TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 23/00604 – N° Portalis DBX2-W-B7H-KC3K

N° Minute : 25/00368

AFFAIRE :

[5]

C/

[S] [K]

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[5]

et à

[S] [K]

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

M^e Lucia EKAIZER

Le

JUGEMENT RENDU

LE 22 MAI 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Madame [N], selon pouvoir du Directeur de la [5], Monsieur [O] [J], en date du 27 mars 2025

DÉFENDERESSE

Madame [S] [K]

demeurant [Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Lucia EKAIZER, avocat au barreau de NIMES

subsituée sur l’audience par M^e LAPLANE, avocate inscrite au barreau de NIMES

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 27 Mars 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 22 Mai 2025, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandé avec demande d’avis de réception envoyée le 25 juillet 2023 et réceptionnée par le greffe le lendemain, Madame [S] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes d’une opposition à la contrainte délivrée par la [5] (la [6] ou la caisse) le 5 juillet 2023 au titre d’un indu relatif à des facturations non conformes aux actes réalisés pour un montant de 2.713,25 euros en principal assortie de majoration à 10 %, soit la somme globale de 2984,57 euros.

Madame [S] [K] a fait valoir au soutien de son opposition qu’elle contestait formellement cette dette, expliquant qu’elle avait présenté ses arguments de contestation avec justificatifs à la commission de recours amiable de la [7] au mois d’août 2021.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 27 mars 2025.

Aux termes de ses écritures, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la [7], représentée par l’un de ses salariés, soulève à titre principal l’irrecevabilité de l’opposition pour cause de forclusion et de défaut de motivation.

La caisse demande également que soit jugée irrecevable l’opposition à la contrainte et régulière la procédure en recouvrement de l’indu.

A titre subsidiaire, elle sollicite la validation de la contrainte pour son entier montant et la condamnation de l’opposante au paiement de la somme de 2.984, 57 euros ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que la procédure en recouvrement de l’indu est parfaitement régulière.

Sur le fond, elle reproche à Madame [S] [K] d’avoir facturé des actes de manière non conforme aux actes qu’elle a réalisés.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées et auxquelles elle s’est expressément référée, Madame [S] [K], représentée par son conseil, demande au tribunal,

A titre principal de : Juger son opposition recevable ; Juger irrégulière la procédure en recouvrement de l’indu dont elle a fait l’objet ; Annuler la contrainte du 5 juillet 2023 ; Débouter la [7] de l’intégralité de ses demandes ;

A titre subsidiaire :

Juger l’opposition à contrainte recevable ; Juger que la facturation des actes est conforme aux actes effectivement réalisés ; Juger n’y avoir lieu à indu ; Juger infondée la procédure en recouvrement de l’indu réalisée par la [7] ; Annuler la contrainte du 5 juillet 2023 ;

En tout état de cause :

Condamner la [7] à payer à lui payer la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner la [7] aux entiers dépens de la procédure.

Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que la caisse lui a notamment adressé la mise en demeure préalable à une adresse incorrecte alors qu’elle l’avait avisé de son changement d’adresse.

Madame [S] [K] en déduit que cela affecte la régularité de la procédure en recouvrement.

Sur le fond, elle soutient qu’elle démontre que les prestations ont bien été délivrés, que la réalité des soins n’est pas contestée et que les actes et prestations reposent sur des prescriptions médicales.

L’opposante en déduit que la cotation des actes est justifiée.

La décision a été mise en délibérée au 22 mai 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article R133-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable depuis le 13 août 2022,

« Si la mise en demeure ou l’avertissement reste sans effet au terme du délai d’un mois à compter de sa notification, les directeurs des organismes créanciers peuvent décerner, dans les domaines mentionnés aux articles L. 133-8-7, L. 161-1-5 ou L. 244-9, une contrainte comportant les effets mentionnés à ces articles. La contrainte est notifiée au débiteur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ou lui est signifiée par acte d’huissier de justice. La contrainte est signifiée au débiteur par acte d’huissier de justice ou par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. A peine de nullité, l’acte d’huissier ou la notification mentionne la référence de la contrainte et son montant, le délai dans lequel l’opposition doit être formée, l’adresse du tribunal compétent et les formes requises pour sa saisine.

L’huissier de justice avise dans les huit jours l’organisme créancier de la date de signification.

Le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l’étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l’organisme créancier par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification. L’opposition doit être motivée ; une copie de la contrainte contestée doit lui être jointe. Le secrétariat du tribunal informe l’organisme créancier dans les huit jours de la réception de l’opposition.

La décision du tribunal, statuant sur opposition, est exécutoire de droit à titre provisoire.

Sur la recevabilité de l’opposition

En l’espèce, la contrainte litigieuse en date du 5 juillet 2023 a été envoyée à Madame [S] [K] par courrier recommandé avec demande d’avis de réception.

Toutefois, la [6] ne justifie pas de la date de réception de la contrainte adressée en recommandé avec demande d’avis de réception.

En conséquence, aucune irrecevabilité pour forclusion ne peut être opposée à Madame [S] [K].

Par ailleurs, contrairement à ce que prétend la [7], le contenu de la lettre d’opposition dans lequel la requérante explique qu’elle conteste formellement la dette, expliquant qu’elle a présenté ses arguments de contestation avec justificatifs à la commission de recours amiable de la [7] au mois d’août 2021, satisfait pleinement à l’exigence réglementaire de motivation de l’opposition.

Il en résulte que l’opposition à contrainte est parfaitement recevable.

Sur la régularité de la procédure en recouvrement

Conformément à l’article suscité, la contrainte doit être notifiée au débiteur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Il est de jurisprudence constante que la contrainte est valablement signifiée au dernier domicile indiqué à l’organisme. En l’absence de modification d’adresse auprès de l’organisme, le débiteur ne saurait invoquer le fait qu’il n’a pas été averti de la contrainte qui lui a été décernée.

En application de l’article 114 al. 2 du Code de la procédure civile :

« la nullité ne peut être prononcée, qu’à charge pour l’adversaire qui l’invoque, de prouver le grief que lui cause l’irrégularité, même lorsqu’il s’agit d’une formalité substantielle ou d’ordre public ».

En l’espèce, la contrainte litigieuse du 5 juillet 2023 a été envoyée à Madame [S] [K] par courrier recommandé avec demande d’avis de réception à la dernière adresse déclarée par celle-ci.

Ledit courrier a été réceptionné par Madame [S] [K] qui a formé opposition à la contrainte délivrée.

La [6] ne produit pas aux débats l’accusé de réception. Toutefois, Madame [S] [K] ne justifie pas de l’existence d’un grief résultant de cette absence de production permettant la détermination de la date certaine de réception dudit courrier.

Il en résulte que la procédure n’encourt pas l’annulation, ni de manière subséquente la contrainte délivrée.

Sur le bienfondé de l’indu

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019,

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [8] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent. »

Selon l’article R4127-76 du code de la santé publique, applicable depuis le 8 août 2004 :

« L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.

Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci. »

Aux termes de l’article R.161-45 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 4 mars 2010 au 15 février 2020 :

« I. L’ordonnance, lorsqu’elle existe, doit comporter les éléments suivants.

Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :

1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;

2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l’identifiant de la structure d’activité au titre de laquelle est établie l’ordonnance ;

3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;

4° Le cas échéant, de l’indication prévue à l’article L. 162-4 ;

5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l’assuré est limitée ou supprimée.

L’ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s’il y a lieu, sur l’ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l’organisme d’assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l’article R. 161-48.

Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie et de l’agriculture, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, détermine les spécifications techniques de l’ordonnance électronique et, pour l’ordonnance sur support papier, les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur qu’elle comporte ainsi que le rapprochement de l’ordonnance avec la feuille de soins correspondante lorsque cette dernière est transmise par voie électronique. Cet arrêté fixe en outre les modèles et les spécifications particulières des ordonnances, électroniques ou sur support papier, relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière.

II.-Sans préjudice des règles déontologiques qui s’appliquent aux professionnels de santé et des dispositions de l’article L. 162-36 du présent code, le professionnel qui exécute la prescription porte sur l’ordonnance écrite son identifiant et les références permettant de rapprocher cette ordonnance de la feuille de soins correspondant aux actes ou prestations qu’il a effectués ou servis.

Ces références sont :

— la date des prestations qu’il sert ;

— les nom et prénoms du bénéficiaire des soins ;

— l’identification de la caisse de l’assuré ;

— le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques de l’assuré ou, si celui-ci n’est pas le bénéficiaire des soins, le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques ou, à défaut, la date de naissance de ce dernier.

Le professionnel ne porte pas ces références sur l’ordonnance dans le cas prévu au 1° du I de l’article R. 161-48.

Il appose, en outre, sa signature sur l’ordonnance. »

Aux termes des articles 1302 et suivants du code civil :

« Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. »

« Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. »

Aux termes de l’article 6 du code de procédure civile,

« A l’appui de leurs prétentions, les parties ont la charge d’alléguer les faits propres à les fonder. »

Article 9 du code de procédure civile ;

« Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

Sur le respect de la nomenclature générale des actes professionnels

Sur la facturation d’actes côtés AIS3

En vertu de l’article 11 du chapitre 1 du titre 16 de la [9] (annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié):

« -Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. »

Selon l’article 11 précité, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3.

Cette cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle.

Il peut toutefois être admis que la durée effective de la séance de soins infirmiers n’est pas strictement de trente-minutes, le forfait incluant la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle, diligences que l’infirmier peut accomplir en différé.

Cependant, la [9] étant d’application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice ou au détriment de l’organisme social, ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance de soins infirmiers. (Cour de cassation – Chambre civile 2 n° 01718 du 17 décembre 2015).

Sur le dossier de Madame [X] [E]

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [X] [E], il n’est pas contesté que, Madame [S] [K] a facturé 4 AIS 3 (+ majoration dimanche/jour férié) par jour sur la période du 23 juillet 2019 au 23 février 2020.

Dans ce cadre, la [7] reproche à Madame [S] [K] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’elle aurait dû facturer les actes suivants en application de la [9] :

2 AIS 3 (le matin) (+ majoration dimanche/jour férié).

Aucun acte ne pouvant être facturé pour une prise de tension réalisée le soir.

Or, il ressort du procès-verbal de constatation suite à l’audition de Madame [X] [E], patiente ayant reçu les soins dispensés par Madame [S] [K], que celle-ci a déclaré, que les soins duraient un quart d’heure le soir, et que l’acte réalisé consistait en une prise de tension.

Sur le fond, Madame [S] [K] qui conteste la nature des soins réalisés le soir, prise en compte par la [7], explique qu’elle respecte les démarches de soins infirmiers validées par le médecin du patient.

Bien qu’elle produise un certificat médical établi par le médecin de la patiente qui indique que Madame [X] [E] nécessite des soins tous les jours, il n’est pas précisé la nécessité d’un passage le soir.

Madame [S] [K] verse également une attestation au nom de Madame [X] [E] sur papier libre qui indique que son état de santé nécessitait des soins le matin et le soir, sans préciser la nature des soins prodigués le soir, ce qui ne remet pas en cause la teneur des déclarations réalisées par la patiente auprès de l’agent assermenté.

En outre, les déclarations réalisées par Monsieur [C] [E] auprès de l’agent assermenté indiquant le détail des soins suivants « Vérification de l’état général, toilette » ne suffisent pas seules à remettre en cause utilement les déclarations de l’assurée réalisée auprès de l’agent assermenté de la caisse.

Ainsi, il n’est pas démontré la nécessité d’un passage le soir pour réaliser des soins autres que la prise de tension qui est hors nomenclature.

Il en résulte que Madame [S] [K] ne démontre aucunement qu’elle ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la [7] a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 1942,10 euros est justifié.

Sur le dossier de Monsieur [T] [I]

En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [T] [I], il n’est pas contesté que, Madame [S] [K] a facturé 2 AIS 3 + 1 IFA (+ majoration dimanche/jour férié) par jour sur la période du 8 juillet 2019 au 12 janvier 2020.

Dans ce cadre, la [7] reproche à Madame [S] [K] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’elle aurait dû facturer les actes suivants en application de la [9] :

1 AIS 3 + 1 IFA (le matin) soit une demi-heure de toilette et un déplacement.

Aucun acte infirmier n’ayant été réalisé le soir.

Or, il ressort du procès-verbal de constatation suite à l’audition de Monsieur [T] [I], ayant reçu les soins dispensés par Madame [S] [K], que celui-ci a déclaré, que les soins duraient une demi-heure le matin, et qu’il n’y avait pas d’acte infirmier réalisé le soir.

Sur le fond, Madame [S] [K] qui conteste la durée des soins réalisés le matin, prise en compte par la [7], explique qu’elle respecte les démarches de soins infirmiers validées par le médecin du patient.

Bien qu’elle produise une attestation au nom de Madame [W] [I] sur papier libre qui indique que les soins prodigués le matin « on toujours dépassé ¾ le matin », il n’est pas démontré que les soins réalisés le matin ont duré 1 heure, et que le dépassement d’une demi-heure opérée tel que relevé était nécessité par la durée des soins.

Qu’en tout état de cause, ce dépassement de temps, en ce pris en compte le temps nécessaire pour la tenue du dossier, sans atteindre la soixantième minute n’ouvre pas droit à un second AIS 3.

Il en résulte que Madame [S] [K] ne démontre aucunement qu’elle ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la [7] a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 771,15 euros est justifié.

La contrainte délivrée le 5 juillet 2023 au titre d’un indu relatif à des facturations non conformes aux actes réalisés pour un montant de 2.713,25 euros en principal assortie de majoration à 10 %, soit la somme globale de 2984,57 euros est bien fondé et sera validé.

Madame [S] [K] sera condamnée à rembourser à la [7] la somme de 2984,57 euros au titre des indus justifiés et des majorations.

Sur les autres demandes

L’équité ne commande pas de faire application de l’article 700 du code de procédure civile, la demande formée de ce chef sera rejetée.

Madame [S] [K] sera condamnée aux dépens.

Les autres demandes, plus amples ou contraires, seront rejetées comme infondées.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire, après en avoir délibéré et en dernier ressort :

DÉCLARE recevable l’opposition à la contrainte délivrée le 5 juillet 2023 ;

DIT que la contrainte délivrée le 5 juillet 2023 par la [5] à Madame [S] [K] est validée ;

En conséquence,

CONDAMNE Madame [S] [K] à payer à la [5] la somme de 2984,57 euros au titre la contrainte délivrée le 5 juillet 2023 correspondant aux indus et majorations ;

CONDAMNE Madame [S] [K] aux dépens ;

DÉBOUTE Madame [S] [K] de l’intégralité de ses demandes ;

REJETTE les autres demandes plus amples ou contraires ;

RAPPELLE que les décisions du tribunal judiciaire statuant sur opposition à contrainte sont exécutoires de droit à titre provisoire ;

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE