Minute n° : 25/00080

N° RG 24/00089 – N° Portalis DBYF-W-B7I-JEU7

Affaire : [G]- [8]

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 17]

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 07 AVRIL 2025

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DEMANDEUR

Monsieur [U] [G],

demeurant [Adresse 1]

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C372612024002717 du 05/06/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 17])

Non comparant, représenté par M^e JAMET avocat au barreau de TOURS, substituant M^e Alexis LEPAGE, avocat au barreau de TOURS -

DEFENDERESSE

[8],

[Adresse 2]

Représentée par Mme [T], conseillère juridique du service contentieux, munie d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :

Président : Madame P. GIFFARD

Assesseur : M^me M-A. VIVANCO, Assesseur employeur/travailleur indépendant

Assesseur : M. H. ONFRAY, Assesseur salarié

DÉBATS :

L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 10 mars 2025, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Dans le cadre d’un contrôle portant sur la délivrance de médicaments, la [7] a considéré que Monsieur [U] [G] avait obtenu la délivrance d’une boîte de TAGRISSO 80 mg pour un montant de 5.218,03 € à partir d’une fausse prescription médicale.

Par courrier recommandé du 6 octobre 2023, la [4] ([6]) d'[Localité 10] et [Localité 11] a notifié à Monsieur [G] un indu.

Par courrier recommandé du 7 décembre 2023, la [7] a notifié à Monsieur [G] une pénalité financière d’un montant de 4.500 €.

Par courrier recommandé du 16 février 2024, Monsieur [G] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de TOURS d’une contestation de la notification de fraude et de pénalité.

L’affaire a été appelée à l’audience du 10 juin 2024, à l’issue de laquelle elle a fait l’objet de deux renvois à la demande des parties.

A l’audience du 10 mars 2025, Monsieur [G], assisté de son conseil, demande à la juridiction de :

— constater la recevabilité de la contestation introduite par M. [G],

— constater qu’il ne peut être à l’origine de la délivrance de la prescription de la boite de TAGRISSO 80 mg,

— débouter la [6] de sa demande tendant au versement d’une pénalité financière,

— statuer ce que de droit quant aux dépens de l’instance.

Il expose qu’il n’a jamais consulté le Docteur [K] [L] et qu’il ne s’est jamais rendu dans une pharmacie située à [Localité 14] pour se faire délivrer un médicament. Il en déduit qu’il a été victime d’une usurpation d’identité et affirme avoir déposé plainte à ce titre. Il ajoute qu’il souffre d’importants problèmes de santé qui ne lui permettent pas de se déplacer, ce qui est confirmé par les infirmières libérales en charge de son suivi. Enfin, il précise qu’il est impécunieux.

La [6] sollicite que Monsieur [G] soit débouté de toutes ses demandes et condamné à payer la somme de 4.500 € au titre de la pénalité financière notifiée le 7 décembre 2023.

Elle expose que la boîte de médicaments obtenue frauduleusement a été prise en charge à 100 % par la [6], représentant un coût de 5.218,03 €. Elle ajoute que la pharmacie [12] à [Localité 3] a signalé que Monsieur [G] avait tenté d’obtenir la délivrance d’une boîte de [5] le même jour mais a refusé de délivrer le produit, suspectant une fausse ordonnance.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

A titre liminaire, il sera rappelé que Monsieur [G] ne conteste pas l’indu, de sorte que le présent litige ne porte que sur le principe et le quantum de la pénalité financière qui lui a été notifiée.

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, « — Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles;

2° Les employeurs (…) ».

L’article R147-11 du code de la sécurité sociale dispose que : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…) ».

En l’espèce, il ressort des pièces produites par la [7] que Monsieur [G] s’est vu délivrer une boîte du médicament TAGRISSO 80 mg. Le même jour, il aurait tenté d’obtenir la délivrance d’une boîte de CAPRESLA 300 mg.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Il convient également de rappeler que la bonne foi est présumée.

En application des articles R 147-5 et R 147-6 du Code de la sécurité sociale, la pénalité correspond en cas de fraude :

— au maximum au double des sommes indûment perçues (soit 5.218,03 x 2 = 10.436,06 €)

— au minimum au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale (3.666 € en 2023), soit 366,60 €.

En l’espèce, Monsieur [G] produit un dépôt de plainte daté du 23 novembre 2023 pour usurpation d’identité, ainsi que des attestations des infirmières en charge de son suivi indiquant qu’il était à son domicile au jour de l’infraction et qu’il n’est pas en capacité de se déplacer.

Cependant, force est de constater que ce dépôt de plainte intervient postérieurement au courrier d’indu du 6 octobre 2023. En outre, la [6] verse aux débats la facture ayant permis la délivrance du médicament [16] 80 mg le 26 juillet 2024 auprès de la [15][Localité 13], ce document mentionnant le numéro de la carte vitale ayant été utilisée : il apparaît ainsi que c’est bien la carte vitale de Monsieur [G] qui a permis la fraude.

Au surplus, aux termes de son courrier d’observations adressé à la [6] le 6 novembre 2023, Monsieur [G] a lui-même soutenu : « Je possède une carte vitale avec photo mais ne l’ai jamais remise à quiconque. » Il ressort également du procès-verbal dressé lors de son dépôt de plainte du 23 novembre 2023 qu’il affirme : « Je ne suis jamais allé prendre ces médicaments et j’ai toujours ma carte VITALE sur moi (Constaté sur place) de plus je ne l’ai jamais prêtée. »

La [6] produit également le décompte [9] sur la période du 24 juillet 2023 au 1er août 2023, soit la période sur laquelle l’infraction a été commise, qui démontre que la carte vitale de Monsieur [G] était utilisée lors de ses soins infirmiers sur cette même période, le flux étant « INFIR/S » (flux sécurisé « S » avec une carte vitale).

Dès lors, l’usurpation d’identité alléguée n’est pas démontrée. La fraude perpétrée par Monsieur [G] est donc parfaitement constituée, ce qui justifie l’application d’une pénalité financière.

La Cour de cassation juge qu’il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d’apprécier l’adéquation d’une sanction à caractère punitif prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité de l’infraction commise (Civ. 2e, 8 avril 2010, no 09-11.232 ; Civ. 2e, 24 septembre 2020, no 19-19.132).

Compte tenu de la gravité de l’infraction commise, de la situation financière précaire de Monsieur [G] qui bénéficie de l’aide juridictionnelle, ainsi que de sa situation personnelle, celui-ci ayant été placé sous sauvegarde de justice suivant ordonnance de désignation d’un mandataire spécial du 26 avril 2024, le tribunal estime justifié de limiter le montant de la pénalité à la somme de 2.500 €.

Par conséquent, Monsieur [G] sera condamné à payer à la [7] la somme de 2.500 € au titre de la pénalité financière.

Monsieur [G] sera condamné aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par décision contradictoire, par mise à disposition au greffe et rendue en dernier ressort,

CONDAMNE Monsieur [U] [G] à payer à la [8] une pénalité financière de 2.500 € au titre de la notification du 7 décembre 2023 ;

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

CONDAMNE Monsieur [U] [G] aux entiers dépens.

ET DIT que conformément aux dispositions des articles 605 et 612 du code de procédure civile, la présente décision peut être attaquée devant la COUR de CASSATION par ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation, dans le délai de DEUX MOIS à compter du jour de notification de la présente décision.

Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 07 Avril 2025.

A.BALLON P.GIFFARD

Faisant fonction de greffier Présidente