AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES

POLE SOCIAL

Jugement du 27 Juin 2025

N° RG 22/00696 – N° Portalis DBYS-W-B7G-LYST

Code affaire : 88A

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : Dominique RICHARD

Assesseur : Aurore DURAND

Assesseur : Dragan JONOVIC

Greffière : Julie SOHIER

DEBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 06 Mai 2025.

JUGEMENT

Prononcé par Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 27 Juin 2025.

Demanderesse :

Madame [J] [W]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par Maître Frédéric DENIAU, avocat au barreau de NANTES, substitué lors de l’audience par Maître Marie VIAULT, avocate au même barreau

Défenderesse :

[8]

Service contentieux

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentée par Madame [F] [S], audiencière munie à cet effet d’un pouvoir spécial

La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le SIX MAI DEUX MIL VINGT CINQ les parties présentes, en leurs observations, les ont avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le VINGT SEPT JUIN DEUX MIL VINGT CINQ, dans les termes suivants :

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [J] [W] exerce les fonctions d’assistante d’ingénieurs pour le compte de l’agence [5] depuis 1992.

À compter du 1er septembre 2016, Madame [W] a bénéficié d’un arrêt maladie et a perçu, à ce titre, des indemnités journalières pour la période allant du 1er septembre 2016 au 28 février 2017.

Madame [W] a ensuite sollicité auprès de la [6] ([9]) de [Localité 12]-Atlantique l’indemnisation de son arrêt de travail au-delà du 6ème mois d’arrêt de travail.

Par courrier du 9 mars 2017, la [10] a rejeté sa demande au motif qu’elle ne remplissait pas les conditions pour avoir droit aux indemnités journalières au-delà de 6 mois d’arrêt de travail.

Puis, par courrier du 19 mai 2017, la [10] a informé Madame [W] qu’elle ne pouvait pas bénéficier d’indemnités journalières au titre de son arrêt de travail du 1er septembre 2016 à défaut de remplir les conditions pour avoir droit à cette prestation.

Parallèlement, Madame [W] s’est vue notifier un indu d’indemnités journalières pour la période allant du 23 au 28 février 2017 d’un montant de 188,64 €.

Madame [W] a saisi la commission de recours amiable ([11]), puis le tribunal des affaires de sécurité sociale de Loire-Atlantique.

Par jugement du 19 février 2021, le pôle social a condamné la [10] à verser à Madame [W] l’intégralité des indemnités journalières dues au titre de son arrêt de travail du 1er septembre 2016 pour la période allant du 1er septembre 2016 au 28 février 2017 et annulé l’indu d’indemnités journalières pour la période allant du 23 au 28 février 2017 d’un montant de 188,64 €.

Par ailleurs, le 1er avril 2018 Madame [W] a repris ses fonctions en temps partiel pour motif thérapeutique et a sollicité de la [10] le bénéfice d’indemnités journalières en complément de ce temps partiel.

Puis, Madame [W] a été placée en arrêt de travail à temps complet en raison d’un lumbago pour les périodes allant du 22 octobre 2018 au 9 novembre 2018, du 10 au 15 février 2019 et du 8 au 12 avril 2019.

Par courriel du 18 octobre 2021, la [10] lui a répondu qu’elle ne pouvait traiter sa demande au motif que le délai de prescription de deux ans et un trimestre était dépassé.

Madame [W] a contesté cette décision devant la [11] et, en l’absence de décision rendue dans les délais impartis, elle a saisi la présente juridiction par courrier recommandé expédié le 8 juillet 2022.

Son recours a été enregistré sous le RG n° 22/00696.

Puis la [10] lui a versé les indemnités journalières, comme suit :

— paiement du 5 juillet 2022 d’un montant de 4.598,85 € pour les arrêts du 31 mars 2018 au 31 août 2018 ;

— paiement du 9 septembre 2022 d’un montant de 1.533,57 € pour les arrêts du 1er septembre 2018 au 21 octobre 2018 ;

— paiement du 24 octobre 2022 d’un montant de 2.054,75 € pour les arrêts du 10 novembre 2018 au 9 février 2019 et du 16 février 2019 au 7 avril 2019.

Le 23 novembre 2022, Madame [W] a interrogé la [10] afin d’obtenir des informations sur le montant des indemnités journalières perçues pour les arrêts du 10 novembre 2018 au 9 février 2019 et du 16 février 2019 au 7 avril 2019.

Par courriel du 19 décembre 2022, la [10] l’a informée du fait que ces mi-temps étaient prescrits en lien avec son affection du 22 octobre 2018 statuée par le service médical en date du 15 mai 2019.

Considérant que les mi-temps litigieux étaient en lien avec son affection de longue durée (ALD) du 1er septembre 2016 indemnisée à hauteur de 32,20 € par jour, et non avec l’affection du 22 octobre 2018 indemnisée à hauteur de 18,48 € par jour, Madame [W] a de nouveau saisi la [11] par courrier recommandé expédié le 8 février 2023.

Par décision prise en séance du 29 mars 2023, la [11] a rejeté son recours.

Madame [W] a ressaisi la présente juridiction en contestation de la décision de rejet explicite de la [11] par courrier recommandé reçu au greffe le 16 mai 2023, en sollicitant un rapprochement avec le recours enrôlé sous le RG n° 22/00696.

Les parties ont été convoquées à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Nantes du 6 mai 2025 au cours de laquelle, à défaut de conciliation, chacune d’elles a fait valoir ses prétentions.

Madame [J] [W] demande au tribunal de :

— la recevoir en son recours et l’y déclarer bien fondée ;

— annuler la décision contestée en date du 29 mars 2023 par laquelle la [11] a explicitement rejeté son recours et a donc confirmé la décision de la [10] du 18 octobre 2021 ;

— condamner la [10] à lui verser la somme de 2.549,85 € correspondant au reliquat des indemnités journalières dues au titre de son temps partiel pour motif thérapeutique à hauteur de 32,20 € par jour pour les périodes allant du 10 novembre 2018 au 9 février 2019 puis du 16 février au 7 avril 2019 ;

— dire que ces sommes porteront elles-mêmes intérêts au taux légal à compter de la date de dépôt de son recours, et ce jusqu’à parfaite exécution de la décision, et dire que les intérêts porteront eux-mêmes intérêts à chaque échéance annuelle ;

— débouter la [10] de ses conclusions, fins et demandes plus amples ou contraires ;

— condamner la [10] à lui verser la somme de 500 € en réparation de son préjudice moral ;

— condamner la [10] à lui verser une somme de 2.000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, et condamner la même aux entiers dépens.

La [7] demande au tribunal de :

— constater qu’elle n’a commis aucune faute susceptible d’engager sa responsabilité ;

— rejeter la demande de dommages et intérêts formulée par Madame [W] ;

— déclarer irrecevable la demande de condamnation à une somme précise d’indemnité journalière dans la mesure où cette compétence appartient uniquement à la caisse ;

— condamner Madame [W] aux entiers dépens.

Pour un exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé aux conclusions n° 1 de Madame [W] remises à l’audience le 6 mai 2025, aux conclusions de la [10] remises à l’audience le 6 mai 2025 et à la note d’audience en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

La décision a été mise en délibéré au 27 juin 2025.

MOTIVATION DE LA DÉCISION

I- Sur la demande de versement des indemnités journalières

L’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur du 28 janvier 2016 au 1er janvier 2022, dispose que :

« En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré. »

Madame [W] rappelle qu’elle a été placée en mi-temps thérapeutique à compter du 1er avril 2018 et que pendant ce temps elle a aussi été placée en arrêt à temps complet en raison d’un lumbago pour les périodes allant du 22 octobre 2018 au 9 novembre 2019, du 10 au 15 février 2019 et du 8 au 12 avril 2019 (pièce n° 4).

Elle précise que ses arrêts de travail pour cette période se décomptent comme suit :

— arrêt pour temps partiel thérapeutique du 1er avril 2018 au 21 octobre 2018 : ALD du 1er septembre 2016 ;

— arrêt à temps complet du 22 octobre 2018 au 9 novembre 2018 : lombalgie ;

— arrêt pour temps partiel thérapeutique du 10 novembre 2018 au 9 février 2019 : ALD du 1er septembre 2016 ;

— arrêt à temps complet du 10 au 15 février 2019 : lombalgie ;

— arrêt pour temps partiel thérapeutique du 16 février 2019 au 7 avril 2019 : ALD du 1er septembre 2016.

Elle déplore qu’entre les périodes d’arrêt à temps complet, et donc pendant les périodes d’arrêt en temps partiel thérapeutique en lien avec son ALD du 1er septembre 2016, la [9] lui a versé des indemnités journalières calculées sur la base de 18,48 € par jour alors que son ALD du 1er septembre 2016 était indemnisée à hauteur de 32,20 € par jour.

Elle entend donc contester l’argumentaire de la [9], reprise par la [11], selon lequel le montant des indemnités journalières pour les périodes litigieuses aurait été calculé sur la base d’un mi-temps à partir d’une ALD du 22 octobre 2018.

Sur ce point, elle soutient que l’ALD du 22 octobre 2018 est fictive et inexistante puisque l’arrêt délivré le 22 octobre 2018 est « sans rapport avec une affection de longue durée » mais lié à une lombalgie (pièce n° 4).

Elle en veut également pour preuve l’attestation établie par le Docteur [N], médecin généraliste, expliquant qu’elle a souffert d’une ALD déclarée en septembre 2016 et renouvelée en mars 2021 et qu’elle ne souffrait d’aucune autre ALD (pièce n° 9).

Pour l’ensemble de ses raisons, elle maintient que la [9] ne peut affirmer que les arrêts à temps partiel thérapeutique postérieurs à l’arrêt à temps complet du 22 octobre 2018 ne sont pas liés à la seule ALD du 1er septembre 2016, et demande par conséquent que ses indemnités journalières soient calculées sur la base de cette ALD comme suit :

— du 10 novembre 2018 au 9 février 2019, soit 92 jours x 32,20 € = 2.962,40 € ;

— du 16 février 2019 au 7 avril 2019, soit 51 jours x 32,20 € = 1.642,20 €.

Soit un total de 4.604,60 €

La [9] lui ayant déjà versé la somme de 2.054,75 €, elle demande donc sa condamnation à lui verser le reliquat de 2.549,85 € (4.604,60 – 2.054,75).

A cette somme, elle demande qu’il soit ajouté l’indemnisation de son préjudice moral résultant de la faute de la [9] dans l’instruction de son dossier l’ayant contrainte à multiplier les démarches.

La [10], quant à elle, explique que s’il est exact que le 1er septembre 2016 Madame [W] s’est vue attribuer une exonération de ses frais médicaux au titre d’une ALD, le médecin-conseil a cependant estimé qu’elle présentait une affection non exonérante telle que visée à l’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale, à réception le 22 octobre 2018 d’un nouvel arrêt de travail à temps complet.

Elle poursuit en indiquant qu’il n’était dès lors pas possible de calculer l’indemnité journalière sur la base de l’ALD du 1er septembre 2016 car les arrêts à temps partiel thérapeutique litigieux allant du 10 novembre 2018 et 9 février 2019 et du 16 février 2019 au 7 avril 2019 étaient sans rapport avec cette pathologie.

A titre liminaire, il est opportun de rappeler qu’il existe deux types d’affections de longue durée (ALD) :

— l’ALD exonérante pour les affections les plus graves, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux, dont les frais de santé sont pris en charge au maximum remboursable par la sécurité sociale et nécessitant la mise en place d’un protocole conformément aux dispositions de l’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale précité ;

— l’ALD non exonérante pour les affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais qui n’ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur.

En l’espèce, les parties s’accordent à dire que Madame [W] a bénéficié d’une ALD exonérante à compter du 1er septembre 2016 et qu’au 1er avril 2018 elle a repris le travail en mi-temps thérapeutique du fait de cette ALD exonérante.

À compter du 22 octobre 2018 jusqu’au 9 novembre 2018, Madame [W] a été mise en arrêt de travail à temps complet, sans rapport avec une ALD, au motif d’un lumbago (pièces n° 4 requérante), comme suit :

— arrêt de travail initial du 22 octobre 2018 au 26 octobre 2018 : lumbago hyperalgique ;

— arrêt de prolongation du 27 octobre 2018 au 4 novembre 2018 : lumbago aigu ;

— arrêt de prolongation du 4 novembre 2018 au 9 novembre 2018 : lumbago hyperalgique.

Puis, elle a bénéficié d’autres arrêts de travail à temps complet en lien avec ce lumbago comme suit :

— arrêt de travail initial du 10 février 2019 au 12 février 2019 ;

— arrêt de prolongation du 13 février 2019 au 15 février 2019 ;

— arrêt de travail initial du 8 avril 2019 au 12 avril 2019 : lumbago.

Dans l’intervalle de ces arrêts à temps complet, Madame [W] a bénéficié d’arrêts à temps partiel thérapeutique du 10 novembre 2018 au 9 février 2019 et du 16 février 2019 au 7 avril 2019, objets du présent litige.

Or, la [10] produit un extrait de la liaison médico-administrative avec le médecin-conseil ayant décidé le 15 mai 2019 que l’ensemble des arrêts prescrits à Madame [W] à compter du 22 octobre 2018 étaient en lien avec une nouvelle ALD non exonérante, puisque le lumbago ne fait pas partie de la liste des affections exonérantes.

En effet, le lumbago dont souffre Madame [W] étant constaté le 22 octobre 2018 et encore présent sur l’ensemble des certificats médicaux qu’elle produit, le médecin-conseil a donc légitimement reconnu l’existence d’une nouvelle ALD non exonérante dans la mesure où cette affection a entrainé un arrêt de travail supérieur à 6 mois, conformément aux dispositions de l’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale précité.

Dès lors, bien qu’au moment de leur prescription le Docteur [N], médecin prescripteur, ait expressément coché la case indiquant que ces arrêts n’étaient pas en lien avec une ALD, le médecin-conseil de la [9] a néanmoins relié ces arrêts à une nouvelle ALD par décision du 15 mai 2019 au regard de leur durée.

Il apparait donc que l’ensemble des arrêts prescrits à Madame [W] à compter du 22 octobre 2018, qu’ils soient à temps complet ou à temps partiel thérapeutique, sont en lien avec sa nouvelle ALD non exonérante du 22 octobre 2018.

Dans ces conditions, c’est à bon droit que la [10] a procédé au calcul des indemnités journalières de Madame [W] pour les périodes d’arrêts à temps partiel thérapeutique allant du 10 novembre 2018 au 9 février 2019 et du 16 février 2019 au 7 avril 2019 sur la base de son ALD non exonérante du 22 octobre 2018.

Par conséquent, Madame [W] doit être déboutée de l’ensemble de ses demandes présentées à ce titre, en ce compris sa demande de dommages et intérêts puisque la Caisse n’a commis aucune faute dans l’instruction de son dossier.

II- Sur les autres demandes

Madame [W], partie perdante, sera condamnée aux dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

Pour cette même raison, elle sera également déboutée de sa demande présentée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, contradictoirement, par décision rendue en premier ressort par mise à disposition au greffe :

DÉBOUTE Madame [J] [W] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [J] [W] aux entiers dépens de l’instance ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du Code de procédure civile et R.211-3 du code de l’organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai d’UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 27 juin 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile, la minute étant signée par Dominique RICHARD, présidente, et par Julie SOHIER, greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE