REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 7]

POLE SOCIAL

N° RG 24/00052 – N° Portalis DB3Z-W-B7I-GTB5

N° MINUTE 25/00800

JUGEMENT DU 19 NOVEMBRE 2025

EN DEMANDE

Monsieur [N] [F]

[Adresse 2]

[Adresse 8]

[Localité 3]

comparant en personne

EN DEFENSE

[6]

Pôle Expertise Juridique Santé

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M. [J] [D], Agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 1er Octobre 2025

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Monsieur PATEL Rayanne, Représentant les employeurs et indépendants

Assesseur : Monsieur PAYET Bruno, Représentant les salariés

assistés par Madame BERAUD Marie-Andrée, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE :

Vu la requête formée le 25 janvier 2024 devant ce tribunal par Monsieur [N] [F], masseur-kinésithérapeute, aux fins de contestation, après recours administratif préalable obligatoire, de l’indu notifié le 6 septembre 2023, sur le fondement des articles L. 161-1-5, L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, par la [6] pour un montant de 4.690,20 euros au titre de prestations servies à tort ;

Vu l’audience du 1er octobre 2025, à laquelle Monsieur [N] [F] a soutenu sa contestation en expliquant notamment qu’il avait fait procéder aux régularisations par les médecins après la notification d’indu, qu’il était de bonne foi et qu’il avait effectué les soins conformément aux prescriptions médicales, et la caisse a soutenu oralement ses écritures déposées à ladite audience aux fins de condamnation au paiement de la somme de 4.690,20 euros, et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de ses prétentions et moyens par application de l’article 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 19 novembre 2025 ;

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité du recours :

La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

Sur le bien-fondé du recours :

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels ([9]) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié. La [9] est d’application stricte.

L’objet du présent litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par Monsieur [N] [F] concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse.

Il ne s’agit nullement de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par l’intéressé.

C’est pour cette raison que la bonne foi invoquée, qui n’est pas remise en cause par la caisse, ne peut être prise en compte par le tribunal. De même, le tribunal ne peut statuer en équité comme le réclame Monsieur [N] [F].

La [9] prévoit à l’article 5, c, de la première partie, que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale, écrite, qualitative et quantitative, et qu’ils soient de sa compétence.

Il s’ensuit que les actes doivent être nécessairement réalisés sur la base d’une prescription médicale qui remplit avant ladite réalisation les critères de quantité et qualité précités.

Par ailleurs, la prise en charge étant subordonnée à la délivrance antérieure à la mise en œuvre de l’acte, le professionnel de santé ne peut se prévaloir de prescriptions médicales modifiées ou rééditées après la réalisation des actes en question, et s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, c’est à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins.

Il résulte ensuite de l’article L. 161-33, alinéas 1 et 3, que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par l’article R. 161-48, I, du code de la sécurité sociale, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré (2e Civ., 13 février 2020, pourvoi n° 18-26.662).

Enfin, selon une jurisprudence constante, la caisse établit la nature et le montant de l’indu en produisant le tableau récapitulatif des indus, annexé à la notification de payer, qui reprend, notamment, la date des actes, le numéro du lot et la facture, le motif de l’indu, la date de paiement et le montant de l’indu, de sorte qu’il appartient au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

En l’espèce, le tableau récapitulatif des indus, annexé à la notification de payer, qui reprend, notamment, les éléments précités, est produit aux débats.

Ce faisant, la caisse établit la nature et le montant de l’indu.

Il appartient donc à Monsieur [N] [F] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse.

Il ressort des débats que l’indu est fondé sur plusieurs motifs :

— facturation de deux actes le même jour hors kinésithérapie respiratoire, la [9] (dernier alinéa de l’article 5 du chapitre 2 du titre XIV de la NGAP) ne permettant en effet la facturation de deux séances par jour que pour la rééducation des conséquences des affections respiratoires,

— facturation à 100 % d’actes ne rentrant pas dans le cadre d’une affection longue durée (ALD), les prescriptions médicales ne mentionnant l’existence d’une ALD exonérante,

— prescriptions médicales imprécises, incomplètes, illisibles, en méconnaissance des dispositions de l’article R. 161-45 du code de la sécurité sociale

— prescriptions médicales présentant des ajouts qui n’ont pas été contresignés par le prescripteur.

Or, Monsieur [N] [F] ne produit pas d’élément permettant de remettre en cause les anomalies de facturation et de tarification ainsi relevées par la caisse. En particulier, les ordonnances produites aux débats ne justifient pas, s’agissant du premier motif d’indu, la facturation de deux séances par jour, faute de prescription de séances de rééducation respiratoire, s’agissant du deuxième motif d’indu, d’une facturation à 100 %, faute de mention sur la prescription d’une ALD, et s’agissant des deux derniers motifs d’indu, de la facturation réclamée, faute pour les ordonnances de satisfaire aux conditions de quantité et qualité précitées, et de transmission dans le délai imparti par R. 161-48 du code de la sécurité sociale (huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais).

Dans ces conditions, l’indu notifié le 6 septembre 2023 sera confirmé pour son montant total de 4.690,20 euros, et Monsieur [N] [F] condamné à son paiement.

Sur les mesures de fin de jugement :

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [N] [F], qui succombe à l’instance, sera condamné aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, statuant publiquement par jugement contradictoire et en dernier ressort, mis à disposition au greffe,

DECLARE Monsieur [N] [F] recevable en son recours ;

JUGE que l’indu notifié le 6 septembre 2023 est bien-fondé dans son principe et dans son entier montant de 4.690,20 euros ;

CONDAMNE Monsieur [N] [F] à payer à la [5] [Localité 7] la somme de 4.690,20 euros ;

CONDAMNE Monsieur [N] [F] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, le 19 novembre 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,