COUR D’APPEL D’AIX EN PROVENCE

10^e Chambre

ARRÊT AU FOND

DU 25 SEPTEMBRE 2014

N° 2014/432

Rôle N° 13/06123

A B

C/

Organisme CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES-DU -RHONE

SA MEDICA FRANCE

L’O.N.I.A.M

Grosse délivrée

le :

à :

M^e JUSTON

M^e DUREUIL

M^e JOURDAN

M^e AUTARD

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de TOULON en date du 22 Novembre 2012 enregistré au répertoire général sous le n° 11/01744.

APPELANT

Monsieur A B

né le XXX à XXX

représenté par M^e Sandra JUSTON, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE Assisté de M^e Robert CHICHE de la SELARL COHEN ST / CHICHE R / CHICHE P, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par M^e Jérémie GHEZ, avocat au barreau de MARSEILLE,

INTIMEES

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES-DU -RHONE prise en la personne de son représentant légal en exercice,

29 Rue Jean-Baptiste Reboul – Le Patio CS 60007 – 13010 MARSEILLE

représentée par M^e Christian DUREUIL de la SCP DUREUIL CHRISTIAN, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

SA MEDICA FRANCE prise en la personne de son représentant légal en exercice, demeurant et domicilié en cette qualité au dit siège et pris en son établissement XXX, XXX

XXX,XXX – XXX

représentée par M^e Stéphane AUTARD, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par M^e Marie-Aude FREYRIA, avocat au barreau de MARSEILLE

L’O.N.I.A.M Pris en la personne de son représentant légal en exercice y domicilié, XXX – XXX – XXX

représentée par M^e Jean-François JOURDAN de la SCP J.F.JOURDAN P.GWATTECAMPS ET ASSOCIES, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE, assisté de M^e Patrick DE LA GRANGE, avocat au barreau de PARIS

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 11 Juin 2014 en audience publique. Conformément à l’article 785 du Code de Procédure Civile, Madame Lise LEROY-GISSINGER, Conseiller, a fait un rapport oral de l’affaire à l’audience avant les plaidoiries.

La Cour était composée de :

Madame Christiane BELIERES, Présidente

M^me Jacqueline FAURE, Conseiller

Madame Lise LEROY-GISSINGER, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Madame Geneviève JAUFFRES.

Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 18 Septembre 2014. Le 18 Septembre 2014 le délibéré a été prorogé au 25 Septembre 2014.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 25 Septembre 2014,

Signé par Madame Christiane BELIERES, Présidente et Madame Geneviève JAUFFRES, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

***

Le 13 avril 2007, M. B qui était hospitalisé depuis trois ans dans le centre de post cure psychiatrique 'Les bois Saint Joseph', propriété de la société Médica France (la société Médica), et dont le traitement antipsychotique avait été interrompu deux mois avant, s’est jeté par la fenêtre de sa chambre, chute à la suite de laquelle il est resté paraplégique.

Par ordonnance de référé du 29 juin 2008, le tribunal de grande instance de Toulon a ordonné une expertise, confiée au D^r C, aux fins de rechercher si des fautes étaient à l’origine de ces faits et déterminer le préjudice corporel subi par M. B.

Statuant sur assignations des 9,10 et 11 mars 2011 délivrées par M. B à la société Médica, à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) et à la CPAM des Bouches-du-Rhône, le tribunal de grande instance de Toulon, par jugement du 22 novembre 2012, a :

— débouté M. B de l’ensemble de ses demandes à l’encontre de la société Médica ainsi que de celles dirigées contre l’ONIAM et la CPAM des Bouches-du-Rhône,

— dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M. B aux dépens.

Le tribunal a retenu que :

— l’arrêt du médicament que prenait M. B, le Zyprexa, par le D^r X, médecin salarié de la société Médica, n’était pas fautif, ni sur le principe de ce choix thérapeutique qui était admissible compte tenu de la stabilisation de l’état du patient et de la prise de poids de celui-ci, ni sur celui des conditions de sa mise en oeuvre,

— le maintien de ce choix au cours du mois d’avril 2007 n’était pas non plus fautif, même s’il s’est avéré erroné au regard de l’évolution ultérieure de la pathologie,

— aucune faute ne peut être reprochée à l’équipe soignante et à l’établissement en ce qui concerne la surveillance du patient et les moyens mis en oeuvre pour empêcher le passage à l’acte.

S’agissant de l’ONIAM, le tribunal a retenu que, sans même avoir à examiner si l’arrêt du traitement relève d’un acte de diagnostic ou de soins, l’imputabilité directe de la survenue d’une tentative de suicide à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins n’était pas établie en l’espèce, dans la mesure où le passage à l’acte est directement lié à l’évolution de la pathologie du patient qui a pu être favorisée par l’arrêt du traitement depuis deux mois, de sorte que les conditions de la prise en charge de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale n’étaient pas remplies.

Par déclaration du 21 mars 2013, dont la recevabilité et la régularité ne sont pas contestées, M. B a formé un appel général contre cette décision.

Prétentions et moyens des parties :

Par ses dernières conclusions du 27 mai 2014, M. B a conclu à la réformation du jugement et a sollicité à titre principal que la société Médica soit condamnée à l’indemnisation intégrale de son préjudice évalué à la somme de 2 442 762,40 euros. A titre subsidiaire, il a demandé l’homologation du rapport d’expertise du D^r C et que l’ONIAM soit tenu de l’indemniser et condamné à lui verser la même somme. En tout état de cause, il a sollicité la condamnation 'des requis’ à lui verser 3500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Il invoque, à titre principal, les fautes tant du D^r X que de l’équipe soignante du centre médical consistant à arrêter son traitement neuroleptique. Il est reproché au D^r X de ne pas avoir apporté des soins consciencieux et conformes aux données acquises de la science et d’avoir commis une erreur de diagnostic en arrêtant le traitement dans des conditions anormales de sécurité en ne reprenant pas le traitement en dépit de signes manifestes de dégradation de l’état mental du patient dans les jours précédant sa tentative de suicide, signalés par sa famille. Il insiste notamment sur le fait qu’il n’a pas été tiré de conséquence du fait qu’il avait brûlé ses effets personnels et documents d’identité la veille de son passage à l’acte ni que des précédents arrêts de traitement avaient eu pour conséquence des bouffées délirantes aigues.

Il fait encore valoir que l’établissement de santé privé est tenu, en application de l’article L. 1142,I, alinéa 1^er du code de la santé publique, d’une obligation de sécurité de moyens et que l’équipe soignante a manqué à cette obligation, en ne procédant pas à une surveillance suffisante du patient pour prévenir un passage à l’acte suicidaire, étant observé que ce n’est qu’après l’accident que des barreaux ont été installés aux fenêtres.

A titre subsidiaire, il s’appuie sur les conclusions du rapport d’expertise pour soutenir qu’il doit être considéré que sa tentative de suicide constitue un aléa thérapeutique qui remplit les conditions d’application de l’article L. 1142-1, II du code de la santé publique dès lors qu’il est survenu à l’occasion du choix thérapeutique du D^r X ayant consisté en l’arrêt de son traitement et qu’il a eu des conséquences anormales et a causé une incapacité évaluée à 80%.

Il a évalué son préjudice aux sommes suivantes :

a) Préjudices temporaires

— Déficit fonctionnel temporaire temporaire : 34.000 €

— Souffrances endurées : 45.000 €

XXX

— Déficit fonctionnel permanent : 360.000 €

— Préjudice esthétique : 60.000 €

— Préjudice d’agrément : 100.000 €

— Préjudice sexuel : 70.000 €

— Préjudice d’établissement : 90.000 €

Par conclusions du 19 juillet 2013, la société Médica a sollicité la confirmation du jugement en toutes ses dispositions et le débouté de toutes les demandes de M. B. A titre subsidiaire, elle a conclu à la prise en charge du préjudice par l’ONIAM et à la condamnation de M. B aux dépens.

La société Médica souligne que le centre 'Les bois Saint Joseph’ est un centre de post cure qui accueille des patients atteints de psychoses stabilisées ou en voie de stabilisation uniquement en hospitalisation libre, ce qui exclut toute mesure de contention et d’isolement. Elle soutient que l’arrêt du traitement au Zyprexa avait été fait à la demande de M. B, ce traitement ayant entraîné une prise de poids très importante avec un risque métabolique et qu’il n’avait pas été arrêté de façon brutale puisqu’il avait été réduit depuis le 20 juillet 2006 à un comprimé par jour et était pris de manière irrégulière par le patient. Elle souligne que les signes de recrudescence d’angoisse chez lui, quelques jours avant son passage à l’acte, avaient été pris en compte par l’équipe soignante, qui en avait parlé avec sa mère. La société, s’appuyant sur les conclusions de l’expert, considère que l’arrêt du traitement était tout à fait conforme aux pratiques médicales et relevait bien de la responsabilité du D^r X.

Par conclusions du 25 juillet 2013, l’ONIAM a sollicité, à titre principal, la confirmation du jugement, l’acte commis par M. B n’étant pas imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins et ne présentant pas le caractère d’anormalité au regard de l’état de santé antérieur du patient. A titre subsidiaire, il demande qu’il soit jugé que le centre 'Les bois Saint Joseph’ a commis différents manquements fautifs dans la prise en charge de M. B responsables de l’entier dommage subi par lui, engageant sa responsabilité, de sorte que l’ONIAM doit être mis hors de cause. A titre infiniment subsidiaire, il a conclu à la réduction des prétentions formulées dans la limite de 783 551,09 euros.

Il demande enfin la condamnation de tout succombant à lui verser la somme de 3500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Après avoir souligné que le rapport d’expertise qui utilise le terme d’aléa thérapeutique ne lui est pas opposable, n’ayant pas été établi à son contradictoire, il soutient principalement que la tentative d’autolyse, quand bien même le passage à l’acte aurait été facilité par l’absence de prescription d’un traitement psychotrope, ne répond pas à la double condition d’imputabilité à un acte de soins, cette notion supposant un acte médical positif et non une décision de ne plus agir sur une pathologie, et à l’absence de lien avec l’état antérieur du patient et son évolution prévisible, un échec thérapeutique ou une erreur de diagnostic non fautive ne pouvant être assimilés à un accident médical non fautif. Il soutient qu’en l’espèce, une erreur de diagnostic peut être reprochée au D^r X qui a estimé que l’état de son patient ne justifiait plus de traitement.

Subsidiairement, il fait valoir que l’établissement de santé a commis des fautes à l’origine de l’entier dommage de M. B, ce qui exclut toute prise en charge par l’ONIAM, ces fautes tenant en un défaut de surveillance et une erreur de diagnostic.

Il conclut enfin au rejet des demandes formulées par la CPAM à son encontre en soutenant que le recours subrogatoire de cet organisme ne peut être exercé contre lui lorsqu’il a pris en charge la réparation du dommage au titre de la solidarité nationale.

Par conclusions du 23 avril 2013, la CPAM des Bouches-du-Rhône a sollicité la condamnation du responsable à lui rembourser le montant de son recours, soit 199 865,08 euros représentant des frais d’hospitalisation et de le condamner à lui verser la somme de 700 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi que l’indemnité forfaitaire prévue par la loi.

MOTIFS DE LA DECISION

L’expertise :

Il ressort du rapport d’expertise, que M. B, né le XXX, a été suivi à compter du 15 mai 2001 par le D^r Z, psychiatre, à la suite de bouffées délirantes, pour des troubles dépressifs ayant évolué vers des troubles bipolaires ; que ce suivi a comporté la mise en place d’un traitement, irrégulièrement suivi par le patient, et donné lieu à une rechute dépressive en mars 2002, à la suite de l’arrêt du traitement ; qu’en juin 2003, il a accepté d’être hospitalisé ; que le 13 septembre 2003, le D^r Z est intervenu en urgence au domicile de la mère de M. B et qu’une hospitalisation à la demande d’un tiers a été décidée jusqu’au 6 octobre 2003 ; qu’après son retour à domicile il a arrêté son traitement et a quitté le domicile familial sans donner de nouvelles ; qu’après le décès de son père à l’automne 2003, il a été ré-hospitalisé du 30 avril 2004 au 18 mai 2004, avec des symptômes psychotiques plus marqués ; qu’il a ensuite intégré le centre de post-cure 'Les bois Saint Joseph'. Dans l’établissement, il est décrit comme un patient qui ne pose pas de problème mais qui ne verbalise pas ses difficultés et communique peu (témoignage de M^me Y). Selon le D^r X, 'il ne présentait pas de symptôme positif majeur, le seul symptôme étant une grande réserve pouvant aller parfois jusqu’à l’inhibition'. Il indique que l’objectif de son séjour dans la structure était de le rendre plus autonome sur le plan de la vie quotidienne.

A la suite de l’examen du patient, le 26 mai 2008, et au vu des données médicales en sa possession, l’expert a indiqué que M. B apparaissait atteint d’une 'forme clinique de la schizophrénie plus déficitaire que délirante, marquée par l’apragmatisme et la difficulté à produire un effort’ et que 'dans ces formes de schizophrénies, le délire ou les passages à l’acte se produisent fréquemment à la suite d’une période d’amélioration, comme si la conscience de la maladie, du repli social, et l’effort accompli pour les surmonter constituaient pour la personne un enjeu pénible, excessif, facteur en lui-même d’angoisse'.

Le traitement par Zyprexa de M. B avait été diminué de moitié en juillet 2006, et il ne conservait qu’un comprimé par jour correspondant à 10mg (dose qualifiée de moyenne par l’expert, rapport p. 13). Ce traitement a été supprimé à une date non précisée dans le rapport d’expertise mais que M. B indique être le 15 février 2007 dans ses conclusions.

Depuis son accident, l’état psychiatrique de M. B serait stabilisé sous traitement quotidien par Zyprexa (25mg) auquel est associé un autre médicament (Abilify 40mg).

Selon l’expert, 'l’arrêt du traitement pouvait être justifié compte tenu du rapport bénéfice-risque et d’une prise de poids très importante’ constatée au dossier du médecin généraliste. Il indique qu’il est courant en milieu institutionnel ou en ambulatoire 'd’interrompre les traitements antipsychotiques à la demande des patients lorsque les prises de poids dépassent 15 kg, pour des raisons à la fois de confort personnel et sur la base d’arguments métaboliques'.

L’expert a considéré que 'l’arrêt d’un traitement antipsychotique chez un patient stabilisé depuis plus de deux ans et ayant des effets secondaires n’est pas fautif en soi lorsque le patient continue à être régulièrement pris en charge, prise en charge dont témoigne le dossier du Bois Saint-Joseph'. Il a précisé que l’arrêt du Zyprexa ne nécessitait pas de mesure de sevrage, notamment pas de traitement de substitution.

Il a indiqué que la suppression du traitement neuroleptique a pu, à moyen terme, être génératrice d’angoisse et entraîner une résurgence des symptômes ; que depuis mars 2007 une résurgence de l’angoisse avait été observée, mais qu’il n’y avait pas de signe positif de type délirant noté au dossier ; qu’une rechute délirante est toujours possible dans le suivi au long cours des personnes schizophrènes ; que ce risque est à prendre en compte dans le suivi thérapeutique et appelle à être vigilant, mais qu’il ne constitue pas à lui seul une obligation de poursuivre le traitement biologique.

Il a estimé qu’au moment même où se déclaraient les prodromes [signes avant coureurs d’une rechute] chez M. B, le principe de précaution pouvait conduire à privilégier soit une approche psychothérapique soit une approche pharmacologique destinée à prévenir par un traitement médicamenteux, tout délire ou passage à l’acte éventuel et qu’en l’espèce, seule une reconstitution hypothétique rétrospective permet de dire que la seconde solution aurait dû être suivie. Il conclut : 'c’est parce que le principe de précaution pouvait jouer au moment des faits en faveur de l’une ou l’autre de ces deux décisions opposées que les faits relèvent de l’aléa thérapeutique et non pas de la faute'.

Selon l’expert, qui a noté que le dossier infirmier mentionne du 11 au 13 avril plusieurs notes concernant le mal être du patient et les tentatives de réassurance effectuées par le personnel, il n’y a pas eu de négligence de la part de l’équipe soignante lors de la surveillance du patient, estimant qu’elle s’était inquiétée suffisamment des prodromes et de la recrudescence de stress présenté par le patient. Il a précisé qu’en 2007, l’établissement de post cure, qui ne comportait pas alors de barreaux aux fenêtres, avait fait l’objet d’arrêtés de conformité par les autorités administratives.

L’expert a donc conclu que le D^r X avait donné des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science, qu’aucune négligence n’avait été commise par l’établissement, dans la surveillance du patient et que le dommage relèvait plutôt de l’aléa thérapeutique.

Au plan physiologique, l’expert s’est adjoint le D^r F en qualité de sapiteur neurologue, dont les conclusions sont en substance les suivantes :

— les faits ont causé à M. B des lésions vertébrales se traduisant par une limitation des mouvements du rachis cervical, en particulier rotation à droite et par une paraplégie avec atteinte de la 8^e racine cervicale correspondant à une paraplégie de niveau T1 à gauche, membre supérieur dominant, et C8 inclus à droite se traduisant par une amyotrophie. Ces séquelles impliquent des troubles moteurs des membres inférieurs et des troubles génito-sphinctériens, ainsi qu’une instabilité du tronc par déficit moteur et une diminution de la force musculaire du membre supérieur qui se présente avec une amyotrophie distale, les deux participants à de très grandes difficultés de transferts complètement autonomes.

— Atteinte à l’intégrité physique et psychique : 80%

— Souffrances endurées : 6/7

— Préjudice esthétique : 5/7

— Incapacité temporaire de travail du 13 avril 2007 au 2 mars 2009, date de consolidation

— Aide humaine nécessaire : 4 heures de substitution et cinq heures globalisées pOur répondre aux besoins non prévisibles de manière quotidienne.

XXX

— Préjudice d’agrément évident

— Préjudice d’établissement

Sur la responsabilité de l’établissement de soins.

La responsabilité de l’établissement de santé privé est recherchée en l’espèce, tant au regard de fautes de diagnostic du D^r X, médecin salarié de cet établissement, qu’au regard d’un manquement à une obligation de sécurité en raison de mesures de surveillance insuffisantes à l’égard du patient et de la configuration des locaux, qui ne comportaient pas de barreaux aux fenêtres.

En application de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, hors les cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels et établissements de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. Par ailleurs, un établissement psychiatrique n’est tenu que d’une obligation de surveillance de moyens en fonction de la pathologie du patient et de sa situation administrative.

En l’espèce, même si l’intégralité de l’histoire médicale de M. B n’est pas décrite par l’expert, il n’est pas contesté qu’il était atteint, au moment des faits, d’une forme de schizophrénie ayant nécessité un traitement depuis 2001, qu’il avait présenté par le passé des épisodes de bouffées délirantes aïgues, qu’une hospitalisation d’office à la demande d’un tiers avait été ordonnée en 2003 et qu’il avait été constaté par le passé, au moins une fois (en mars 2002 mais sans doute également à l’automne 2003), que l’arrêt du traitement avait donné lieu à une rechute.

Si aucun élément ne permet de contredire l’expert lorsqu’il indique qu’un arrêt du traitement était possible, compte tenu de ce que l’état de M. B paraissait stabilisé et de la nécessité soit de limiter chez lui les risques liés à la prise de poids, soit d’apprécier la part du traitement dans ses difficultés à s’insérer dans une vie sociale hors institution, force est de constater que les motifs exacts de l’arrêt du traitement en l’espèce ont été peu explicités à l’expert par le D^r X. En effet, si celui-ci a indiqué qu’il correspondait à une demande du patient, en raison de sa prise importante de poids, aucun élément ne permet de s’en assurer puisque l’expert n’indique pas que les causes de l’arrêt du traitement avaient été indiquées dans le dossier médical tenu par le D^r X (les données du dossier médical ne sont pas retranscrites dans le rapport d’expertise). Par ailleurs, les notes du dossier médical du médecin généraliste traitant de M. B ne témoignent pas d’inquiétude de ce praticien relativement à une prise de poids trop importante ni de prescription d’examen qui y serait lié (il est noté 'essoufflé à l’effort’ et un poids de 110 KG pour 1,90m). L’expert indique (rapport p.12) : 'A aurait pris 20 kilos avec le Zyprexa, trouble métabolique qui est un des principaux effets secondaires connus. Ce serait la raison de l’arrêt, mais si les troubles métaboliques sont relevés dans le dossier médical, il n’y est pas précisé qu’il s’agit là du motif d’interruption du traitement. Le 13 avril 2007, est noté sans autre précision : renouvellement du traitement de fond'. Les raisons médicales de l’arrêt du traitement restent donc imprécises après l’expertise.

Cependant, s’il peut être admis que l’arrêt du traitement pouvait être justifié, étant observé que l’état du patient paraissait stable, alors que son traitement avait déjà été réduit de moitié depuis environ 6 mois (aucun élément ne permet cependant de retenir comme le soutient la société Médica qu’il aurait été irrégulièrement pris), une telle décision devait s’accompagner de mesures de surveillance accrues de la part du médecin psychiatre et de l’ensemble de l’équipe soignante, dès lors que le D^r X ne pouvait ignorer, ainsi que l’expert l’indique, sans être contredit, qu''après l’arrêt du traitement une recrudescence de l’angoisse et des troubles délirants dans les mois qui suivent reste possible’ et que 'la rechute, lorsqu’il y a en a une, est favorisée par l’arrêt du traitement et se présente habituellement dans les trois à six mois qui suivent l’arrêt du traitement antipsychotique'. Cette vigilance devait être particulièrement importante s’agissant d’un patient dont l’histoire médicale montrait que l’arrêt de traitement opéré par le passé avait conduit à une rechute et concernant une personne qui communiquait très peu, d’autant que cet arrêt du traitement se déroulait dans un établissement où les patients jouissaient d’une certaine liberté.

Or, ni l’expert, ni le D^r X, ni les deux membres du personnel soignant qui ont témoigné (M. E et M^me Y) n’indiquent qu’une procédure de vigilance particulière avait été mise en place par le médecin au moment de l’arrêt du traitement ni que des consignes particulières de surveillance avaient été données au personnel. Ces deux derniers témoignages, relatifs aux conditions dans lesquelles a été découvert l’accident, confirment l’absence de surveillance particulière et étroite de ce patient. En effet, ils indiquent qu’étant de service de l’après-midi le jour des faits (à partir de 14h20), l’équipe du matin les avait prévenus de l’absence de M. B de la structure, leur demandant de faire une surveillance dès son retour, ce qu’ils avaient fait en allant plusieurs fois vainement dans sa chambre et que c’était un patient qui, vers 19h30 avait signalé la présence de M. B allongé sous sa fenêtre. Ces témoins n’indiquent pas que cette 'absence’ de M. B ait donné lieu à une alerte particulière ou même une information du psychiatre, en raison de l’arrêt du traitement.

Par ailleurs, si le comportement de M. B ne s’était pas modifié dans les suites immédiates de l’arrêt du traitement, cette circonstance ne devait pas conduire à réduire la vigilance médicale puisqu’il est indiqué par l’expert que les rechutes, favorisées par l’arrêt du traitement, surviennent généralement à distance de l’arrêt (entre 3 et 6 mois plus tard).

Au demeurant, tous les intervenants et l’expert s’accordent pour considérer qu’une modification nette du comportement de M. B était survenue à compter du 10 avril 2007, soit 3 jours avant les faits, sans qu’il résulte du dossier ou de l’expertise que des mesures particulières de surveillance renforcées aient alors été mises en place.

En effet, en premier lieu, la mère de M. B, chez qui il s’était rendu le dimanche précédent, avait téléphoné le 10 avril à l’établissement et parlé à l’infirmier référent, pour lui faire part de son inquiétude, ayant constaté que son fils allait mal. En deuxième lieu, l’expert note que le dossier infirmier du Bois Saint Joseph (qui n’est pas reproduit par l’expert) mentionne une recrudescence de l’angoisse le 11 avril 2007. En troisième lieu, le 12 avril 2007, M. B avait été surpris par le personnel en train de brûler ses documents d’identité. Même si l’angoisse est évoquée devant l’expert par le D^r X comme 'fluctuante', cette recrudescence de l’angoisse chez un patient dont le traitement venait d’être arrêté devait conduire à exercer sur lui une vigilance particulièrement rapprochée. En outre, le caractère fluctuant de l’angoisse chez ce patient n’était pas un phénomène nouveau et ne constituait pas un indice d’absence de troubles sérieux puisque dès 2004, le D^r Z avait indiqué 'les troubles cliniques sont fluctuants et le premier contact avec le patient peut apparaître comme tout à fait normal et socialement acceptable'. Cette fluctuance des troubles aurait dû conduire le D^r X à analyser avec prudence le fait qu’il n’ait pas constaté chez M. B de 'signe positif’ lorsqu’il l’avait vu la veille des faits, après avoir été informé de ce qu’il avait brûlé ses papiers d’identité. Aucun compte rendu de cette consultation n’a été retranscrit par l’expert et le D^r X n’en produit pas ni n’indique en avoir établi. S’il ne peut être reproché au D^r X de ne pas avoir alors décidé la reprise du traitement, l’expert ayant jugé cette décision médicalement admissible et aucun élément médical produit ne permettant de considérer l’inverse, cette décision, compte tenu de la prise de risque qu’elle impliquait, rendait nécessaire un renforcement de la surveillance médicale et physique de ce patient. Or, il n’est pas soutenu qu’à la suite de cet entretien le D^r X ait pris des mesures ou donné des consignes particulières pour augmenter la vigilance autour de ce patient.

Enfin, avant ces manifestations précises d’aggravation inquiétante de l’état du patient, son médecin généraliste traitant avait noté le 19 février 2007 'mieux sur le plan respiratoire. Se sent oppressé’ et le 12 mars 2007 'A des douleurs thoraciques continuelles, impression d’étouffer, des angoisses en fait’ alors qu’aucune notation relative à des angoisses ne figure dans les comptes rendus antérieurs de ce médecin.

Il est exact que ni la mère de M. B, elle-même médecin, confrontée à la pathologie psychiatrique de son fils A mais aussi d’un autre fils, ni les intervenants médicaux n’ont pensé que M. B pourrait commettre un acte mettant sa vie en danger, étant observé qu’il n’avait jamais fait de tentative d’autolyse. Cependant, même si l’expert utilise les termes de 'tentative de suicide', il ne donne aucun élément permettant de savoir si la défenestration à l’origine du dommage a constitué une tentative de suicide ou un comportement guidé par une bouffée délirante aïgue, comme M. B en avait déjà fait par le passé. Au demeurant, M^me B indique qu’elle avait constaté le lendemain de l’accident que son fils, en réanimation, était délirant ('il pensait qu’il y avait des ondes qui le poussaient à faire du mal'), ce qui avait conduit à la réintroduction du Zyprexa. L’absence de mention d’idées suicidaires par le patient dans les jours précédant le passage à l’acte ne peut justifier l’absence de mise en place d’une surveillance renforcée du patient.

La circonstance que le personnel ait attribué la recrudescence de l’angoisse de M. B aux problèmes financiers qu’il rencontrait (obligation de reverser un trop perçu de RMI) est sans incidence sur la responsabilité de l’établissement. En effet, quelle qu’ait été la cause de l’augmentation de l’angoisse du patient et de la modification de son comportement, ces éléments devaient être évalués en tenant compte des incidences, éventuellement graves, de l’arrêt du traitement antipsychotique chez un patient ayant des antécédents aussi sérieux que M. B.

S’il ne peut être affirmé que cet arrêt de traitement ne pouvait être pratiqué dans un centre de post cure, destiné principalement à la réinsertion des patients plutôt qu’à leur suivi médical, le D^r Z indique dans un certificat établi le 18 décembre 2009 que ce lieu est 'parfaitement inadapté à ce genre de 'procédure'.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que l’établissement de soins n’a pas associé à l’arrêt du traitement antipsychotique de M. B des mesures de surveillance suffisantes, compte tenu de ses antécédents médicaux.

Cette défaillance dans le suivi consciencieux du patient a eu pour conséquence que la rechute qui s’est produite, qui a pris la forme d’une profonde dépression ou de la survenue de bouffées délirantes, n’a pas pu être prise en compte à temps. Cependant, il ne peut être certain que la mise en oeuvre de mesures de contrôle et de surveillance accrues aurait permis de d’empêcher un passage à l’acte, de sorte que ces manquements n’ont fait perdre à M. B qu’une chance d’éviter le dommage, laquelle, eu égard à la difficulté en l’espèce d’éviter un passage à l’acte, sera évaluée à 50%.

Sur le droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale :

L’article L 1142-1 II du code de la santé publique met à la charge de la solidarité nationale 'en l’absence de responsabilité d’un professionnel, d’un établissement de santé, d’un service ou d’un organisme de santé ou d’un fournisseur de produits, l’indemnisation des dommages directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins qui ont pour les patients des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.

Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d’incapacité permanente supérieur à un pourcentage d’un barème spécifique fixé par décret'.

Il résulte de cette disposition que la solidarité nationale ne peut profiter aux victimes qu’à défaut d’engagement de la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé. La responsabilité du centre 'Les bois Saint joseph’ étant retenue, au titre de manquements fautifs à ses obligations de soins et de surveillance, le préjudice ne peut être considéré, malgré les termes utilisés par l’expert, comme la réalisation d’un aléa thérapeutique au sens de la loi et ne peut être pris en charge par la solidarité nationale.

La demande dirigée contre l’ONIAM sera donc rejetée, sans qu’il y ait lieu d’examiner si le préjudice est né d’un acte de diagnostic ou de soins au sens de la loi.

Sur le préjudice :

Au vu des conclusions du rapport du sapiteur, contre lesquelles aucune partie n’émet de critique, étant observé que la société Médica n’a pas conclu sur les demandes d’indemnisation chiffrées de M. B, il y a lieu de fixer ainsi qu’il suit le préjudice de M. B, en tenant compte de la limitation de son indemnisation à 50%. .

1. Préjudices patrimoniaux :

a. Préjudices patrimoniaux temporaires (avant consolidation) :

. Dépenses de santé : 199 865,08 €

Ces dépenses sont constituées des seules prestations prises en charge par la CPAM des Bouches-du-Rhône , selon l’état qu’elle a produit et qui n’est pas contesté, la victime n’invoquant pas de frais médicaux ou assimilés restés à charge. Ce décompte mentionne des frais d’hospitalisation pour 199 865,08 euros, qui ne sont réparables par le responsable qu’à hauteur de 50% compte tenu de ce que le préjudice ne réside que dans une perte de chance évaluée à 50%, cette limitation étant opposable à l’organisme social, soit la somme de 99 932,54 euros.

. Tierce personne : 25 400 €

Ces dépenses sont liées à l’assistance permanente d’une tierce personne pour aider la victime handicapée à effectuer les démarches et plus généralement les actes de la vie quotidienne. Elles visent à indemniser le coût pour la victime de la présence nécessaire, de manière définitive d’une tierce personne à ses côtés pour l’assister dans les actes de la vie quotidienne, réserver sa sécurité, contribuer à restaurer sa dignité et suppléer sa perte d’autonomie.

En application du principe de réparation intégrale, le montant de l’indemnité allouée au titre de l’assistance d’une tierce personne ne peut être réduit en cas d’aide bénévole par un membre de la famille ni subordonné à la production de justificatifs des dépenses effectuées.

Selon l’expert, M. B a besoin d’une aide humaine de 4 heures par jour (aide de substitution) et 5 heures globalisées pour répondre aux besoins qui ne sont pas prévisibles de manière quotidienne. Il ressort du rapport de l’expert que M. B vit dans un logement adapté à son handicap regroupant d’autres handicapés et ne peut opérer ses propres transferts qu’avec grande difficultés en raison d’une perte de force musculaire et de l’amyotrophie d’un membre supérieur.

Au regard de ces éléments, il y a lieu de considérer qu’il a besoin, ainsi que demandé d’une aide de 5 heures par jour, depuis le jour où il a quitté le centre de rééducation, le 18 juin 2008 (l’expert indique, p. 9 du rapport, qu’il a quitté l’hôpital Sainte D le 18 juin 2007 pour séjourner pendant un an au centre de rééducation fonctionnelle Saint Martin). Cette aide est nécessaire tous les jours de l’année. La demande formée par M. B d’un montant horaire de 22 euros, laisse penser qu’il souhaite faire appel à un prestataire de service, employeur de la personne apportant l’aide quotidienne, de sorte que le paiement de cette aide se fera pour lui sur 365 jours, le prestataire faisant son affaire des remplacements et surcoûts générés par les jours fériés et les congés. Un coût de 20 euros de l’heure correspondant à un coût moyen de ce type de prestation sera retenu.

Avant consolidation, soit du 18 juin 2008 au 2 mars 2009 (254 jours), ce préjudice constitue un poste de préjudice patrimonial temporaire. Il s’évalue ainsi qu’il suit :

(20 x 5)x 254 = 25 400 euros.

Ce préjudice ne sera indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 12 700 euros.

b. Préjudices patrimoniaux permanents (après consolidation) :

. Perte de gains professionnels futurs : Rejet

Les pertes de gains professionnels futurs indemnisent la victime de la perte ou de la diminution de ses revenus consécutive à l’incapacité permanente à laquelle elle est désormais confrontée dans la sphère professionnelle à la suite du dommage.

A ce titre, M. B fait valoir qu’il ne peut plus exercer d’activité rémunératrice alors qu’il était titulaire d’un BTS action commerciale et qu’il a exercé une activité dans le milieu de l’immobilier. Il sollicite son indemnisation sur la base du salaire médian de 1 500 euros jusqu’à l’âge de la retrait (65 ans), avec capitalisation selon le barème publié par la Gazette du Palais en novembre 2004 soit : 18 000 € x 23,163 = 416 934 euros.

Il n’est pas contestable que les séquelles conservées par M. B, lui causant un déficit fonctionnel de 80%, avec difficulté à effectuer des transferts autonomes, interdisent de fait à M. B d’accéder à un emploi rémunéré.

Cependant, s’il justifie de l’obtention de son BTS en juillet 1999, il ne produit aucun élément permettant d’établir qu’il avait exercé une profession rémunératrice antérieurement à son accident. Par ailleurs, il ne peut être occulté que ses graves problèmes de santé, qui ont comporté plusieurs épisodes de bouffées délirantes aigues et plusieurs hospitalisations, obéraient très sérieusement ses perspectives d’insertion dans la vie active. Au demeurant, son séjour au centre de post cure 'Le bois Saint Joseph', qui avait pour but de tenter une telle insertion, ne lui avait pas permis, après un séjour de plus de deux années, d’accéder à l’autonomie nécessaire à l’exercice d’un emploi ou même à la sortie du milieu institutionnel protégé. M. B ne rapporte donc pas la preuve qu’il était en capacité de percevoir des revenus au moment de l’accident. Sa demande au titre d’une perte de grains professionnels futurs sera donc rejetée.

. Incidence professionnelle : 90 000 €

L’incidence professionnelle indemnise les incidences périphériques du dommage dans la sphère professionnelle, telle que la dévalorisation sur le marché du travail, la perte d’une chance professionnelle, l’augmentation de la pénibilité de l’emploi occupé ou le préjudice résultant de l’abandon nécessaire de la profession exercée avant le dommage au profit d’une autre choisie en raison du handicap.

Si M. B n’a pas perdu, du fait de l’accident, de revenus auxquels il aurait pu prétendre si celui-ci n’était pas survenu, il est certain que l’accident l’a privé de toute chance de travailler un jour, alors que cette chance n’était pas totalement exclue. En effet, aucun élément ne permet de considérer que sa pathologie l’aurait empêché définitivement d’occuper tout emploi, ne serait-ce qu’à temps partiel ou durant des phases de stabilité. L’accident a donc eu pour lui une incidence professionnelle, celle-ci devant tenir compte notamment de son état de santé antérieur et de son âge. Ce préjudice, qui inclut la perte de chance de constituer des droits à la retraite, sera évalué en l’espèce à la somme de 90 000 euros.

Ce préjudice ne sera indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 45 000 euros.

. Tierce personne : 993 447,50 €

Après consolidation, les besoins de M. B s’apprécient de la même façon qu’avant consolidation, en l’absence d’indication contraire de l’expert et selon les demandes de M. B, qui sont présentées sans distinction pour la période avant et après consolidation. Les bases de calcul seront donc les mêmes, étant observé qu’il convient de distinguer la période comprise entre la consolidation et la liquidation, pour laquelle un capital sera alloué, de celle qui se situe après la liquidation, qui donnera lieu à une capitalisation selon le barème publié par la gazette du palais en 2004, pour un homme de 39 ans au jour de la liquidation (21,815).

La dépense à ce titre est donc la suivante :

— Du 2 mars 2009 au 25 septembre 2014 (1964 jours)

(1972 x 5) x 20 € = 197 200 euros

Indemnisable à 50%, il revient à M. B la somme de 98 600 euros.

— A compter du 25 septembre 2014:

(365 x 5) x 20 € = 36 500 euros par an

36 500 x 21,815 = 796 247,50

Indemnisable à 50%, soit 398 123,75 euros

Le préjudice total est donc de 993 447,50 euros et ne sera indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 496 723,75 euros.

Afin de permettre à la victime de disposer, sa vie durant, des fonds qui lui seront nécessaires pour faire face à cette dépense qui s’échelonne dans le temps, l’indemnité allouée au titre de ce poste sera payée à compter du 25 septembre 2014, sous forme de rente trimestrielle et viagère d’un montant de 4 562,50 euros (36 500€/2)/4), indexée conformément à l’article L. 434-17 du code de la sécurité sociale.

. Frais d’adaptation du logement : Rejet

Constitue un préjudice réparable en relation directe avec l’accident de la circulation ayant causé le handicap de la victime le montant des frais que celle-ci doit débourser pour adapter son logement et bénéficier ainsi d’un habitat en adéquation avec ce handicap.

M. B soutient qu’il vit dans un lieu adapté à son handicap, ce qui est confirmé par l’avis d’échéance de loyer qu’il produit mentionnant que le bailleur est l’association Handitoit. Il indique que ce type de location induit un surcoût dans la mesure où il estime que sans son handicap il aurait pu bénéficier du logement familial.

Cependant, compte tenu de ce que M. B est adulte et qu’il avait 32 ans au moment de l’accident, il y a lieu de considérer qu’il n’aurait pu continuer à habiter chez sa mère sa vie durant et aurait dû à l’avenir trouver un logement autonome. Il justifie payer un loyer d’environ 500 euros par mois, charges comprises, et n’établit pas que ce loyer serait supérieur à la moyenne des loyers correspondant à un logement pour une personne seule, dans sa ville.

La preuve d’aucun surcoût n’est donc établie en l’état.

2. Préjudices extra-patrimoniaux :

a. Préjudices extra-patrimoniaux temporaires (avant consolidation) :

. Déficit fonctionnel temporaire : 20 400 €

Ce poste de préjudice cherche à indemniser l’invalidité subie par la victime dans sa sphère personnelle, dégagée de toute incidence sur les revenus professionnels, pendant la période avant la consolidation de ses blessures.

L’expert a indiqué que la période 'd’incapacité temporaire de travail’ s’était étendue de l’accident au jour de la consolidation, le 2 mars 2009 (22 mois et 20 jours). Il y a lieu de considérer que le déficit fonctionnel a été total durant toute cette période, compte tenu du déficit existant après consolidation.

Compte tenu de l’extrême gravité des lésions subies par M. B qui s’est trouvé dépendant de son entourage pour tous les actes de la vie quotidienne, il y a lieu d’indemniser ce préjudice sur la base d’une somme d’environ 900 euros par mois, soit 20 400 euros.

Ce préjudice n’est indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 12 200 euros.

. Souffrances endurées : 45 000 €

Doivent être indemnisées à ce titre toutes les souffrances physiques et psychiques, ainsi que des troubles associés, que doit endurer la victime durant la maladie traumatique.

En l’espèce, ces souffrances que l’expert a quantifiées à 6/7, ont été liées aux soins que les blessures causées par la chute a entraîné, qui se sont étendus sur une période de près de deux années, ainsi que des souffrances occasionnées par la réalisation des séquelles très invalidantes qu’il conserveraient.

Elles justifient l’octroi de la somme de 45 000 euros, et n’est indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 22 500 euros.

b. Préjudices extra-patrimoniaux permanents (après consolidation) :

. Déficit fonctionnel permanent : 360 000 €

Ce poste de préjudice cherche à indemniser le préjudice extra-patrimonial découlant de l’incapacité médicalement constatée et à réparer ses incidences touchant exclusivement la sphère personnelle de la victime, soit non seulement les atteintes aux fonctions physiologiques de celle-ci mais aussi la douleur permanente qu’elle ressent, la perte de la qualité de vie et les troubles dans ses conditions d’existence après consolidation.

Quantifié à 80% par l’expert, ce déficit est constitué par la paralysie des membres inférieurs, l’amyotrophie accompagnée d’une diminution de la force musculaire d’un membre supérieur et une limitation des mouvements du rachis cervical. Ces séquelles ont pour conséquence qu’il est difficile pour M. B de sortir seul de son fauteuil roulant. Il présente par ailleurs des troubles génito-sphinctériens.

Ce préjudice, compte tenu de l’âge de M. B au moment de la consolidation justifient l’ indemnisation sollicitée à ce titre de 360 000 euros.

Ce préjudice n’est indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 180000 euros.

. Préjudice esthétique : 45 000 €

Ce poste cherche à réparer les atteintes physiques et plus généralement les éléments de nature à altérer l’apparence physique de la victime.

En l’espèce, ce préjudice est constitué par l’impossibilité de marcher et la nécessité de se déplacer en fauteuil, ainsi que par l’amyotrophie d’un bras. Quantifié à 5/7 ce préjudice sera indemnisé par la somme de 45 000 euros.

Ce préjudice n’est indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 22 500 euros.

. Préjudice d’agrément : Rejet

Ce poste de préjudice vise exclusivement à réparer le préjudice d’agrément spécifique lié à l’impossibilité ou la difficulté pour la victime de pratiquer régulièrement une activité particulière sportive ou de loisir et doit être évalué in concreto.

Ce préjudice suppose que la victime ait pratiqué antérieurement à l’accident une activité particulière, sportive ou de loisir. En effet, le fait qu’elle soit, à l’avenir, privée de la possibilité de s’adonner à de telles activités est pris en compte au titre du déficit fonctionnel permanent. M. B ne rapportant pas la preuve qu’il ait pratiqué, avant l’accident, une activité particulière de sport ou de loisir, sa demande sera rejetée.

. Préjudice sexuel : 50 000 €

Ce poste répare les préjudices touchant la sphère sexuelle comprenant le préjudice morphologique (atteintes aux organes sexuels), le préjudice lié à l’acte sexuel lui-même (perte de la libido, de la capacité à réaliser l’acte ou à accéder au plaisir) et l’impossibilité ou difficulté à procréer.

L’expert a indiqué que M. B subissait un préjudice sexuel, en raison des troubles neurologiques qu’il présente. Compte tenu de l’âge de M. B au moment de la consolidation, il y a lieu d’accueillir sa demande à hauteur de 50 000 euros.

Ce préjudice n’est indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 25 000 euros.

. Préjudice d’établissement : 50 000 €

Ce poste de préjudice cherche à indemniser la perte d’espoir, de chance ou de toute possibilité de réaliser un projet de vie familiale 'normale’ (fonder une famille, élever des enfants…) en raison de la gravité du handicap permanent dont reste atteinte la victime après sa consolidation. L’état de santé de M. B consécutif à l’accident compromet sérieusement ses chances de fonder une famille, son handicap limitant considérablement son insertion sociale. Cependant, l’évaluation de ce préjudice doit tenir compte de la pathologie psychiatrique qu’il présentait antérieurement, laquelle avait pour conséquence un important repli sur soi et une difficulté à tisser des liens.

Ce préjudice sera évalué à la somme de 50 000 euros et n’est indemnisable par le responsable qu’à hauteur de la moitié, soit 25 000 euros.

Le préjudice corporel global de M. B s’établit ainsi à la somme de 1 879 112,58 euros, indemnisable à hauteur de 939 956,29 euros par la société Médica. Il lui revient, après imputation de la créance de la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 840 023,75 euros.

La société Médica sera ainsi condamné à lui payer,

— un capital de 441 900 euros (840 023,75 – 398 123,75), avec intérêts au taux légal à compter de ce jour, conformément à l’article 1153-1 du code civil,

— une rente trimestrielle de 4 562,50 euros indexée, au titre de la tierce personne à compter du 25 septembre 2014.

Elle sera, par ailleurs, condamnée à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 99 932,54 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la date des premières conclusions de ce tiers payeur devant la juridiction du premier degré, soit le 5 mai 2011.

Sur les demandes annexes :

La société Médica étant déclarée responsable, elle sera condamnée aux dépens de l’instance d’appel et à verser à M. B la somme de 3000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, la CPAM de Bouches-du-Rhône est bien fondée à obtenir du responsable le paiement de l’indemnité forfaitaire prévue par cet article. Il y a par ailleurs lieu de le condamner à verser à la CPAM la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour,

— Infirme le jugement en toute ses dispositions,

— Déclare la société Médica France responsable du préjudice corporel subi par M. B le 13 avril 2007, à hauteur de 50%,

— Fixe ce préjudice à la somme de 1 879 112,58 euros, indemnisable à hauteur de 939 956,29 euros,

— Condamne la société Médica France, après déduction de la créance de la CPAM des Bouches-du-Rhône, à verser à M. B

* un capital de 441 900 euros avec intérêts au taux légal à compter de ce jour, conformément à l’article 1153-1 du code civil,

*une rente trimestrielle de 4 562,50 euros indexée, conformément à l’article L. 434-17 du code de la sécurité sociale, au titre de la tierce personne à compter du 25 septembre 2014,

— Rejette toutes les demandes formulées contre l’ Office national d’indemnisation des accidents médicaux,

— Condamne la société Médica France à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 99 932,54 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 5 mai 2011,

— Condamne la société Médica France à verser à M. B la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne la société Médica France à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône l’indemnité légale de gestion et une somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne la société Médica France aux dépens qui pourront être recouvrés conformément à l’article 699 du code de procédure civile.

Le greffier Le président