TRIBUNAL

JUDICIAIRE

DE [Localité 10] [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :

2 Expédition délivrée aux avocats en LS le :

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PS ctx protection soc 3

N° RG 21/02307 – N° Portalis 352J-W-B7F-CVJDK

N° MINUTE :

Requête du :

30 Septembre 2021

JUGEMENT

rendu le 30 Octobre 2024

DEMANDERESSES

Madame [Y] [M]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par Maître Rajda PIERRE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

DÉFENDERESSE

[4] [Localité 10] [9]

POLE CONTENTIEUX GENERAL

[Adresse 8]

[Localité 3]

Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame RANDOULET, Magistrate

statuant en juge unique en application des dispositions de l’article L218-1 du code de l’organisation judiciaire, après avoir recueilli l’accord des parties,

Décision du 30 Octobre 2024

PS ctx protection soc 3

N° RG 21/02307 – N° Portalis 352J-W-B7F-CVJDK

assistée de Marie LEFEVRE, Greffier

DEBATS

A l’audience du 04 Septembre 2024 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 30 octobre 2024.

JUGEMENT

Rendu par mise à disposition au greffe

Contradictoire

en premier ressort

FAITS ET PROCEDURE

Par requête en date du 30 septembre 2021 reçue au greffe le 04 octobre 2021, Madame [Y] [F] épouse [M] a formé un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la [5] [Localité 10] (ci-après « la Caisse ») saisie le 04 juillet 2021 afin de contester la décision du Centre National de Soins à l’Etranger du 1er juillet 2021 lui refusant la prise en charge des soins réalisés lors de son séjour au Portugal du 1er novembre 2020 au 31 décembre 2020. Le recours a été enregistré sous le numéro RG 21/02307.

Par requête en date du 31 mai 2022 reçue au greffe le 1er juin 2024, Madame [Y] [F] épouse [M], par le biais de son conseil, a également saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de Paris afin de contester la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable saisie le 03 février 2022 afin de contester la décision du Centre National des soins à l’Etranger du 09 décembre 2021 lui refusant la prise en charge de ses soins lors de son séjour au Portugal du 19 septembre 2020 au 31 mars 2021. Le recours a été enregistré sous le numéro RG 22/01493.

Les parties ont été convoquées à une première audience le 22 avril 2022. Après plusieurs renvois à la demande des parties, l’affaire a été renvoyée à l’audience du 04 septembre 2024 à laquelle elle a été retenue.

Oralement et dans ses dernières conclusions visées le 04 septembre 2024 auxquelles il est reporté pour l’exposé des moyens de droit et de fait conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, Madame [Y] [F] épouse [M], représentée, a demandé au tribunal :

De la juger légitime à solliciter la prise en charge à 100% des soins hospitaliers réalisés à l’étranger et dont elle aurait fait l’avance pour un montant total de 17.248,27 euros, De condamner la [7] [Localité 10] à lui verser la somme de 17.248,27 euros déduction faite de celle de 6,414,43 euros déjà remboursée, De condamner la [7] [Localité 10] à lui payer la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

A titre principal, elle soutient que l’état d’avancement de son cancer a nécessité une prise en charge immédiate au Portugal. Elle affirme que le contexte de crise sanitaire exceptionnel a nécessité des soins imprévus sur son lieu de séjour, contexte revêtant les caractéristiques d’une force majeure ayant eu pour conséquence de la dispenser de fournir le formulaire S2, formulaire dont elle n’aurait d’ailleurs pas eu connaissance.

Par ailleurs et au visa de l’article R.160-2 du Code de la Sécurité Sociale, elle soutient que l’absence de réponse de la caisse dans le délai de 15 jours vaut acceptation de prise en charge des soins et qu’en conséquence, sa demande de remboursement est justifiée.

En réponse aux conclusions adverses, la requérante affirme que la saisine de la Commission de Recours Amiable en date du 03 février 2022 concernait l’ensemble des soins réalisés à l’étranger sur la période du 19 septembre 2020 au 31 mars 2021, de sorte qu’elle est recevable à solliciter devant la présente juridiction la prise en charge de l’intégralité des soins réalisés au Portugal sur cette période.

Enfin en réponse aux moyens soulevés par la [6] sur le remboursement partiel des soins prodigués, elle estime que la partie défenderesse ne rapporte pas la preuve du caractère plus onéreux des soins prodigués au Portugal justifiant un refus de remboursement à 100% de ces derniers.

Oralement et dans ses conclusions visées le 04 septembre 2024, auxquelles il est reporté pour l’exposé des moyens de droit et de fait conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, la Caisse, représentée sollicite :

De voir déclarer recevable les recours formés à l’encontre des décisions des 1er juillet 2021 et du 09 décembre 2021, objet des saisines de la Commission de Recours Amiable en date des 04 juillet 2021 et 03 février 2022, De voir déclarer irrecevable pour absence de saisine préalable de la Commission de Recours Amiable les autres demandes formulées par la demanderesse, De voir débouter la demanderesse de l’ensemble de ses demandes y compris celle présentée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

La Caisse soutient que Madame [Y] [F] épouse [M] n’est pas recevable dans l’ensemble de ses demandes car elle n’a pas saisie la Commission de recours amiable dans les délais impartis. Elle soutient que la requérante ayant uniquement contesté les décisions du 1er juillet 2021 et du 09 décembre 2021, le litige doit être circonscrit à ces deux seules décisions.

En outre, elle valoir que Madame [Y] [F] épouse [M] a précisé sur les fiches de remboursement de soins réalisés à l’étranger vouloir bénéficier du système de remboursement applicable par la Sécurité sociale française et que par conséquent, elle relève des barèmes de remboursement habituelles dont le remboursement à 100% n’est pas la règle.

A l’audience et avec l’accord des parties, le dossier enregistré sous le n° 22/01493 a été joint avec le dossier n°21/02307, s’agissant d’un litige concernant les mêmes parties et ayant le même objet.

Après les débats, la décision a été mise en délibéré au 30 octobre 2024.

MOTIFS

Sur la recevabilité des demandes

L’article L. 142-4 du Code de la sécurité sociale prévoit que « Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1 , à l’exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat. ».

L’article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale précise que " Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. "

En l’espèce, il ressort des éléments versés en procédure que Madame [Y] [F] épouse [M] a rempli plusieurs déclarations de soins à l’étranger au fur et à mesure de sa prise en charge au Portugal, qu’ainsi plusieurs courriers lui ont été adressés par la Caisse au cours de l’année 2021.

En effet, les pièces transmises permettent d’établir que par courriers en date :

Du 03 février 2021, le Centre National de Soins à l’Etranger a accepté une prise en charge seulement partielle des soins du 24/09/2020 au 02/10/2020 ; Du 18 mars 2021, le Centre National de Soins à l’Etranger a refusé la prise en charge des soins du la période du 19/10/20 au 31/10/2020 ; Du 01/07/2021 le Centre National de Soins à l’Etranger a accepté une prise en charge seulement partielle des soins prodigués au Portugal du 01/11/020 au 11/12/2020 ; Du 25 août 2021, le Centre National de Soins à l’Etranger a refusé la prise en charge des soins du la période du 19/09/20 au 15/04/2021 ;Du 14 octobre 2021, le Centre National de Soins à l’Etranger a accepté une prise en charge seulement partielle des soins (biologie et pharmacie) ;

Du 10 décembre 2021, le Centre National de Soins à l’Etranger a accepté une prise en charge seulement partielle des soins prodigués au Portugal du 19/09/2020 au 11/06/2021 ainsi que du 19/09/2020 au 31/03/2021 ;

S’il est avéré que Madame [Y] [F] épouse [M] justifie seulement avoir saisi la Commission de recours amiable par son courrier en date du 04 juillet 2021 ainsi que par le biais de son conseil le 03 février 2022, il ressort de l’ensemble des éléments du dossier, qu’initialement les refus de prise en charge des soins prodigués à l’étranger étaient fondés selon la Caisse sur une mauvaise « orientation » du dossier de la requérante à savoir que celle-ci relèverait de l’article R160-2 du code de la sécurité sociale c’est à dire du régime de l’autorisation préalable et qu’en ce sens lui était opposé l’absence de transmission d’un formulaire S2.

Or, et comme cela ressort de la pièce n°8 de la Caisse, à la suite de la saisine de la Commission de Recours Amiable par le conseil de Madame [Y] [F] épouse [M] le 03 février 2022, Madame [O] [D], Chargée d’Etudes Juridiques de la Commission de Recours Amiable a sollicité une nouvelle étude du dossier de la requérante au regard du fait que cette dernière relèverait en réalité du régime des soins « inopinés » ou « d’urgence » ne nécessitant pas l’autorisation préalable de la sécurité sociale française pour la réalisation de soins à l’étranger.

Ce mail est daté du 14 avril 2022, soit postérieurement au recours exercé par le conseil de Madame [Y] [F] épouse [M] le 03 février 2022 et indiquant qu’il allait être procédé à une nouvelle analyse du dossier de l’assurée.

Par la suite, les services du Centre National des soins à l’Etranger ont informé la Commission de Recours amiable par mail en date du 21 avril 2022 avoir reconsidéré le statut des soins réalisés par Madame [Y] [F] épouse [M] au Portugal comme ne relevant pas des « soins dits programmés ».

Ainsi, par mail en date du 23 mai 2022, le Centre National des soins à l’Etranger informait la Commission de recours amiable avoir procéder à un nouvel examen des demandes de remboursement effectués par la requérante dans le cadre des soins suivis au Portugal du 19/09/2020 et le 19/03/2021.

Ces éléments permettent de considérer que la Commission de Recours Amiable s’estimait bien elle-même saisie de l’ensemble des demandes de remboursements de soins effectués par Madame [Y] [F] épouse [M] entre le 19/09/2020 et le 19/03/2021.

Par ailleurs, la notification du 09 décembre 2021, à l’origine de la saisine de la Commission de Recours Amiable par le Conseil de la requérante, précisait uniquement que « l’Assurance maladie française ne [pouvait ] prendre en charges les soins dispensés à l’occasion du (..) séjour à l’étranger (Portugal du 19/09/2020 au 31/03/2021) » avec l’intitulé suivant « Refus Total – Soin programmé » ainsi que le même numéro de référence que sur les autres décisions antérieures sans que ne soit précisé de quels soins en particulier il pourrait s’agir, de sorte que Madame [Y] [F] épouse [M] ne pouvait que légitimement considérer qu’il s’agissait de la prise en charge globale des soins prodigués au Portugal sur cette période.

Par conséquent, l’ensemble de ces éléments permettent de considérer que Madame [Y] [F] épouse [M] a formé le 03 février 2022 un recours préalable obligatoire contre l’ensemble des décisions de remboursement de la Caisse concernant les soins réalisés au Portugal sur la période du 19/09/2020 au 31/03/2021 concernant une seule et même pathologie, de sorte qu’il convient de la déclarer recevable de l’ensemble de ses demandes.

Sur la prise en charge des soins réalisés à l’étranger

Aux termes de l’article R.160-1 du code de la sécurité sociale, les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

Il résulte de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale que les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d’assurance maladie, dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement.

Par application de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale, en l’absence de réponse à l’expiration d’un délai de 15 jours suivant réception, l’autorisation de prise en charge est réputée accordée.

A titre liminaire et dans la continuité des développements ci-dessus, il convient de relever que la nécessité pour Madame [Y] [F] épouse [M] de fournir un formulaire S2 pour permettre la prise en charge des soins réalisés au Portugal n’est plus d’actualité dès lors qu’il ressort des pièces versées aux débats et des prétentions formulées par la Caisse que le cadre légal dans lequel la demande de remboursement de Madame [Y] [F] épouse [M] s’inscrivait a été réévaluée de sorte que s’agissant de soins considérés in fine comme « inopinés », elle n’avait pas à fournir de formulaire S2.

Ceci étant précisé, Madame [Y] [F] épouse [M] conteste les taux de prise en charge et donc les remboursements effectués par la Caisse.

En l’espèce, il ressort des différents formulaires CERFA remplis et transmis à la Caisse par la requérante qu’elle a effectivement choisi le principe de remboursement des frais conformément à la « législation française ».

A ce titre, la Caisse fournit l’ensemble des IMAGES DECOMPTE correspondant aux différents remboursements sollicités par Madame [Y] [F] épouse [M]. Sur chacune de ces pièces est mentionné le taux de remboursement appliqué par la sécurité sociale en fonction de chacun des actes prodigués ainsi que le montant final remboursé à l’assuré. Ces différentes IMAGES DECOMPTE constituent la preuve de l’application des tarifs règlementaires de remboursement de la sécurité sociale.

Si de nombreuses anomalies dans les remboursements initiaux des frais médicaux de Madame [Y] [F] épouse [M] ne peuvent qu’être soulignées et sont particulièrement regrettables, à ce jour et au regard des pièces versées, il apparait que la Caisse justifie avoir procéder aux remboursements conformément à la réglementation en vigueur.

Si la requérante sollicite un remboursement à 100% du fait notamment de la reconnaissance postérieure d’une affection longue durée, elle ne produit aucun document permettant d’affirmer qu’elle relevait d’ores et déjà de ce statut particulier et particulièrement encadré entre septembre 2020 et mars 2021 de sorte qu’elle ne peut prétendre à un remboursement total et dérogatoire des soins prodigués.

Par conséquent, Madame [Y] [F] épouse [M] sera déboutée de sa demande de remboursement.

Sur les demandes accessoires

Succombant au principal, Madame [Y] [F] épouse [M] sera déboutée de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Chacune des parties succombant pour partie, chacune d’elle conservera la charge de ses dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par décision contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction des procédures enregistrées sous les numéros RG21/02307 et RG22/01493 sous le seul numéro RG21/02307 ;

DECLARE le recours de Madame [Y] [F] épouse [M] recevable ;

Au fond ;

DEBOUTE Madame [Y] [F] épouse [M] de l’ensemble de ses demandes ;

DIT que chacune des parties conservera la charge de ses dépens ;

Fait et jugé à [Localité 10] le 30 Octobre 2024

La Greffière La Présidente

N° RG 21/02307 – N° Portalis 352J-W-B7F-CVJDK

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : Mme [Y] [M]

Défendeur : [4] [Localité 10] [9]

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,

Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d’y tenir la main,

A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe

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