TRIBUNAL

JUDICIAIRE

DE [Localité 1] [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties par LRAR le :

1 Expédition délivrée à M^e TABOURE par LS le :

■

PS ctx protection soc 3

N° RG 23/03516

N° Portalis 352J-W-B7H-C3BKT

N° MINUTE :

Requête du :

02 Octobre 2023

JUGEMENT

rendu le 01 Avril 2026

DEMANDEUR

Monsieur [V] [R], demeurant [Adresse 1]

Comparant, non assisté

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE [Localité 2] LA FRAUDE, dont le siège social est sis [Adresse 2]

Représentée par M^e Amy TABOURE, avocate au barreau de PARIS

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame RANDOULET, Magistrat

statuant en juge unique en application des dispositions de l’article L218-1 du code de l’organisation judiciaire, après avoir recueilli l’accord des parties,

assistée de Marie LEFEVRE, Greffière lors des débats, et de Carla RODRIGUES, Greffière lors du prononcé

DEBATS

A l’audience du 04 Février 2026 tenue en audience publique avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 01 Avril 2026.

JUGEMENT

Rendu par mise à disposition au greffe

Contradictoire

en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [V] [U] [Q] a transmis à la Caisse Primaire d’Assurance maladie de [Localité 1] (ci-après « la Caisse ») un arrêt de travail établi par l’Hôpital de [Localité 3] pour la période du 26 avril au 26 juillet 2019.

Après réception, le département de la Lutte contre la Fraude de la Caisse a demandé à l’établissement l’authentification de la prescription litigieuse.

Le 11 janvier 2023, la Caisse a envoyé à Monsieur [V] [U] [Q] une notification des faits reprochés au titre de l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale l’informant de la mise en œuvre d’une procédure de pénalité financière à son encontre pour fraude, que le montant de cette pénalité serait compris entre 337,70 euros et 13 508 euros et de la possibilité de formuler des observations écrites ou orales dans le délai d’un mois.

En l’absence d’observations formulées par Monsieur [U] [Q], le Directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie a décidé le 17 mars 2023 d’appliquer à l’assuré une pénalité financière de 2.900 euros, décision notifiée par courrier du 24 mars 2023 revenu avec la mention « pli avisé non réclamé ».

Par courrier du 07 septembre 2023, reçu le 13 septembre 2023, la Caisse a mis en demeure l’assuré de régler la pénalité financière.

Par requête du 07 octobre 2023, reçue au greffe le 13 octobre 2023, Monsieur [V] [U] [Q] a saisi le Pôle Social du Tribunal judiciaire de Paris en contestation de cette mise en demeure.

En parallèle et par courriel du 03 octobre 2023, Monsieur [U] [T] a sollicité auprès de la Caisse un échéancier.

Par courrier du 10 octobre 203, la Caisse a transmis à l’assuré une proposition d’échéancier.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 octobre 2025, date à laquelle, en l’absence de comparution de l’assuré, l’affaire a fait l’objet d’un renvoi pour citation de Monsieur [V] [U] [Q] du fait de demandes reconventionnelles formulées par la Caisse.

En parallèle, Monsieur [V] [U] [Q] a informé la juridiction de son changement d’adresse, et ce dernier a été informé de la date de renvoi à l’audience du 04 février 2026.

A l’audience, Monsieur [V] [U] [Q], comparant, et la Caisse, représentée, ont donné leur accord pour que le dossier soit retenu à juge unique en l’absence d’un membre de la composition du Tribunal.

Monsieur [V] [U] [Q] demande au Tribunal d’annuler la pénalité financière prononcée à son encontre ou à tout le moins d’en réduire le montant.

Il reconnaît avoir lui-même réalisé le faux arrêt de travail transmis à l’organisme. Il indique qu’à l’époque des faits, il avait sollicité auprès de son employeur une demande de congés qui lui avait été refusé. Il déclare ne pas avoir mesuré les conséquences de ces actes.

Il indique être en CID Mais demeurer dans une situation financière difficile l’ayant conduit à souscrire à des prêts bancaires ou familiaux pour faire face à plusieurs dettes administratives ou judiciaires.

Soutenant oralement les termes de ses conclusions déposées à l’audience, la Caisse, représentée par conseil, demande au Tribunal de :

— confirmer le montant de la pénalité financière notifiée à Monsieur [U] [Q] le 24 mars 2023 en son entier montant, soit la somme de 2.900 euros ;

— confirmer Monsieur [U] [Q] au paiement de la somme de 2.900 euros en derniers ou quittances.

Elle fait valoir que les investigations menées par ses services ont permis d’établir que Monsieur [U] [Q] avait fourni une fausse prescription de repos, de sorte que ce dernier a fait usage d’un faux document et que la pénalité financière litigieuse est parfaitement justifiée.

Sur le montant de la pénalité financière, elle soutient que le montant de la pénalité financière pouvait être fixé entre 337,70 euros et 13.508 euros et qu’ainsi le montant de 2.900 euros retenu est justifié. Elle fait valoir également que Monsieur [Q] [U] l’a saisi d’une demande de remise de dette, de même que la présente juridiction, ce qui vaut reconnaissance de dette.

Monsieur [U] [Q] a été autorisé à transmettre dans le cadre du délibéré des justificatifs de sa situation financière avant le 20 février 2026 ; la Caisse pouvant y répondre avant le 20 mars 2026.

L’affaire a été mise en délibéré au 1er avril 2026.

Monsieur [U] [Q] n’a transmis aucun élément à la juridiction.

Par courriel du 23 février 2026, la CPAM, a indiqué au Tribunal n’avoir été destinataire d’aucune pièce justificatif dans le délai imposé par la Juridiction et a demandé le rejet éventuel de toute pièce transmise postérieurement.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé de la pénalité

En application des dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ; […]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; […]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. […]

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. […]”

Aux termes de l’article R. 147-2 du même code, “I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.[…] »

L’article R147-11 du code de la sécurité sociale prévoit notamment que « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation […] ; ».

Enfin, l’article R. 147-11-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023, prévoit que « Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 114-17-1. »

Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l’importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions qu’il appartient au juge saisi d’un recours contre une pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

En l’espèce, la Caisse produit l’avis du Directeur Général de l'[1] du 23 février 2023 indiquant qu’un signalement a été fait par la DCGDR – Hôpital Nord [Localité 4] 92 à la suite de la présentation d’un avis d’arrêt de travail établi au nom de l’Hôpital [Etablissement 1] pour la période du 26/04/2019 au 26/07/2019 concernant Monsieur [U] [Q]. Il ressort de ce même avis que l’établissement aurait confirmé aux services de la Caisse que l’assuré était inconnu de sa patientèle.

De son côté, Monsieur [U] [Q] reconnait qu’il s’agit bien d’un faux certificat médical d’arrêt de travail établi à la suite d’une mésentente avec son employeur relative à une demande de congé refusé. Il précise toutefois ne pas avoir perçu d’indemnités journalières à ce titre.

Par ailleurs, il ressort des éléments produits aux débats que Monsieur [U] [Q] a reconnu être débiteur de la pénalité litigieuse en adressant à la Caisse une demande de réduction de dette, de même qu’en précisant dans les termes de sa requête introductive d’instance demander une réduction ou une annulation de la créance au vu de sa situation financière.

Il résulte de ces éléments que l’existence d’une fraude, non contestée, est bien caractérisée.

En outre, la Caisse produit aux débats :

— le courrier de notification des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière en date du 11 janvier 2023 ainsi que l’accusé réception revenu avec la mention « pli avisé non réclamé » ;

— le courrier de notification de pénalité financière du 24 mars 2023 ainsi que l’accusé de réception revenu avec la mention « pli avisé non réclamé » ;

— la mise en demeure du 07 septembre 2023, dont l’accusé de réception n’est pas produit mais dont Monsieur [U] [Q] ne conteste pas la réception.

Dans ces conditions, la fraude étant établie et le respect de la procédure de mise en œuvre de la pénalité financière étant rapporté, il y a lieu de confirmer le bien fondé de la pénalité litigieuse.

S’agissant du montant, la Caisse fait valoir que le montant de la pénalité encourue, prévu par les anciennes dispositions de l’article R. 147-11-1 du Code de la sécurité sociale applicable au présent litige, était compris entre 337,70 euros et 13.508 euros, de sorte que le montant de 2.900 euros retenu est proportionné à la gravité des faits et la situation financière de l’assuré.

Monsieur [U] [Q] demande au Tribunal de réduire le montant de la pénalité en faisant valoir des difficultés financières. Néanmoins, bien qu’invité à transmettre dans le cadre du délibéré des justificatifs de sa situation financière, ce dernier n’a transmis aucun élément permettant à la juridiction de s’assurer de la réalité de ses ressources et charges.

Dans ces conditions, et en l’absence d’élément justifiant une réduction du montant de la pénalité financière, il y a lieu de maintenir la pénalité financière à hauteur de 2.900 euros et Monsieur [U] [Q], sera condamné, à titre reconventionnel, à payer cette somme à la Caisse, en denier ou quittance.

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, “la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.”

L’équité et la situation respective des parties justifie de laisser à chacune la charge de ses dépens.

Sur l’exécution provisoire

L’ancienneté du litige rend utile le prononcé de l’exécution provisoire en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, à juge unique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

Confirme le bien fondé de la pénalité financière notifiée par la Caisse Primaire d’Assurance maladie de [Localité 1] à Monsieur [V] [U] [Q] le 24 mars 2023 pour un montant de 2.900 euros ;

En conséquence, Condamne à titre reconventionnel, Monsieur [V] [U] [Q] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] la somme de 2.900 euros en deniers ou quittances ;

Dit que chacune des parties conservera à sa charge la part des dépens par elle exposés ;

Ordonne l’exécution provisoire de la présente décision ;

Fait et jugé à [Localité 1] le 01 Avril 2026

La Greffière La Présidente

N° RG 23/03516 – N° Portalis 352J-W-B7H-C3BKT

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : M. [V] [R]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE [Localité 2] LA FRAUDE

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,

Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d’y tenir la main,

A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe

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