Pôle social – N° RG 23/01305 – N° Portalis DB22-W-B7H-RTSL

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— [F] [E]

— CRAMIF

— M^e Audrey GAILLARD

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX MEDICAL DE LA SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 29 NOVEMBRE 2024

N° RG 23/01305 – N° Portalis DB22-W-B7H-RTSL

Code NAC : 88U

DEMANDEUR :

M. [F] [E]

[Adresse 2]

[Localité 4]

assisté de M^e Audrey GAILLARD, avocat au barreau de VERSAILLES, avocat plaidant

DÉFENDEUR :

CRAMIF

[Adresse 1]

[Localité 3]

dispensée de comparution

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

M^me Béatrice THELLIER, Juge statuant à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure en application des dispositions de l’article L 218-1 du code de l’organisation judiciaire

M. [M] [G], Représentant des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 01 Octobre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 29 Novembre 2024.

Pôle social – N° RG 23/01305 – N° Portalis DB22-W-B7H-RTSL

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par décision en date du 1er août 2022, la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France (la caisse) a informé à M. [E] de l’octroi d’une pension d’invalidité de catégorie 2 à compter du 1er septembre 2022 estimant que celui-ci présentait un état d’invalidité réduisant des deux tiers au moins sa capacité de travail ou de gain.

Par la suite, M. [E] a sollicité une révision de sa situation et un passage en catégorie 3 compte tenu de l’évolution de son état de santé.

Par décision en date du 19 septembre 2022, la caisse a toutefois maintenu la catégorie d’invalidité 2 de l’assuré.

Contestant cette décision, M. [E] a formé un recours devant la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui dans sa séance du 13 avril 2023, a rejeté son recours et confirmé le maintien de sa pension d’invalidité dans la 2e catégorie d’invalides.

Par requête reçue au greffe le 9 octobre 2023, M. [E] a saisi le tribunal judiciaire de Versailles, afin de contester cette décision. Par jugement en date du 1er mars 2024, le tribunal a sursis à statuer sur toutes les demandes et, avant dire droit, a ordonné une consultation médicale sur pièces confiée au Dr [L] avec pour mission de dire si l’état de santé de l’assuré au 16 septembre 2022 justifiait son classement dans la catégorie 1, 2 ou 3 des invalides au regard des dispositions des articles L341-3 et L341-4 du code de la sécurité sociale.

Le Dr [L] a établi son rapport d’expertise le 30 avril 2024 ; il a été notifié aux parties.

L’affaire a été rappelée à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en date du 1er octobre 2024.

La formation de jugement n’ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L.211-16 et L.312-6-2 du code de l’organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, M. [E], présent et assisté de son conseil, demande au tribunal d’entériner le rapport du médecin expert et de lui octroyer une pension d’invalidité catégorie 3 à compter du 1er septembre 2022. Il sollicite également la condamnation de la caisse à lui verser la somme de 1 800 euros au titre de ses frais irrépétibles ainsi qu’aux entiers dépens.

La caisse, dispensée de comparution en application des dispositions de l’article R142-10-4 du code de la sécurité sociale, s’en rapporte aux prétentions contenues dans ses conclusions envoyées au greffe pour l’audience du 9 janvier 2024 et demande au tribunal de débouter M. [E] de l’ensemble de ses demandes et de confirmer la décision de la CMRA en date du 13 avril 2023 confirmant sa décision en date du 19 septembre 2022 maintenant M. [E] dans la 2e catégorie des invalides au 16 septembre 2022.

Il est renvoyé aux conclusions récapitulatives des parties déposées à l’audience pour l’exposé des moyens de droit et de fait à l’appui de leurs prétentions conformément à l’article 455 du code de procédure civile, ainsi qu’aux prétentions orales de l’assuré.

MOTIFS

Sur la demande de pension d’invalidité

Aux termes de l’article L.341-1 du code de la sécurité sociale, l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain.

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L’article R341-2 du code de la sécurité sociale précise que pour l’application des dispositions de l’article L341-1 précitées l’invalidité que présente l’assuré doit être réduite au moins des 2/3 de sa capacité de travail ou de gain.

Enfin, l’article L.341-4 du même code indique qu’en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ; 2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ; 3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Selon la Cour de cassation, l’invalide doit être, pour obtenir la majoration pour tierce personne, dans l’impossibilité d’accomplir les actes ordinaires de la vie courante (Cass. 2e civ. 13 mars 1994, n°13-14.420) ou du moins une très grande majorité d’entre eux (Cass. soc. 7 décembre 2000, n°98-21.375).

En l’espèce, le médecin conseil de la caisse, qui a examiné M. [E] le 21 juillet 2022, a constaté que l’assuré est « droitier ; marche avec une canne ; bras en écharpe, main en crochet ; cherche ses mots ; aphasie paraphasie ; difficulté pour écrire ; se lave seul ; à du mal à lacer ou boutonner ; ne peut conduire ; peut tenir une conversation selon sa mère avec les gens de son entourage ; impossible d’utiliser la main droite, membre sup pas fonctionnel, actuellement hémiparésie droite spastique ; fatigabilité cognitive ; léger syndrome frontal » et conclu comme suit : « Gliome infiltrant de 8 cm / exérèse incomplète / chimio et radiothérapie. Hémiparésie droite séquellaire suite à la chirurgie de cet astrocytome anaplasique. Perte de gain des deux tiers et incapacité à travailler » (pièce n°7 de l’assuré).

Ce même médecin conseil, qui a réexaminé le dossier de l’assuré le 12 septembre 2022, a estimé qu’au vu de l’examen clinique de l’assuré et de l’interrogatoire de la mère qui l’a accompagné le 21 juillet 2022, l’état de celui-ci « ne semble pas relever de l’invalidité catégorie 3 à l’heure actuelle » ajoutant que selon le questionnaire envoyé au médecin traitant l’assuré peut s’assoir et se lever seul d’un siège ; se déplacer seul dans son logement ; manger et boire seul (pièce n°7 de l’assuré).

Le médecin conseil et le médecin expert composant la commission médicale de recours amiable, dans son rapport établi le 13 avril 2023, ont relevé que le médecin conseil de la caisse « a retrouvé un assuré qui peut se déplacer seul avec une canne, manger, boire et se laver seul ». Ils ont ainsi considéré que « l’analyse de la situation clinique par le médecin conseil conclue à la présence d’une perte de capacité de travail de plus des deux tiers, ce qui correspond aux critères d’attribution d’une pension d’invalidité. Toutefois, cette incapacité, bien qu’elle ne lui permette pas de reprendre une activité professionnelle, n’entraine pas la nécessité d’une assistance par un tiers pour réaliser les actes essentiels de la vie quotidienne, ce qui justifie l’attribution d’une pension de 2e catégorie » (pièce n°9 de l’assuré)

Le médecin conseil de la société [5], qui a examiné M. [E] le 25 janvier 2023 dans le cadre d’un examen de contrôle médical en cas d’incapacité-invalidité, a notamment estimé que l’assuré présentait une perte d’autonomie avec nécessité de recours à une « aide partielle » pour se déplacer, se nourrir, se laver et s’habiller et ce depuis le 25 janvier 2020 (pièce n°16 de l’assuré).

Le médecin expert désigné par le tribunal, qui a examiné M. [E] le 30 avril 2024, considère que ce dernier « présente une limitation fonctionnelle importante du fait d’un déficit neurologique en lien avec les conséquences d’une intervention chirurgicale d’exérèse tumorale de siège profond. Le tableau moteur est représenté par une hémiplégie droite avec récupération notable au niveau des muscles de la face ». Il précise que l’assuré est capable de :

— manger seul mais nécessite une aide pour la préparation du repas et sa mise en condition,

— se laver seul sous la douche,

— nécessite une aide partielle pour l’habillage et le déshabillage,

— ne nécessite pas d’aide pour se déplacer dans son domicile,

— ne nécessite pas d’aide humaine pour se lever, se coucher ou s’assoir ; nécessité d’une aide technique pour la mobilisation de la position couchée à la position débout. La station debout prolongée est déficiente.

Il indique que « même s’il peut accomplir partiellement ou même seul certains actes de la vie quotidienne, les particularités du tableau clinique pourrait justifier l’attribution d’une invalidité de catégorie 3. En effet, l’importance du trouble neurologique présenté ne permet pas au demandeur de mener une vie quotidienne avec une autonomie et des conditions de dignité acceptables. Des considérations de sécurité sont également à prendre en compte du fait d’une vulnérabilité certaine à des chutes accidentelles ou à des épisodes de crise comitiales du fait du tableau neurologique sous-jacent ».

Il conclut que l’assuré « nécessite bien une aide partielle pour l’accomplissement des actes de la vie quotidienne » retenant que celui-ci « ne peut accomplir à bon escient et correctement trois des cinq catégories d’actes courants de la vie. De plus, il nécessite une assistance passive du fait de ses difficultés de mobilisation pouvant générer des chutes sans possibilité de se relever seul. Les troubles cognitifs et d’expression sont également un rempart handicapant pour communiquer dans des situations urgentes (chutes, appel des secours) ».

Si les difficultés de santé de M. [E] sont réelles, pour autant les éléments précités ne permettent pas de justifier de la nécessité, au 16 septembre 2022, d’une assistance constante d’une tierce personne pour effectuer l’ensemble des actes ordinaires de la vie ou du moins une majorité d’entre eux.

En effet, si l’assuré avait effectivement besoin de l’aide partielle d’une tierce personne pour accomplir certains actes de la vie (notamment l’habillage et le déshabillage), il pouvait sans aide effectuer de nombreux autres (notamment s’assoir et se lever seul d’un siège ; se lever et se coucher avec une aide technique, se déplacer seul dans son domicile ; se laver seul sous la douche ; manger et boire seul), de sorte qu’il ne se trouvait pas dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne.

Par ailleurs, il convient de relever que l’avis du Dr [L] sur le degré d’invalidité de M. [E] n’est pas caractérisé au regard de la possibilité pour l’assuré de réaliser les actes ordinaires de la vie mais de l’importance de son trouble neurologique.

Il convient enfin de rappeler que les tâches ménagères, la préparation des repas et la réalisation des courses ne relèvent pas des actes ordinaires de la vie au sens de l’article L341-4 du code de la sécurité sociale et que le fait que l’état de santé de l’assuré exige une surveillance constante n’est également à lui seul pas suffisant pour établir la nécessite du recours à l’assistance d’une tierce personne.

Dès lors, il convient de débouter M. [E] de sa demande de classement en invalidité de catégorie 3 à compter du 1er septembre 2022 et de sa demande de pension d’invalidité subséquente.

Sur les frais du procès

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [E], succombant à ses demandes, est condamné aux dépens.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

Au regard de la solution apportée au litige, il convient de débouter M. [E] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DIT que M. [F] [E] doit être maintenu dans la 2e catégorie des invalides à la date du 16 septembre 2022,

DEBOUTE M. [F] [E] de sa demande de classement en invalidité de catégorie 3 à compter du 1er septembre 2022 et de sa demande de pension d’invalidité subséquente,

CONDAMNE M. [F] [E] aux éventuels dépens,

DEBOUTE M. [F] [E] de sa demande sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT M^me Béatrice THELLIER