TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TROYES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 10 FEVRIER 2026

Jugement du :

10 FEVRIER 2026

Minute n° : 26/00051

Nature : 88G

N° RG 24/00259

N° Portalis DBWV-W-B7I-FBOB

[P] [S]

c/

CPAM de l'[Localité 1]

Notification aux parties

le 10/02/2026

AR signé le

par

AR signé le

par

Copie avocat

le 10/02/2026

DEMANDERESSE

Madame [P] [S]

née le 08 Juillet 1991

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Maître Benjamin MADELENAT substitué par Maître Laura LOMBARDI, tous deux avocats au barreau de Troyes.

DÉFENDERESSE

CPAM de l'[Localité 1]

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

représentée par Madame Valérie GAUTHIER, conseillère juridique, en vertu d’un pouvoir régulier.

* * * * * * * * * *

Composition du tribunal :

Président : Madame Ariane DOUCET, Magistrat,

Assesseurs : Madame Nadia PRELOT, Assesseur employeur,

Madame Chantal BINARD, Assesseur salarié,

Greffier : Madame Meriem GUETTAL.

L’affaire a été plaidée à l’audience publique du 08 Janvier 2026.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré.

Il a été indiqué que la décision serait rendue le 10 Février 2026.

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [P] [S] a été placée en arrêt de travail entre le 11 octobre 2022 et le 31 octobre 2023, ces arrêts ayant été indemnisés par la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1]. Par courrier en date du 17 mai 2024, le directeur de la caisse a informé Madame [P] [S] que dans le cadre d’un contrôle, il est apparu qu’elle a exercé une activité professionnelle rémunérée sans autorisation médicale entre le 11 octobre 2022 et le 31 mai 2023.

Par courrier en date du 8 août 2024, le directeur lui a notifié l’application d’une pénalité financière de 4 000 €, suite à l’avis favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 28 juillet 2024, et ce malgré les observations de l’intéressée. Par un second courrier daté du 8 août 2024, la CPAM lui notifiait un indu de 9 064,26 € correspondant aux indemnités journalières versées indûment outre une majoration de 10 %, soit pour un montant de 906,42 €.

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 7 octobre 2024, Madame [P] [S] a saisi le tribunal aux fins de contester ladite décision de pénalité financière à son égard. Cette affaire a été enrôlée sous le numéro 24/00259 du répertoire général (ci-après RG).

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 10 décembre 2024, Madame [P] [S] a saisi le tribunal aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube du 11 octobre 2024 tendant à rejeter sa contestation dudit indu. Cette affaire a été enrôlée sous le numéro RG 24/00303.

L’affaire a été appelée à l’audience du 8 janvier 2026, au cours de laquelle Madame [P] [S], représentée par son conseil s’en rapportant à ses conclusions écrites, formule les demandes suivantes :

à titre principal, annuler la décision du 8 août 2024 notifiant obligation de remboursement avec majoration de 10 % ;à titre subsidiaire de juger qu’il n’y a pas lieu à majoration de 10 % de la somme à rembourser ;annuler la décision notifiant la pénalité de 4 000 € en date du 8 août 2024 ;à titre plus subsidiaire, diminuer la pénalité appliquer ;condamner la CPAM à lui verser la somme de 1 500 € par dossier au titre des frais irrépétibles.

À titre principal, sur l’indu, elle se fonde sur l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale pour faire valoir que cette situation trouve son origine dans l’erreur de son médecin traitant, qui a oublié de cocher la case l’autorisant à poursuivre son activité, qui était par ailleurs vivement encouragée. Elle en déduit l’absence d’indu.

À titre subsidiaire, sur la majoration et la pénalité, elle se prévaut des articles L. 147-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale pour souligner sa bonne foi et le fait que son médecin a reconnu et rectifié son erreur. Elle expose que la preuve de la fraude incombe à la CPAM, et que cette dernière échoue à la rapporter. Elle considère que, si l’indu devait être caractérisé, elle ne saurait être condamnée à payer la majoration de 10 % ni à payer la pénalité compte tenu de l’absence de fraude. Elle ajoute que le seul fait que la mention formelle de cette autorisation soit absente est sans effet puisque le médecin prescripteur confirme bien avoir donné son autorisation préalablement à son exercice.

À titre subsidiaire, elle se fonde sur la jurisprudence pour faire valoir la disproportion de la sanction, et demande à ce que la pénalité soit diminuée.

La caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1], dûment représentée par un agent s’en rapportant à ses conclusions écrites, formule les demandes suivantes :

déclarer bien-fondé l’indu notifié à Madame [P] [S] d’un montant de 9 970,68 € ;condamner Madame [P] [S] au paiement de ladite somme ;dire et juger que la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1] a respecté les dispositions du code de la sécurité sociale en infligeant une pénalité à Madame [P] [S] ;déclarer la demande de pénalité financière formulée par la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1] comme étant fondée ;condamner Madame [P] [S] au paiement de la somme de 4 000 € correspondant à la pénalité financière ;débouter Madame [P] [S] de ses demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;débouter Madame [P] [S] de l’intégralité de ses recours.

La caisse sollicite à titre liminaire la jonction des deux recours.

Elle se fonde ensuite sur les articles L. 321-1, L. 323-6, L. 133-4-1, R. 133-9-2, L. 114-17-1, R. 147-6 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale ainsi que sur la jurisprudence. Sur l’indu, elle explique que Madame [P] [S], qui est à la fois salariée et auto-entrepreneur, a continué à exercer dans le cadre de son activité indépendante durant son arrêt, et qu’elle l’a reconnu. Elle précise que l’intéressée ne justifie pas d’une autorisation explicite et préalable de son médecin traitant, et que l’autorisation rédigée le 31 janvier 2024 ne saurait avoir d’incidence. Elle ajoute qu’elle est légitime à solliciter la restitution des indemnités journalières versées à tort depuis la date du premier manquement, ainsi que la majoration de 10 %.

Sur la pénalité, la CPAM soutient qu’elle a été ordonnée dans le respect des montants minimal et maximal. Elle s’oppose par ailleurs à toute condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile en indiquant qu’elle n’a pas adopté de position abusive.

Le jugement a été mis en délibéré au 10 février 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Comme l’y autorisent les dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

La juridiction précise qu’il ne sera pas répondu aux demandes de constatations ou de « dire et juger » qui ne saisissent pas le tribunal de prétentions au sens de l’article 954 du code de procédure civile.

Sur la jonction

Aux termes de l’article 367 du Code de procédure civile, la jonction de plusieurs instances est ouverte au juge, soit sur demande d’une partie, soit d’office s’il existe entre les litiges considérés « un tel lien qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire et juger ensemble. ».

En l’espèce, les deux recours concernent les mêmes parties qui n’ont pris qu’un jeu unique de conclusions et sont relatifs à un même fait générateur ayant donné lieu à un indu et une pénalité. Il est donc de l’intérêt d’une bonne administration de la justice de joindre le recours RG n°24/00303 sous le numéro 24/00259.

Sur l’indu

L’article 1302 du code civil dispose que tout paiement suppose une dette, et que ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

L’article 1302-1 du même code dispose que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

L’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. […] ».

Il ressort de ces dispositions que lorsqu’un assuré a exercé une activité durant ses arrêts de travail, il lui appartient de rapporter la preuve d’une autorisation expresse et préalable (Cass. 2e civ, 9 décembre 2010, n°09-14.575), cette autorisation devant être délivrée par le médecin prescripteur de l’arrêt (Cass. 2e civ, 28 mai 2020, n°19-15.520). À défaut d’une telle preuve, la caisse est en droit de réclamer la restitution des indemnités journalières depuis la date du premier manquement (Cass. 2e civ, 28 mai 2020, n°19-12.962).

En l’espèce, Madame [P] [S] verse un certificat médical du docteur [Z] [G] en date du 31 janvier 2024, qui se trouve être le médecin à l’origine de la prescription de l’arrêt de travail du 11 octobre 2022.

Celui-ci déclare : « l’état de santé de Mme [P] [S] […] en arrêt de travail depuis octobre 2022 présentait un état de santé compatible avec 1 seconde activité qui lui permettait de lutter contre son syndrome dépressif. Le non remplissage de la case correspondante sur l’arrêt de travail correspondait à une erreur de remplissage. Mais, depuis le début de son arrêt, la patiente pouvait et devait avoir une activité annexe qui lui permettait de progresser dans son syndrome dépressif. ».

Le tribunal déduit de ce certificat que Madame [P] [S] démontre bien avoir bénéficié d’une autorisation médicale pour pouvoir exercé une activité rémunérée, ainsi qu’en atteste le médecin prescripteur. La juridiction estime en effet que la production a posteriori d’un certificat médical autorisant une activité, même en présence d’un avis d’arrêt de travail indiquant le contraire, suffit à caractériser l’autorisation médicale, dès lors que le médecin prescripteur précise bien qu’il a autorisé l’assuré en amont à exercer une activité et que l’absence de mention sur l’arrêt constitue une erreur, ce qui est précisément le cas en l’espèce.

Dès lors, il y a lieu d’en déduire que Madame [P] [S] démontre avoir été autorisée préalablement et expressément par le médecin prescripteur de l’arrêt de travail à poursuivre son activité.

Dans ces conditions, le tribunal ne peut que constater que l’indu réclamé par la caisse n’est pas fondé. Par voie de conséquence, il y a lieu d’annuler l’indu dans son entier montant.

Sur la majoration

Il ressort de l’article L. 553-2 déjà cité qu’en contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’allocataire, l’organisme payeur recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des prestations versées à tort.

Compte tenu des développements précédents, à savoir l’annulation de l’indu, il convient également d’annuler la majoration appliquée qui s’avère sans objet en l’absence de préjudice.

Sur la pénalité financière

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale tel qu’en vigueur au moment des faits dispose :

« I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. […] ».

L’article R. 147-11 du même code précise :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. ».

L’article R. 147-11-1 précise enfin : « Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 114-17-1. ».

En l’espèce, dans la mesure où l’indu a été annulé, il y a lieu pour le tribunal d’annuler également la pénalité prononcée.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La CPAM ayant succombé en ses demandes, il convient de la condamner aux dépens.

En application de l’article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

En l’espèce, la CPAM a été condamnée aux dépens, ce dont il résulte qu’il convient de la condamner à payer à Madame [P] [S] la somme de 1 000 € au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

ORDONNE la jonction du recours RG n°24/00303 sous le numéro 24/00259 ;

DIT que l’indu d’un montant de 9 064,26 € réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1] à l’égard de Madame [P] [S] est injustifié ;

ANNULE l’indu réclamé pour son entier montant ;

ANNULE la majoration de 10 % ;

ANNULE la pénalité financière notifiée à Madame [P] [S] dans son entier montant ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1] aux dépens de l’instance ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1] à verser à Madame [P] [S] la somme de 1 000 € (mille euros) au titre des frais irrépétibles.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10 février 2026, et signé par le juge et le greffier.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

M. GUETTAL A. DOUCET