partie perdante, Monsieur [L] sera condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe :

DÉCLARE recevable le recours introduit par Monsieur [L] contre la décision de la commission de recours amiable prise lors de sa séance du 08 octobre 2024 ;

DIT que Monsieur [L] ne peut pas prétendre à la prise en charge par la CPAM du Haut-Rhin d’un renouvellement de fauteuil roulant INV KUSCHALL COMPACT DOSSIER REGLABLE codé 9124650 résultant de la demande d’entente préalable du 04 juin 2024 ;

CONFIRME le refus de prise en charge de fauteuil roulant INV KUSCHALL COMPACT DOSSIER REGLABLE codé 9124650 notifié le 13 juin 2024 ;

CONDAMNE Monsieur [L] aux dépens ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 21 mai 2025, après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

NOTIFICATION :

— copie aux parties

— formule exécutoire

le