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DOSSIER : N° RG 23/01020 – N° Portalis DBX4-W-B7H-SKJ2

AFFAIRE : [M] [L] / [11]

NAC : 88G

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 03 FEVRIER 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Elisabeth RIGOLLEAU, Assesseur Employeur du régime général

Eric SIMON, Collège salarié du régime général

Greffier Sophie FRUGIER, lors des débats

Florence VAILLANT, lors du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [M] [L], demeurant [Adresse 5]

représentée par M^e Joséphine STISI, avocat au barreau de TOULOUSE

DEFENDERESSE

[11], dont le siège social est sis [Adresse 14]

représentée par Mme [W] [G] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 02 Décembre 2024

MIS EN DELIBERE au 03 Février 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 03 Février 2025

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [M] [L], en arrêt maladie sur la période du 02 avril 2021 au 19 juin 2022, n’a plus perçu le versement de ses indemnités journalières à compter du 20 juin 2022 par décision de la [8] ([10]) notifiée le 19 mai 2022 selon avis médical défavorable du docteur [F] [X], estimant l’arrêt de travail injustifié.

Par courrier du 30 mai 2022, madame [M] [L] a contesté cette décision devant la Commission de médicale recours amiable ([9]), qui a rejeté sa réclamation lors de sa séance du 29 août 2022.

Selon une requête expédiée le 13 septembre 2022, madame [M] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse afin de contester cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 13 septembre 2023 à laquelle madame [M] [L] ne s’est pas présentée.

La juridiction de céans a donc ordonné la caducité du présent recours par jugement du 05 septembre 2023, décision du 18 octobre 2023 qui a fait l’objet d’un relevé de caducité et qui a convoqué valablement les parties à l’audience du 02 décembre 2024.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

À l’audience, madame [M] [L] représentée par maître [C] [A] sollicite du tribunal de céans qu’il :

— Annule, in limine litis, la décision de la commission médicale de recours amiable du 29 août 2022 ;

— A titre principal, infirme la décision de la commission médicale de recours amiable du 29 août 2022 ;

— Condamne la [8] à lui verser les indemnités journalières dues depuis le 20 juin 2022 ;

— Prononce la prolongation de la prise en charge au titre de la législation relative aux risques professionnels jusqu’à la consolidation de son état de santé ;

— A titre subsidiaire, Ordonne avant-dire droit une expertise médicale afin de déterminer si madame [M] [L] était apte à reprendre une activité professionnelle au vu de son état de santé au 20 juin 2022 ;

— En tout état de cause :

— Condamne la [8] à lui verser la somme de 1.500,00 euros ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ses prétentions, madame [M] [L] se prévaut d’une part, que les décisions de la [12] et de la commission de recours amiable ([13]) sont dépourvues de fondement légal, les textes dont l’organisme de sécurité sociale fait état concernant l’assurance invalidité.

Par ailleurs, au visa de l’article 341-3 du Code de la sécurité sociale, madame [M] [L] prétend que la profonde dépression dans laquelle elle se trouvait ne lui permettait pas de reprendre son travail difficile de femme de ménage, estimant être dans l’impossibilité d’en trouver un autre compte tenu de son absence de qualification et ses difficultés à parler la langue française.

Enfin, madame [M] [L] verse aux débats plusieurs certificats médicaux censés attester de son incapacité à reprendre une activité professionnelle indiquant pour l’essentiel un état anxio dépressif et des cervicalgies en contradiction avec les constations du médecin conseil.

En défense, la [8], valablement représentée par madame [W] [G] selon mandat du 02 novembre 2024, conclut à la confirmation de la décision de la commission médicale de recours amiable du 29 août 2022 et que la requérante soit condamnée aux dépens.

S’agissant de la légalité des décisions contestées, la [12] fait valoir que celles-ci sont fondées sur l’article L. 315-1 et suivant du Code de la sécurité sociale précisant que les avis du médecin conseil ou de la commission médicale de recours amiable s’imposent à elle.

L’organisme de sécurité sociale ajoute que les articles L. 341-3 et L. 341-8 du Code de la sécurité sociale qui sont repris dans les décisions critiquées concernent la pension d’invalidité qui prend le relai de l’assurance maladie tel que c’est le cas en l’espèce selon lui.

La [12] soutient que seule l’incapacité totale permet à l’assurée de bénéficier des indemnités journalières au titre de l’assurance maladie et souligne que le médecin conseil note l’absence de suivi psychiatrique ou psychologique, la commission médicale de recours amiable quant à elle relevant l’absence de traitement actif n’évoluant plus significativement.

Par ailleurs, elle rappelle que la requérante expliquait sa dépression par la nécessité de s’occuper de son mari malade désormais décédé et que les nouvelles attestations fournies ne sont pas probantes.

Enfin, la [12] ne saurait faire droit à la demande de madame [M] [L] sans solliciter une expertise le litige étant d’ordre médical.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 03 août 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1. Sur la légalité des décisions contestées

Aux termes de l’article L. 315-1 " I.- Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

II.- Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.

Lorsque l’activité de prescription d’arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l’article L. 227-1[…] ".

De plus, les dispositions des articles L.341-3 et R. 341-8 du Code de la sécurité sociale précisent les conditions d’appréciation de l’invalidité de l’assuré notamment à l’expiration des prestations dont il a bénéficiées et de liquidation de la pension d’invalidité.

Enfin, depuis le 1er janvier 2020, il est constant que la commission médicale de recours amiable a pour compétence de statuer sur toutes les contestations de décision de l’organisme de sécurité sociale portant sur une question d’ordre médical.

En l’espèce, il ressort que suite à sa consultation du 16 mai 2022 dans le cadre d’arrêt de travail depuis le 02 avril 2021, le médecin conseil, le docteur [F] [X] a déclaré madame [M] [L] apte à reprendre une activité professionnelle quelconque.

A l’appui de cet avis qui s’impose à elle, l’organisme de sécurité sociale a, par courrier du 19 mai 2022, notifié à madame [M] [L] l’arrêt du versement des indemnités journalières à compter du 20 juin 2022 délivrées depuis plus d’un an pour cause de dépression précisant « que votre arrêt de travail n’est plus médicalement justifié ».

Cet avis a été confirmé par la commission médicale de recours amiable notifiée par la [12] à madame [M] [L] le 1er septembre 2022, « L’état de santé de l’assurée est compatible par l’exercice d’une activité professionnelle à compter du 20 juin 2022 ».

Or, de l’ensemble de ces éléments, la juridiction de céans en conclut que l’avis du médecin conseil sur lequel la décision litigieuse se fonde s’inscrit parfaitement dans le cadre de la mission de contrôle médical portant sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité prévue par les textes susmentionnés, le service du contrôle médical de chaque caisse primaire étant tenu de constater les abus en matière de prescription d’arrêts de travail dans son champ de compétence géographique.

De même, la légalité de la décision de la commission médicale de recours amiable ne saurait valablement être contestée dans la mesure où elle se positionne sur les éléments médicaux à savoir l’état de santé de madame [M] [L] justifiant la décision litigieuse.

Enfin, comme le rappelle fort justement la [12] dans ses écritures, il est pertinent de préciser à madame [M] [L] ne percevant plus d’indemnités journalières le contenu des dispositions des articles L. 341-3 et R. 341-8 du Code de la sécurité sociale relatives à la pension d’invalidité susceptible de lui être versée.

Par conséquent, il convient de rejeter la demande d’annulation des décisions contestées formulée par madame [M] [L].

2. Sur l’aptitude quelconque de madame [M] [L] à reprendre une activité professionnelle

Il est constant que le service médical de l’organisme de sécurité sociale évalue l’aptitude de l’assuré à reprendre une activité professionnelle quelconque, peu important que celui-ci ne puisse reprendre son activité antérieure.

Par ailleurs, l’article R.142-16 du Code de la sécurité sociale prévoit que « La juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée ».

De même, les frais de ladite expertise seront pris en charge par la [6] conformément aux dispositions des articles L.142-11 et R.142-18-2 du Code de la sécurité sociale.

Enfin aux termes de l’article 9 du Code de procédure civile « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Au titre de l’article 1353 du Code civil " Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. "

Dans la situation en litige, il est avéré que madame [M] [L] souffre d’une dépression constatée médicalement depuis le 02 avril 2021, que le 16 mai 2022, le médecin conseil, le docteur [F] [X] a noté dans son rapport médical versé au débat « pas de psychiatre ni de psychologue », « état général bon » « pas de tristesse apparente » « cohérence normale, pas de ralentissement idéo-moteur » et que lors de sa séance du 29 août 2022, les docteurs [D] [N] et [T] [J], respectivement expert près la cour d’appel et médecin-conseil, tout en prenant en compte l’avis du médecin traitant, les traitements médicamenteux pris par l’assurée, le contexte familial notamment un mari en fin de vie, ont conclu, en l’absence d’évolution significative de la maladie de madame [M] [L] et de prise en charge spécialisée, à la compatibilité de son état de santé avec une reprise de l’activité professionnelle.

Toutefois, madame [M] [L] verse au débat deux certificats médicaux nouveaux rédigés par son médecin traitant, le docteur [S] [U], constatant dans celui daté du 04 décembre 2023 qu’en plus d’un état anxiodépressif, sa patiente souffre de « douleurs lombaires et cervicales en permanences » et précisant dans le certificat médical du 16 avril 2024 qu’il s’agit de « cervicalgies avec névralgies d’arnold et lombalgies invalidantes depuis trois ans » soit depuis le début de son arrêt de travail.

A cela s’ajoute le fait que l’avis du médecin conseil fondant la décision contestée s’appuie fortement sur le contact téléphonique avec l’époux de madame [M] [L] daté du 10 janvier 2022 compte tenu des difficultés de ce cette dernière à s’exprimer en français, ce qui fragilise cet avis médical.

Par conséquent, vu le différend d’ordre médical observé, il convient d’ordonner, avant dire droit sur les prétentions formulées par madame [M] [L] d’ordonner une expertise médicale visant à déterminer si l’état de santé de cette dernière au 20 juin 2022 lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque.

3. Les mesures de fin de jugement

Les dépens et la demande relative aux frais irrépétibles seront réservées.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, Pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, avant-dire-droit et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

ORDONNE avant dire droit sur les demandes formulées par madame [M] [L], la réalisation d’une consultation, qui sera confiée au docteur :

[V] [I]

[Adresse 2]

[Localité 3]

ou à défaut,

[P] [O]

Centre Hospitalier Gerard Marchant

[Adresse 1]

[Localité 4]

pour accomplir la mission suivante :

— Prendre connaissance des pièces du dossier médical, lesquelles devront lui être communiquées par la requérante et le service médical de la [7] dans les 15 jours de la notification de la présente ordonnance ;

— Déterminer si, à la date du 20 juin 2022, l’état de santé de madame [M] [L] lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque ;

— Faire toute remarque d’ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale du demandeur ;

DIT que l’expert devra déposer son rapport dans les trois mois de la notification de la présente décision au greffe du pôle social du tribunal judiciaire, qui en assurera la transmission aux parties ;

DIT que les frais d’expertise sont pris en charge conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du Code de la sécurité sociale ;

DIT que les parties seront convoquées par le greffe à une nouvelle audience, après notification dudit rapport d’expertise ;

DIT que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat qui l’a ordonnée ;

RESERVE en l’état les moyens et prétentions des parties ;

RESERVE les dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 03 février 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT