Pôle social – N° RG 23/01394 – N° Portalis DB22-W-B7H-RUYN

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,

le :

à :

— CPAM DES YVELINES

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— Mme [Z] [K] [Y]

— M^e Angélique WENGER

— M^e Mylène BARRERE

— 

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MERCREDI 12 FEVRIER 2025

N° RG 23/01394 – N° Portalis DB22-W-B7H-RUYN

Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Mme [Z] [K] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Angélique WENGER, avocat au barreau de PARIS,

substituée par M^e Charlotte BOITTIAUX, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Catherine LORNE, Vice-présidente statuant à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire,

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 12 Décembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 12 février 2025.

Pôle social – N° RG 23/01394 – N° Portalis DB22-W-B7H-RUYN

EXPOSE DES FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision en date du 17 janvier 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM ou la Caisse) des Yvelines a notifié à Madame [Z] [K] [Y], infirmière libérale, la créance n°2300836379 d’un montant de 517,36 euros, faisant suite au remboursement du lot n° 437 du 22 novembre 2022, le professionnel de santé n’ayant pas effectué la transmission des pièces justificatives à la Caisse dans les délais impartis.

Par décision prise lors de sa séance en date du 24 août 2023, notifiée à l’intéressée le 25 août 2023, la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM des Yvelines a confirmé le bien-fondé de l’indu d’un montant de 517,36 euros du 17 janvier 2023.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 23 octobre 2023, Mme [K] [Y] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Versailles d’un recours contre la décision explicite de rejet de la Commission de recours amiable aux fins d’obtenir l’annulation de l’indu litigieux.

A défaut de conciliation possible entre les parties et après un premier renvoi, l’affaire a été appelée à l’audience du 12 décembre 2024, au cours de laquelle Mme [K] [Y] représentée par son conseil demande au tribunal de :

— DIRE et JUGER Mme [K] [Y] recevable et bien fondée dans ses écritures ;

— JOINDRE l’ensemble de ses requêtes pendantes devant la présente juridiction sous les numéros RG 23/01394, 23/01471 et 24/01161 ;

— ANNULER la décision de rejet de la Commission de recours amiable du 28 août 2024 et, en conséquence, la notification d’indu du 22 novembre 2022 ainsi que la créance de la CPAM des Yvelines pour un montant de 686,98 euros (RG N° 23/01471) ;

— ANNULER la décision de rejet de la Commission de recours amiable du 25 août 2024 et, en conséquence, la notification d’indu du 17 janvier 2022 ainsi que la créance de la CPAM des Yvelines pour un montant de 517,36 euros (RG N° 23/01394) ;

— ANNULER la décision de rejet de la Commission de recours amiable du 27 mai 2024 et, en conséquence, la notification d’indu du 09 juin 2022 ainsi que la créance de la CPAM des Yvelines pour un montant de 813,32 euros (RG N° 24/01161) ;

— CONDAMNER la CPAM des Yvelines à rembourser à Mme [K] [Y] la somme de 686,98 euros ;

— CONDAMNER la CPAM des Yvelines à verser à Mme [K] [Y] la somme de 1.000,00 euros, au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

— CONDAMNER la CPAM des Yvelines aux dépens de la présente procédure.

Développant oralement ses conclusions récapitulatives n°2 (communes aux trois affaires) le conseil de Mme [K] [Y] expose que les trois affaires parmi lesquelles l’indû litigieux (lot n°437 du 22 novembre 2022), concernent des soins donnés à une réfugiée ukrainienne, non bénéficiaire de la Carte vitale, qui s’est fracturée sa jambe lors de sa fuite de l’Ukraine, puis soignée pour un cancer du visage. Elle précise que la télétransmission n’étant pas possible en l’absence de carte vitale, avoir effectué son premier envoi dans les délais requis, par lettre simple et sur support papier. Elle ajoute avoir ensuite retransmis à la Caisse, à cinq reprises, ces mêmes justificatifs, soit trois envois en “recours amiable”.

En défense, la CPAM des Yvelines demande au tribunal de :

— DIRE bien fondée la créance d’un montant de 517,36 euros dont Mme [K] [Y] est redevable envers la CPAM des Yvelines ;

— CONDAMNER Mme [K] [Y] à payer à la CPAM des Yvelines la somme de 517,36 euros au titre de la restitution de l’indu, sous réserve de récupération sur flux déjà effectuée ;

— DEBOUTER Mme [K] [Y] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

Elle développe oralement ses conclusions, rappellant pour l’essentiel les textes applicables, faisant valoir que les indus sont justifiés puisque le professionnel de santé n’a pas transmis, dans les délais légaux, ses pièces justificatives en vue du remboursement.

Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

Pôle social – N° RG 23/01394 – N° Portalis DB22-W-B7H-RUYN

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de jonction de la présente procédure RG 23/01394 avec les procédures RG 23/01471 et 24/01161 :

Aux termes des articles 367 et 368 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. Les décisions de jonction d’instances sont des mesures d’administration judiciaire.

En l’espèce, les trois dossiers opposent les mêmes parties et concernent le même objet, à savoir une contestation d’indû. Cependant, la contestation porte sur trois décisions, concernant trois indus distincts ayant fait l’objet de trois recours différents. Il convient en conséquence de traiter de manière individuelle chacun de ces trois recours.

Dès lors, la demande de jonction des recours inscrits au rôle sous les numéros : RG N°: 23/01394, 23/01471 et 24/01161, sera rejetée.

Sur le bien fondé de l’indu :

L’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale prévoit :

« L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

(…) En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale. ».

L’article R.161-40 du code de la sécurité sociale précise :

« La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électronique ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu. ».

L’article R.161-47 du code de la sécurité sociale précise :

« I.- La transmission aux organismes servant les prestations de base de d’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies :

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est fixé au 10° et au 11° de l’article R.161-42 et qui est fixé à :

a) trois jours ouvrés en cas de paiement direct à l’assuré ;

b) huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

En cas d’échec de la réémission d’une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l’assuré ou à l’organisme servant à ce dernier les prestations de base de l’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

Le professionnel, l’organisme ou l’établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l’assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

2° En cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie est assurée :

a) Sous la responsabilité de l’assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l’acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais. (…) ».

L’article R.161-48 du code de la sécurité sociale, version applicable en l’espèce, précise :

« La transmission des prescriptions électroniques à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie est réalisée au moyen des téléservices mentionnés à l’article L. 4071-3 du code de la santé publique dans les délais prévus au 1° du I de l’article R. 161-47 du présent code.

Lorsque le prescripteur établit une ordonnance sur papier, dans l’une des situations prévues à l’article R. 4073-2 du code de la santé publique, la transmission est assurée de manière dématérialisée par le professionnel qui exécute la prescription, concomitamment à l’envoi de la feuille de soins électronique.

Si le professionnel qui exécute la prescription n’est pas en mesure d’établir une feuille de soins électronique et utilise une feuille de soins sur papier, la prescription est transmise dans les conditions prévues au 2° du I de l’article R. 161-47 du présent code.

Il n’est pas fait application des dispositions du présent article lorsque l’ordonnance a préalablement été transmise à l’organisme d’assurance maladie à l’appui d’une demande adressée en vue de l’obtention de l’accord préalable mentionné au II de l’article L. 315-2. ».

Il appartient au professionnel de santé de rapporter la preuve de l’envoi effectif des pièces justificatives (feuille de soins et prescription médicale) à la Caisse, dans les délais impartis. Lorsque la transmission a été effectuée hors du délai, l’organisme de sécurité sociale est en droit de réclamer la restitution totale ou partielle des sommes remboursées au professionnel de santé, au titre des soins prodigués à l’assuré social.

En effet, l’article 1302 du code civil prévoit :

« Tout paiement suppose une dette : ce qui a été payé sans être dû, est sujet à répétition. La répétition n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. ».

L’article 1302-1 du code civil prévoit :

« Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui n’est lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. ».

En l’espèce, il résulte des pièces versées que la facturation du lot n°437 du 22 novembre 2022, concerne Mme [U] [S], réfugiée ukrainienne bénéficiant d’une attestation de droits pour la période du 15 avril 2022 au 14 avril 2023, justifiant de son affiliation au régime d’assurance maladie française, et de son bénéfice à la complémentaire santé solidaire (C2S).

En l’absence de carte vitale, la transmission à la Caisse des feuilles de soins et prescriptions médicales, ne pouvait pas être faite par voie électronique. Il appartient donc à Mme [K] [Y] (professionnel de santé) de rapporter la preuve de leur transmission, sur support papier, dans un délai de 8 jours.

La pièce jointe à la notification d’indu du 17 janvier 2023 fait mention de :

Lot

Nbre factures

Réception

Mandatement

Montant du lot

[en euros]

Montant de la créance

[2300836379]

437

2

22/11/2022

23/11/2022

310,32

517,36

La CPAM des Yvelines justifie que le lot n°437 a été remboursé à Mme [K] [Y], le 24 novembre 2022.

De son côté, Mme [K] [Y] – qui conteste l’indu d’un montant de 517,36 euros – soutient avoir transmis à la Caisse, à plusieurs reprises, par lettre simple et dans les délais impartis les pièces justificatives du lot n° 437 du 22 novembre 2022.

Pôle social – N° RG 23/01394 – N° Portalis DB22-W-B7H-RUYN

Cependant, si Mme [K] [Y], à qui incombe la charge de la preuve, déclare avoir transmis les pièces dans le délai imparti, qu’elle justifie par une pièce versée par la Caisse sur laquelle elle a écrit le 17 janvier 2023 à la Caisse “TROISIEME ENVOI, MERCI”, cet élément est largement insuffisant à établir plusieurs semaines après qu’ils l’ont effectivement été dans le délai imparti, étant observé que de son côté elle ne produit aucun élément.

Mme [K] [Y] ne rapportant pas la preuve de l’envoi à la CPAM des Yvelines, dans le délai de 8 jours, des justificatifs concernant les actes médicaux effectués au bénéfice de Mme [S], il convient de valider l’indu notifié par la CPAM des Yvelines à Mme [K] [Y], le 17 janvier 2023, d’un montant de 517,36 euros, faisant suite au remboursement à tort du lot n° 437 du 22 novembre 2022.

Par conséquent, Mme [K] [Y] sera condamnée au remboursement à la CPAM des Yvelines de la somme de 513,32 euros au titre du remboursement à tort du lot n° 437 du 22 novembre 2022, sous réserve de récupération sur flux déjà effectuée par la Caisse.

Sur les frais du procès :

Mme [K] [Y], succombant à l’instance, sera tenue aux entiers dépens, conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

Compte tenu du sens de la décision, Mme [K] [Y] sera déboutée de sa demande de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant à juge unique, publiquement, par jugement contradictoire rendu en dernier ressort, mis à disposition au greffe le 12 février 2025 :

REJETTE la demande de jonction avec les dossiers inscrits au rôle sous les numéros : RG N°23/01471 et 24/01161 ;

DECLARE recevable mais mal fondé le recours de Mme [Z] [K] [Y] ;

DIT BIEN-FONDE l’indû notifié par la Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines à Mme [Z] [K] [Y], 17 janvier 2023, d’un montant de 517,36 euros, au titre du remboursement à tort du lot n° 437 du 22 novembre 2022 ;

CONDAMNE Mme [Z] [K] [Y] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines la somme de 517,36 euros euros, au titre du remboursement à tort du lot n° 437 du 22 novembre 2022, sous réserve de récupération sur flux déjà effectuée par la Caisse ;

DEBOUTE Mme [Z] [K] [Y] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [Z] [K] [Y] aux dépens.

DIT que le pourvoi en cassation à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans les deux mois de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Catherine LORNE