AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE QUIMPER

JUGEMENT DU 09 FÉVRIER 2026

N° RG 24/00333 – N° Portalis DBXY-W-B7I-FG7W

Minute n° 26/00063

Litige : (NAC 88D) / contestation d’un indu de 243 305,70 euros sur la période du 09/01/2019 au 20/10/2023 (dont indemnité de 10%) sur rejet implicite de la CRA – ordonnance de dessaisissement du TJ de [Localité 1] en date du 24.09.2024

Le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper réuni en audience publique le 08 septembre 2025,

Composition du tribunal lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Sandra FOUCAUD

Assesseur : Madame Céline LABRUNE

Assesseur : Monsieur Gilbert KUBASKI

assistés lors des débats et du prononcé de Madame Ingrid BROCHET, Greffier

Partie demanderesse :

Monsieur [F] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 2]

assisté de M^e Christine JULIENNE, avocat au barreau de NANTES

Partie défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTÈRE

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^me Mathilde FLOCH (Conseillère juridique) muni d’un pouvoir spécial

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

N° RG 24/00333 – N° Portalis DBXY-W-B7I-FG7W Page sur

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [F] [Y], cardiologue en exercice libéral, a fait l’objet d’un contrôle de son activité par le service du contrôle médical du régime général.

Le contrôle ayant révélé des anomalies, la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère (la caisse) lui a notifié, le 22 décembre 2023, un indu d’un montant de 221 187,00 euros pour la période courant du 9 janvier 2019 au 20 octobre 2023, auquel s’ajoute une indemnité de 10 % pour un montant de 22 187,70 euros.

Par requête du 7 juin 2024, M. [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Brest d’un recours relatif à la contestation de l’indu notifié sur rejet implicite de la commission de recours amiable.

Par ordonnance du 24 septembre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Brest s’est déclaré territorialement incompétent au profit du pôle social du tribunal judiciaire de Quimper.

L’affaire a été fixée à l’audience du 8 septembre 2025, à laquelle M. [F] [Y], aux termes de ses conclusions n°2 en date du 11 juillet 2025, demande au tribunal de :

— Juger irrégulière la procédure d’indu datée du 22 décembre 2023 ;

— Juger mal fondé l’indu réclamé par lettre du 22 décembre 2023 ;

En conséquence

— Annuler la notification d’indu du 22 décembre 2023, la décision implicite de rejet et la décision explicite de rejet datée du 28 janvier 2025 y afférentes ;

— Débouter la CPAM de toutes réclamations, demandes, fins et conclusions ;

— L’accueillant en sa demande reconventionnelle ;

— Condamner la CPAM 29 à lui verser la somme de 253 305,70 euros à titre de dommages et intérêts qui viendront en compensation avec l’indu réclamé artificiellement par la caisse ;

— Condamner la CPAM 29 à verser la somme de 4 000,00 euros au titre des frais irrépétibles outre les entiers dépens.

M. [Y] reproche à la Caisse un calcul par extrapolation alors même que le service médical s’est contenté de limiter ses contrôles à seulement 18 patients effectivement vus par les médecins-conseils. Il fait état que l’extrapolation utilisée cible des critères subjectifs et manifestement sur un schéma de facturation spécifique qui a été considéré, à tort, comme systématique.

Il précise que les patients auditionnés n’ont jamais été informés du cadre juridique de leur interrogatoire et que les procès-verbaux dans leur intégralité ne lui ont jamais été fournis malgré ses demandes, ne lui permettant pas un véritable débat contradictoire.

Il soutient que la visite à son cabinet médical s’apparente à une perquisition en dehors de tout cadre légal, celle-ci n’a pas été programmée et que le personnel de la caisse lui a imposé un véritable interrogatoire en interpellant les patients dans sa salle d’attente.

Il précise que le procès-verbal de cette visite comporte des éléments inexacts et que la caisse a fait une exploitation inexacte de ses conclusions.

Il soutient que les documents de 2023 réclamés par le médecin-conseil n’étaient en aucun cas strictement nécessaires à l’exercice de sa mission car ils ne concernaient pas la période couverte par l’analyse.

Il fait grief au médecin-conseil de ne pas avoir respecté la « charte du médecin contrôlée », soutenant que sa pratique s’intègre aux pratiques usitées dans la profession, confirmant que durant la durée de l’exécution de l’acte, le patient ne voit aucun médecin.

Il prétend que l’entretien s’est axée sur l’obligation de coder l’acte au moment de la restitution des données, pour autant, il n’en est pas fait mention dans le procès-verbal d’audition. Cette restitution a à nouveau été évoquée dans la décision de la commission de recours amiable, ce qui est totalement contradictoire au grief notifié le 23 octobre 2023 qui impose un codage à la pose.

Il soutient que le codage à restitution contrevient à l’article 18 b) de la NGAP qui mentionne que le médecin spécialiste n’a pas le droit de donner ses conclusions de l’APC avant que tous les examens nécessaires à cet avis ne soient réalisés, tout en autorisant une facturation au tarif en vigueur pour chaque acte nécessaire.

M. [Y] fait valoir que ses facturations ne relèvent d’aucune intention frauduleuse aux fins d’obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée. Il se prévaut de la loi Essoc du 10 août 2018 puisque la qualification de fraude est expressément soumise au constat de la mauvaise foi, de la nécessité de rapporter la preuve de l’intention frauduleuse et de l’enrichissement sans cause. De ce fait, l’assiette de l’indu doit être limitée aux 17 dossiers et ne peut couvrir la période du 9 janvier 2019 au 20 octobre 2023.

Il soutient que si la fraude était caractérisée, le directeur de la caisse aurait poursuivi la procédure des pénalités financières, or, l’abandon de cette procédure est l’aveu de l’absence de toute notion de fraude. Il soutient que le système d’échantillonnage et d’extension arithmétique à partir de 17 dossiers est faussé puisque la méthodologie est incertaine et que les questions, posées aux 17 patients, n’étaient pas limitées au grief spécifiquement retenu « de la même séance. »

Par ailleurs, il indique que le grief retenu à son encontre expose sans ambiguïté que le codage du holter aurait dû être fait le jour de sa pose. Or, la caisse lui impose désormais de coder son acte uniquement au moment de la restitution du compte rendu en présence du patient, soit à une autre date que le jour de la pose, ce qui est en contradiction avec le grief notifié. Il précise qu’il ne peut coder le holter au moment du branchement, qu’il réalise lui-même comme l’atteste les patients auditionnés, puisqu’il faut attendre 24 heures pour finaliser l’acquisition des données nécessaires à la réalisation de l’acte, cela contreviendrait aux articles I-3 de la NGAP et 1.3 principe 3 de la CCAM. Il ne peut donc s’agir d’une fraude que de coder le holter à l’issue d’un délai de 24 heures, soit à la fin de sa réalisation complète. Il ne peut donc pas être finalisé dans le même temps, ni le même jour que la consultation. Il déclare que le codage utilisé est conforme aux avis et recommandations de son organisme professionnel de référence. Il indique que le codage à la pose du holter correspondrait à un codage par anticipation, ce qui est prohibé. Il soutient que la majorité des indus réclamés ne correspondent pas au schéma de facturation invoqué comme systématique par la caisse, puisque les numéros de lots de consultation et holter sont différents.

A titre subsidiaire, M. [Y] conteste le montant de l’indu, puisqu’en l’absence de fraude démontrée, l’assiette de l’indu ne peut être étendue à la période courant du 9 janvier 2019 au 20 octobre 2023 ; que la caisse a opéré une extension mathématique par échantillonnage et que l’application d’une pénalité de 10 % est artificielle, la réalisation d’un contrôle étant l’essence même du service contrôle, contentieux et fraude, ne résultant par ailleurs d’application textuelle.

Reconventionnellement, M. [Y] fait valoir sa bonne foi, précisant que le directeur de la caisse n’a pas poursuivi la procédure des pénalités financières pourtant enclenchée. Il déclare que les modalités de facturation étaient connues par la caisse qui n’a jamais émis de critique, précisant qu’il exerce à titre libéral depuis plus de 30 ans et indique que tous les actes facturés qui ont fait l’objet du redressement ont été exécutées par lui. Il considère que le redressement lui occasionne un préjudice financier de 243 305,70 euros outre 10 000,00 euros au titre du préjudice moral constitué par sa mise en cause en fin de carrière aggravé par la rupture d’égalité entre professionnels de santé sur le territoire et violation caractérisée des dispositions de l’article 3 de la charte.

Aux termes de ses conclusions additionnelles et récapitulatives en date du 16 juin 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère demande au tribunal de :

A titre principal :

— Confirmer la décision de la commission de recours amiable en date du 23 janvier 2025 ;

— Constater que l’analyse de l’activité du docteur [Y] a mis en évidence, sur la période du 1er septembre 2020 au 31 août 2022, différentes anomalies ;

— Juger que la procédure de contrôle qu’elle a menée est régulière et contradictoire ;

— Confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme globale de 243 305,70 euros ;

— Rejeter la demande de condamnation à verser 4 000,00 euros au titre des frais irrépétibles ;

— Rejeter l’ensemble des demandes du docteur [Y] et notamment sa demande de condamnation au versement de la somme de 253 305,70 euros à titre de dommages et intérêts ;

— Déclarer le docteur [Y] mal fondé dans ses prétentions pour le débouter de son recours ;

A titre reconventionnel :

— Condamner le docteur [Y] à lui rembourser la somme de 243 305,70 euros au titre de cet indu, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cette somme et prononcer l’exécution provisoire ;

En tout état de cause :

— Condamner le docteur [Y] à lui verser la somme de 1 500,00 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

La caisse fait valoir, qu’au regard de la facturation atypique du docteur [Y] qui facturait quasi systématiquement à J1 un APC et un électrocardiogramme, à J2 un holter et à J4 ou 5 une échographique cardiaque, une analyse d’activité sur le fondement de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale a été engagée sur la période du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021. La caisse souligne que les auditions de patients ont permis d’établir que le docteur [Y] voyait le patient à deux dates différentes rapprochées alors même que la facturation indique trois dates de réalisations différentes.

Par ailleurs, au cours de l’entretien du 30 novembre 2023 avec le médecin-conseil chef du service médical et un médecin-conseil de la caisse, le praticien a confirmé le schéma de facturation, invoquant une erreur de codage pour l’holter. Il a admis que lors du second passage pour la dépose de l’holter, il ne revoyait pas le patient, ne lui consacrant pas un temps médical exclusif, ce qui contrevenait aux dispositions de l’article 5 de la NGAP. La caisse invoque que les sommes indues sur la période du 9 janvier 2019 au 20 octobre 2023 sont fondées sur les déclarations du docteur [Y] qui a reconnu le systématisme de sa méthode de facturation, et non pas sur une extrapolation de l’analyse d’activité issue des auditions des 18 patients. Elle précise que l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale lui permet de fixer forfaitairement le montant de l’indu par extrapolation à l’issue d’un contrôle portant sur un échantillon.

La caisse fait valoir que l’analyse de l’activité du docteur [Y] sur la période courant du 1er septembre 2020 au 31 août 2022 a mis en exergue que des actes sont mentionnés à des dates de soins différents dans le but d’optimiser la cotation et réalisés dans une même séquence de moins de sept jours. Elle déclare que le docteur [Y] fractionne systématiquement ces actes permettant ainsi une facturation à taux plein de l’ensemble des actes réalisés. Cet enchaînement systématique est habituel. Les auditions de patients ont permis de mettre en évidence la pratique du docteur [Y], soit un premier passage au cabinet médical pour l’ECG et la pose de Holter, le second passage au cabinet médical sans le voir physiquement pour déposer le Holter et un troisième passage pour la réalisation d’une échographique cardiaque quelques jours plus tard. Cette pratique est confirmée par la facturation telle qu’elle lui a été adressée. Elle précise que la totalité de l’acte consiste en la pose de l’appareillage, l’enregistrement des données pendant 24 heures et la restitution des données, ainsi, la facturation devrait être : premier jour de cotation : APC et ECG ; deuxième jour de cotation : Holter et échographie cardiaque. Or, le docteur [Y] facture le Holter le lendemain, soit le jour de la dépose du matériel.

Elle fait valoir que la facturation dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation indue au préjudice de l’assurance maladie constitue une fraude au sens du code de la sécurité sociale. Or, le docteur [Y] a indiqué une fausse date de soins sur la facture et cette fausse déclaration relève donc d’une pratique frauduleuse. Elle souligne que ces fausses déclarations ont été reconnues par le professionnel de santé.

Elle indique que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a apporté des modifications aux articles L. 133-4 et L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, lui permettant de recouvrer auprès du professionnel de santé une indemnité équivalente à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort, en contrepartie des frais de gestion.

Sur la demande reconventionnelle de M. [Y], la caisse fait valoir que le droit à l’erreur ne peut s’appliquer puisque la répétition de l’indu ne constitue pas une sanction, il s’agit d’un remboursement d’une prestation indue à la suite d’une inobservation des règles de facturation.

Elle précise que M. [Y], en tant que professionnel, doit connaître et doit appliquer les règles de facturation conformément à la réglementation en vigueur et il relève de sa responsabilité de s’assurer que les facturations transmises répondent aux exigences conventionnelles, légales et réglementaires. Elle indique que les relations avec les professionnels de santé sont basées sur la confiance et que les contrôles ne sont pas systématiques. Elle considère qu’elle n’a commis aucune faute susceptible d’engager sa responsabilité.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 novembre 2025, prorogé au 8 décembre 2025, puis au 12 janvier 2026 et enfin au 9 février 2026.

Vu les conclusions déposées pour le compte des parties, développées oralement à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé des moyens,

Vu les pièces versées aux débats,

Vu les débats,

MOTIFS ET DÉCISION

Sur la recevabilité du recours :

Le tribunal constate que le recours a été formé dans les délais prévus par la loi et, qu’en toute hypothèse, la recevabilité du recours n’est pas contestée.

En conséquence, le recours sera déclaré recevable.

Sur la régularité de la procédure d’indu :

L’article R. 315-1 III du code de la sécurité sociale dispose que :

« III.-Lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en œuvre.

Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier. »

Aux termes de l’article R. 315-1-2 du code précité, dans sa version en vigueur au moment des faits, « A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »

Il résulte de l’article L.133-4 du code précité que « I.-A. En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. […]

II.-L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties. »

En l’espèce, il est constant que M. [Y] a fait l’objet d’un contrôle médical consistant en l’étude d’une partie de son activité, sur la période du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021.

A la suite de ce contrôle et conformément à l’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, la caisse, par courrier du 23 octobre 2023, a informé M. [Y] des griefs retenus à son encontre, à savoir « facturation frauduleuse et systématique d’actes mentionnés à des dates de soins différentes, et pourtant effectués lors de la même séance. » Il lui était également précisé qu’il pouvait demander à être entendu par le service du contrôle médical, entretien qui s’est déroulé le 30 novembre 2023.

Par application des dispositions de l’article R. 315-1 du code de la sécurité sociale, en cas de non-respect de règle de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, la procédure prévue à l’article L. 133-4 doit être mise en œuvre. Tel a été le cas en l’espèce, puisque par courrier du 22 décembre 2023, M. [Y] s’est vu notifier un indu sur le fondement des articles L. 133-4 et R. 133-9 du code de la sécurité sociale, en ces termes :

« Docteur,

A la suite de l’analyse de votre activité sur la période du 01/09/2020 au 31/08/2022, il a été constaté différentes anomalies, dont les griefs vous ont été notifiés le 23 octobre 2023 pour facturation frauduleuse et systématique d’actes mentionnés à des dates de soins différentes et pourtant effectués lors de la même séance.

En effet, il a été constaté une facturation atypique portant sur un enchaînement systématique des actes suivants, fractionnés sur une période inférieure ou égale à 5 jours, pour en obtenir un remboursement à taux plein :

— L’avis ponctuel de consultant (APC),

— L’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (ECG),

— L’électrocardiographie sur au moins 2 dérivations, avec enregistrement continu pendant au moins 24 heures (Holter),

— L’échographie-doppler [Localité 4] thoracique du cœur et des vaisseaux intra thoraciques.

L’APC, l’ECG (DEQP003) et le Holter (DEQP005) sont télétransmis à la Caisse le même jour, dans le même lot, avec le même identifiant de facture, mais avec des dates de réalisation différentes. L’échographie du cœur (DZQM006) est facturée à une date différente.

Par ce procédé, ces trois premiers actes ont ainsi pu être facturés à taux plein, alors que le Holter n’était pas remboursable. […]

Aussi, compte tenu de la nature des irrégularités reprochées et de leur caractère répétitif, j’ai décidé de procéder à la récupération des sommes indues correspondant à ces anomalies pour les actes remboursés sur la période du 09/01/2019 au 20/10/2023.

Le grief a engendré pour mon organisme un préjudice financier de 221 187 euros sur la période du 09/01/2019 au 20/10/2023, auquel s’ajoute l’exigibilité d’une indemnité de 10% des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort, soit 22 118,70 euros, pour l’indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour la réalisation d’un contrôle en cas de fraude.

Le tableau récapitulatif, joint en annexe, indique la nature des manquements ainsi que, pour chaque assuré, la date des actes, la date de paiement, la référence du paiement, la cotation appliquée et le montant de l’indu.

Vous êtes donc redevable de la somme de 243 305,70 euros. […] »

Sont également précisées dans cette lettre les voies de recours contre la décision. En annexe, est joint un tableau de 466 pages comportant, par type de grief retenu, en l’occurrence un, le numéro de sécurité sociale de l’assuré, le nom et prénom du bénéficiaire des soins, la date de mandatement, la date des soins, l’acte, le libellé de l’acte, la quantité et le coefficient de l’acte, l’exécutant, le montant remboursé, le taux de remboursement, le numéro de lot, le DRG, le numéro de la facture, le flux, le décomptage image, les anomalies et l’indu.

Les procédures de contrôle médical et de recouvrement d’indu sont indépendantes.

Il n’y a donc pas lieu de vérifier la régularité de la procédure diligentée par le contrôle médical fondé sur l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, dans la mesure où M. [Y] conteste uniquement l’indu notifié sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale . Ainsi, les griefs relatifs au cadre juridique des interrogatoires diligentés par le contrôle médical, l’absence de transmission des procès-verbaux par le contrôle médical, la visite du cabinet médical par le contrôle médical n’ont pas lieu d’être analysé par le tribunal dans le cadre de cette instance.

Par ailleurs, comme il s’agit de procédures de contrôle distincts, il importe donc peu que le contrôle médical réalisé n’ait porté que sur 18 dossiers, puisqu’en matière de répétition de l’indu fondée sur l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, le contrôle effectué sur l’activité de M. [Y] s’est limité à une analyse administrative des règles de tarification et peut s’étendre au-delà des 17 dossiers contrôlés par le contrôle médical, contrôle qui rappelons-le a permis de mettre en évidence une inobservation des règles de tarification.

En matière de répétition de l’indu fondée sur l’article L. 133-4 du code la sécurité sociale, l’action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, qui bénéficie d’une prescription de droit commun de cinq ans.

En l’espèce, il résulte du courrier du 22 décembre 2023 que la caisse, dans le cadre du contrôle administratif opéré, a analysé sur une période de trois ans la tarification du docteur [Y], période qui est différente de celle analysée par le contrôle médical, pour retenir, au regard des manquements constatés, une fraude permettant d’étendre la répétition de l’indu sur une période de cinq ans.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit en son II que « L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel. »

L’extrapolation se définit comme une technique statistique qui permet de déduire l’inconnu à partir du connu, telle n’est pas le cas en l’espèce, puisqu’il ressort du tableau récapitulatif joint à la notification d’indu du 22 décembre 2023, que M. [Y] a pu parfaitement identifier sur la période réclamée au titre de l’indu, soit du 9 janvier 2019 au 20 octobre 2023, le numéro de sécurité sociale de l’assuré, le nom et prénom du bénéficiaire des soins, la date de mandatement, la date des soins, l’acte, le libellé de l’acte, la quantité et le coefficient de l’acte, l’exécutant, le montant remboursé, le taux de remboursement, le numéro de lot, le DRG, le numéro de la facture, le flux, le décomptage image, les anomalies et l’indu.

M. [Y] a donc pu connaître avec précision la cause, la nature et l’étendue de son obligation et était donc en mesure, tant par la notification du 22 décembre 2023 et de la saisine de la commission de recours amiable que par l’introduction du présent recours, de discuter contradictoirement des éléments retenus à son encontre.

En conséquence, la procédure de contrôle doit être déclarée régulière.

Sur le bien-fondé de l’indu :

En vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, […]

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

L’article L. 162-1-7 précité vise notamment la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral. Il subordonne cette prise en charge ou ce remboursement à l’inscription de l’acte ou de la prestation sur une liste établie dans les conditions fixées à cet article.

Les règles de facturation des actes sont fixées par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

L’article 5 de la NGAP dispose que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ; […]

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet. »

Il appartient à l’organisme d’assurance maladie, qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, pour l’ensemble des assurés visés dans le tableau détaillé des indus, la caisse reproche à M. [Y] d’avoir facturé systématiquement l’acte référencé à la classification commune des actes médicaux (CCAM) sous le code DEQP005 libellé « électrocardiographie sur au moins 2 dérivations, avec enregistrement continu pendant 24 heures » à une date différente des soins réalisés.

Dans le cadre de son entretien du 30 novembre 2023 avec le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical, et également lors de l’audience de plaidoirie du 8 septembre 2025, M. [Y] a admis expressément qu’il facturait l’acte médical technique au jour de la restitution de l’appareil par le patient, se prévalant qu’à ce moment-là, l’acte exécuté a été réalisé de manière complète.

La classification commune des actes médicaux ([1]) est la liste des actes médicaux techniques, codée, commune aux secteurs privé et public, qui permet la description de l’activité médicale (définition issue des principes généraux de la [1] dans sa version de mars 2011).

Selon la méthodologie d’élaboration des libellés des actes de la [1], dans sa version de mars 2002, il est précisé en son point V relatif à l’élaboration de la classification commune des actes médicaux que « chaque libellé décrit l’acte dans sa globalité au cours de la séquence opératoire ; il comprend implicitement l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte dans la règle de l’art » (page 8).

Les dispositions générales et diverses de la [1] fait état en son article I-3, et non pas en son article I-3 de la NGAP comme le soutient à tort M. [Y] dans ses écritures, que « un acte ne peut être codé qu’à l’issue de sa complète réalisation. »

Il ressort des décisions émises par le conseil national de l’ordre des médecins, section des assurances sociales du 11 mai 2010 (n° 4611) et du 24 septembre 2002 (n°3377) que la pose d’un holter, autre nom désignant l’acte codé DEQP005, l’enregistrement qu’il effectue, la dépose des électrodes, la lecture des résultats et leurs commentaires constituent un seul acte.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que M. [Y] ne pouvait pas facturer l’acte médical DEQP005 lors de la dépose de l’appareil, comme il le soutient, puisqu’à ce stade l’acte n’a pas été réalisé dans sa globalité.

Dans ces conditions, c’est donc à tort que M. [Y] a facturé l’acte médical codé DEQP005 au jour de la restitution de l’appareil.

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que sont qualifiés de fraude, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, lorsqu’aura été constatée :

« 1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause. »

En l’espèce, la fraude est caractérisée dès lors qu’aux termes du compte-rendu d’entretien du 30 novembre 2024 avec le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Finistère, M. [Y] a reconnu la méthode de facturation systématique de l’acte codé DEQP005. Ces déclarations ont été confirmées par le professionnel de santé, lui-même, à l’audience de plaidoirie du 8 septembre 2025.

Il convient de relever que le tableau annexé à la notification d’indu du 22 décembre 2023, comprenant pas moins de 466 pages, permet de mettre en évidence un nombre important de facturations indues, ce qui démontre une méconnaissance délibérée des règles de facturation, alors que le professionnel de santé ne pouvait ignorer les règles en cause, lui-même reconnaissant que l’acte doit être côté à l’issue de sa complète réalisation.

Dès lors que la fraude est caractérisée, la caisse était bien fondée à recouvrer l’indu sur une période de cinq ans.

Par conséquent, il convient de déclarer fondée l’action en recouvrement engagée à l’encontre de M. [Y], cardiologue libéral.

M. [Y] sera donc débouté de sa demande et sera condamné à rembourser à la caisse la somme de 221 187,00 euros.

Sur le bien-fondé de l’indemnité forfaitaire de 10 % :

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, « En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. »

En l’espèce, par courrier du 22 décembre 2023, la caisse a notifié à M. [Y], en sus de l’indu, une majoration forfaitaire de 10 % correspondant à un montant de 22 118,70 euros.

L’indu qualifié de fraude, notifié le 22 décembre 2023, ayant été confirmé par le tribunal, M. [Y] sera condamné à verser à la caisse la somme de 22 118,70 euros.

Sur le droit à l’erreur :

M. [Y] se prévaut du droit à l’erreur issu de l’article L. 123-1 du code des relations entre le public et l’administration.

Cependant, ce texte a vocation à s’appliquer dans le cas où le professionnel de santé est susceptible de subir une sanction pécuniaire, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

Dans ces conditions, ce moyen sera rejeté.

Sur la demande de dommages-intérêts :

Aux termes de l’article 1240 du code civil, « tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. »

Il appartient à celui qui prétend engager la responsabilité d’un tiers de rapporter la preuve, d’une part, de la faute ou de l’imprudence à l’origine du dommage, d’autre part, de la réalité et de l’étendue du dommage et, enfin, du lien de causalité.

En l’espèce, M. [Y] sollicite la condamnation de la caisse à lui verser à titre de dommages-intérêts la somme de 253 305,70 euros, correspondant au préjudice financier réclamé par la caisse à la somme de 243 305,70 euros outre un préjudice moral de 10 000,00 euros.

Cependant, M. [Y] échoue à démontrer une faute de la part de la caisse, se contentant d’invoquer une erreur de gestion de la caisse qui n’a émis aucune critique pendant 30 ans de pratique professionnelle.

Dans ces conditions, il sera débouté de sa demande.

Sur les dépens et les frais non compris dans les dépens :

Compte tenu de la solution du litige, M. [Y] sera condamné à verser à la caisse la somme de 1 500,00 euros au titre des frais irrépétibles et sera débouté de sa demande sur ce fondement.

M. [Y], partie succombante, doit être condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition du public par le greffe,

DÉCLARE le recours de M. [F] [Y] recevable mais non-fondé ;

CONSTATE le bien-fondé de l’indu notifié le 22 décembre 2023, pour un montant de 221 187,00 euros ;

DÉBOUTE M. [F] [Y] de ses demandes ;

CONDAMNE M. [F] [Y] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère la somme de 221 187,00 euros au titre de l’indu pour non-respect des règles de facturation sur la période du 9 janvier 2019 au 20 octobre 2023, avec intérêts au taux légal à compte du présent jugement ;

CONDAMNE M. [F] [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère la somme de 22 118,70 euros au titre de l’indemnité de 10 %, avec intérêts au taux légal à compte du présent jugement ;

DÉBOUTE M. [F] [Y] de sa demande à titre de dommages-intérêts ;

DÉBOUTE M. [F] [Y] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M. [F] [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère la somme de 1 500,00 euros au titre des frais irrépétibles ;

CONDAMNE M. [F] [Y] aux dépens.

Le Greffier, La Présidente,

Décision notifiée aux parties le