TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MULHOUSE

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B.P. 3009

21, Avenue Robert Schuman

68061 MULHOUSE CEDEX

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Pôle Social

MINUTE n°

N° RG 23/00040 – N° Portalis DB2G-W-B7H-IDVE

kt

République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 04 FEVRIER 2025

Dans la procédure introduite par :

Monsieur [Y] [L]

demeurant 41, rue du 1er Mai – 68270 RUELISHEIM (HAUT RHIN), non comparant

représenté par sa mère, Mme [P], munie d’un pouvoir régulier, comparante

— partie demanderesse -

A l’encontre de :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN

dont le siège social est sis 19 boulevard du Champ de Mars – BP 40454 – 68022 COLMAR CEDEX

dispensée de comparution

— partie défenderesse -

Le Tribunal composé de :

Président : Valérie COLLIGNON, Première Vice-Présidente

Assesseur : Laurence BORREL, Représentante des employeurs et travailleurs indépendants

Assesseur : Bruno CLERET, Représentant des salariés

Greffier : Kairan TABIB, Greffière

Jugement contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 12 décembre 2024, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [Y] [L] a sollicité un accord préalable pour la prise en charge de soins programmés en Espagne.

Par courrier du 9 mars 2022, un refus de prise en charge a été opposé à Monsieur [Y] [L] par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin, au motif que les soins programmés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française.

Monsieur [Y] [L] s’est rendu en Espagne du 22 mars 2022 au 23 mars 2022 pour subir l’intervention chirurgicale qui avait été programmée.

Par courrier du 11 avril 2022, Monsieur [Y] [L] a saisi la Commission de recours amiable (CRA) en contestation de la décision du 9 mars 2022.

Par une décision du 7 décembre 2022, la CRA a confirmé la décision du 9 mars 2022 en ce qu’elle refuse la prise en charge de l’intervention chirurgicale du 22 mars 2022 car les soins programmés en Espagne n’étaient pas des soins remboursables en France.

Par requête réceptionnée au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse, le 26 janvier 2023, Monsieur [Y] [L] a saisi ladite juridiction en contestation de la décision de la commission de recours amiable.

Par jugement du 30 mai 2023, le pôle social du Tribunal judiciaire de Mulhouse a déclaré le recours de Monsieur [Y] [L] recevable, ordonné une expertise médicale judiciaire et commis le Docteur [N] pour y procéder.

Par une ordonnance du 21 novembre 2023, le Docteur [N] a été remplacé par le Docteur [U] pour remplir la mission telle qu’elle résulte du jugement du 30 mai 2023.

Le rapport d’expertise a été réceptionné au greffe le 10 juillet 2024.

L’affaire a été appelée, après renvois, à l’audience du 12 décembre 2024 à laquelle, à défaut de conciliation possible elle a été plaidée.

Monsieur [Y] [L], représenté par sa mère, Madame [S] [P] munie d’un pouvoir, reprend les termes de sa requête déposée le 26 janvier 2023 et demande que le tribunal suive l’avis de l’expert.

La Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin, dispensée de comparaître, reprend les termes de son courriel du 9 décembre 2024 dans lequel elle indique s’en remettre aux conclusions de l’expertise réalisée par le Docteur [U].

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

Le litige étant de valeur indéterminée, il convient de statuer par jugement rendu en premier ressort.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prise en charge des soins à l’étranger et la demande d’expertise

Les dispositions de l’article L 160-1 du code de la sécurité sociale prévoient que toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.

L’exercice d’une activité professionnelle et les conditions de résidence en France sont appréciées selon les règles prévues, respectivement, aux articles L. 111-2-2 et L. 111-2-3.

Un décret en Conseil d’Etat prévoit les conditions dans lesquelles les personnes qui résident en France et cessent de remplir les autres conditions mentionnées à l’article L. 111-2-3 bénéficient, dans la limite d’un an, d’une prolongation du droit à la prise en charge des frais de santé mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1 et, le cas échéant, à la protection complémentaire en matière de santé prévue à l’article L. 861-1.

Suivant l’article L 160-7 du même code, sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou les personnes mentionnées à l’article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.

L’article R 160-1 du code de la sécurité sociale dispose que « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

Selon l’article R 160-2 du Code de la sécurité sociale, les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ;

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

Le texte poursuit dans son II en précisant que l’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

Enfin, l’article R 142-16 du code de la sécurité sociale prévoit que la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée.

Dans le cadre de sa requête déposée le 26 janvier 2023, Monsieur [Y] [L] a sollicité la prise en charge de l’opération réalisée le 22 mars 2022 par le Docteur [H] en Espagne.

Le tribunal constate que les soins réalisés le 22 mars 2022 étaient des soins programmés antérieurement à la décision de refus de prise en charge de la CPAM du Haut-Rhin du 9 mars 2022.

En effet, la CPAM du Haut-Rhin a refusé la prise en charge des soins réalisés en Espagne au bénéfice de l’intéressé au motif que les soins envisagés ne sont pas prévus par la législation française. Ils ne respectent pas les conditions de prises en charge édictées aux articles précités.

Cependant, Monsieur [Y] [L] conteste cette affirmation en invoquant un arrêt de la Cour d’appel de Colmar du 18 juillet 2019 qui a condamné la CPAM du Haut-Rhin à prendre en charge de tels soins.

Dans son jugement du 30 mai 2023, le tribunal judiciaire de Mulhouse a constaté que cette jurisprudence se rapporte bien à l’intervention subie par l’intéressé et qu’il s’agit du même chirurgien dans les deux cas.

Le tribunal constate que le Docteur [U], dans son rapport médical daté du 11 avril 2024, indique que l’intervention du 22 mars 2022 intitulée « myoténofasciotomie » est une intervention qui touche en particulier le muscle triceps sural et qui figure à la classification commune des actes médicaux (CCAM) sous le titre « aponévrotomie intramusculaire pour allongement du muscle triceps sural par abord direct (code NJPA014). Le Docteur [U] déclare que les autres gestes ne figurent pas dans la CCAM.

Le Docteur [U] en déduit que l’intervention chirurgicale précitée remplit bien les conditions posées par l’article R 160-2 du Code de la sécurité sociale.

En effet, la prise en charge des soins réalisés est bien prévue par la réglementation française.

L’intervention réalisée était adaptée à l’état clinique de l’intéressé.

Un traitement identique ne pouvait être obtenu en France dans un délai acceptable car la totalité des gestes chirurgicaux ne figure pas à la CCAM et est donc peu susceptible d’être pratiquée.

Le Docteur [U] conclut en indiquant que dans ces conditions, l’intervention du 22 mars 2022 devait être prise en charge par la CPAM du Haut-Rhin.

Le tribunal rappelle que l’expert a pris sa décision à partir de l’ensemble des éléments du dossier médical de l’intéressé.

La CPAM du Haut-Rhin ne produit aucune pièce médicale de nature à remettre en cause cet avis technique.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, et notamment des propos du Docteur [U] qui sont clairs et sans ambiguïté, il y a lieu de constater que l’intervention du 22 mars 2022 devait être prise en charge par la CPAM du Haut-Rhin.

Il convient en outre de préciser que l’intervention a effectivement eu lieu le 22 mars 2022 et que la présente juridiction n’est pas saisie d’une demande concernant le 23 mars 2022.

En conséquence, il y a lieu d’infirmer la décision attaquée et de faire droit à la requête du demandeur en condamnant la CPAM du Haut-Rhin à prendre en charge l’opération réalisée le 22 mars 2022 par le Docteur [H] en Espagne.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La CPAM du Haut-Rhin, partie qui succombe, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe :

CONDAMNE la CPAM du Haut-Rhin à prendre en charge l’opération réalisée le 22 mars 2022 sur Monsieur [Y] [L] par le Docteur [H] à Barcelone en Espagne ;

DEBOUTE la CPAM du Haut-Rhin de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE la CPAM du Haut-Rhin aux entiers frais et dépens ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 4 février 2025, après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

NOTIFICATION :

— copie aux parties

— formule exécutoire

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