COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 17 DECEMBRE 2021

N°2021/.

Rôle N° RG 18/13596 – N° Portalis DBVB-V-B7C-BC553

E Z épouse X

C/

[…]

Copie exécutoire délivrée

le :

à

 :

— 

M^e L M

— 

CPCAM DES BOUCHES DU RHONE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOUCHES-DU-RHONE en date du 30 Avril 2018,enregistré au répertoire général sous le n° 21600825.

APPELANTE

Madame E Z épouse X, demeurant […]

représentée par M^e L M de la SELARL M & ASSOCIES, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

INTIMEE

CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant […]

représentée par M^me G H, I J, en vertu d’un pouvoir spécial

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Avril 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame

Marie-Pierre SAINTE, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

M^me Catherine BREUIL, Conseillère

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 11 Juin 2021, prorogée au 1er Octobre 2021 puis au 17 Décembre 2021.

ARRÊT

contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 17 Décembre 2021

Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et M^me Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Mme E Z, née le […], titulaire d’une pension d’invalidité depuis le 1er septembre 2010 au titre d’une épilepsie, a également bénéficié d’indemnités journalières de l’assurance maladie à compter du 1er août 2013.

Cette indemnisation a été entrecoupée par une indemnisation au titre de l’assurance maternité pour la période du 2 janvier 2014 au 7 mai 2014.

Par courrier du 8 décembre 2014, la caisse primaire centrale d’assurance maladie (ci-après CPAM) des Bouches-du-Rhône lui a notifié l’impossibilité d’indemniser l’arrêt de travail du 31 octobre 2014, le docteur Y, médecin-conseil, estimant que l’affection à l’origine de cet arrêt de travail était celle pour laquelle elle percevait déjà une pension d’invalidité depuis le 1er septembre 2010.

Par courrier du 26 décembre 2014, M^me Z a sollicité une expertise médicale dans le cadre des articles L. 141-1 et R. 141-1 du code de la sécurité sociale, en précisant que l’affection au titre de laquelle elle présentait un arrêt de travail était différente de celle pour laquelle elle percevait sa pension d’invalidité.

Elle a ainsi joint à sa contestation, un courrier daté du 15 décembre 2014 du docteur K C, médecin désigné, aux termes duquel celui-ci certifie que son état dépressif majeur était indépendant de son problème d’épilepsie.

Aux termes de l’expertise réalisée le 20 février 2015, le docteur A a considéré que l’état de santé de l’assurée ne pouvait pas être considéré comme stabilisé à la date du 31 octobre 2014 et que la date de consolidation devait être fixée au jour de l’expertise, soit le 20 février 2015.

Par courrier du 13 mars 2015, en suite de cette expertise, la caisse a alors notifié à M^me Z la possibilité de lui régler des indemnités journalières jusqu’au 20 février 2015.

Toutefois, à l’occasion du versement de ces indemnités journalières, la caisse a procédé au règlement d’indemnités journalières jusqu’au 16 mars 2015, occasionnant ainsi un trop-perçu pour la période du

21 février 2015 au 16 mars 2015.

Par notification du 27 avril 2015, la caisse a donc notifié à M^me Z un indu n°1513122965 d’un montant de 639,12 euros correspondant aux indemnités journalières de l’assurance maladie pour la période du 21 février 2015 au 16 mars 2015.

Par courrier du 13 mai 2015, M^me Z a saisi la commission de recours amiable de la CPAM d’une contestation en indiquant notamment qu’elle avait contesté l’avis du docteur Y et qu’elle sollicitait une expertise psychiatrique et non pas neurologique telle que l’expertise pratiquée par le docteur A, neurologue.

Par requête du 10 juin 2015, elle a ensuite porté son recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône contre une décision implicite de rejet.

Cette procédure a été enregistrée sous le numéro 21502645.

Par décision du 8 septembre 2015, la commission de recours amiable a rejeté son recours et constaté le bien-fondé de la mise en recouvrement de l’indu en litige.

Par requête du 22 décembre 2015, elle a de nouveau saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision explicite de rejet.

Cette procédure a été enregistrée sous le numéro 21600825.

Par jugement du 30 avril 2018 rendu en dernier ressort, le tribunal a ordonné la jonction des procédures, débouté M^me Z de sa demande d’expertise judiciaire et de sa contestation de la décision de la commission de recours amiable, confirmé ladite décision quant au bien-fondé de l’indu d’un montant de 639,12 euros portant sur les indemnités journalières versées du 21 février 2015 au 16 mars 2015.

Le jugement notifié le 23 mai 2018 ayant été retourné avec la mention 'défaut d’accès ou d’adressage’ , une nouvelle copie du jugement a été adressé à l’assurée à sa nouvelle adresse le 12 juillet 2018.

***

Par déclaration reçue au greffe de la Cour le 10 août 2018, M^me Z a interjeté appel.

Par arrêt du 13 septembre 2019, la présente cour a infirmé le jugement entrepris en ce qu’il a débouté M^me Z de sa demande d’expertise judiciaire, ordonné avant-dire droit une expertise médicale.

Le rapport d’expertise a été déposé le 24 janvier 2020.

Par conclusions transmises pour l’audience du 7 avril 2021, l’appelante, par la voix de son conseil, Maître L M, sollicite de la Cour de céans de :

— infirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône en date du 30 avril 2018 en toutes ses dispositions.

— homologuer le rapport d’expertise judiciaire médicale du 24 janvier 2020,

— débouter la CPAM de sa demande tendant à la voir condamner à lui payer la somme de 639,12 euros au titre d’un trop perçu d’indemnités journalières du 21 février au 16 mars 2015,

— condamner la CPAM à lui rembourser la somme de 639,12 euros au titre de l’indu que la CPAM a

prélevé directement sur les indemnités journalières,

— condamner la CPAM à lui payer les indemnités journalières pour son arrêt de travail lié à un syndrome dépressif majeur du 17 mars 2015 au 30 mai 2015 soit 31,27 euros x 75 jours = 2.345,25 euros,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 2.500,00 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile pour les frais irrépétibles,

— condamner la CPAM aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que :

— dans son rapport du 24 janvier 2020, l’expert judiciaire a conclu à l’existence d’un arrêt maladie pour un état dépressif d’intensité sévère donc strictement indépendant de la maladie qui avait justifié de l’invalidité de la sécurité sociale, que cet état ne pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 20 février 2015 (la durée d’un épisode dépressif est de 6 à 8 mois) mais qu’il pouvait l’être à la date du 30 mai 2015,

— la CPAM doit être déboutée de sa demande d’indu pour les indemnités journalières versées du 21 février au 16 mars 2015, l’expert ayant conclu à une stabilisation au 30 mai 2015,

— l’organisme de sécurité sociale doit également être condamnée à lui verser les sommes retenues à ce titre sur les prestations qui lui ont été versées,

— la CPAM doit être condamnée à lui payer les indemnités journalières pour la période du 17 mars au 30 mai 2015, soit 2.345,25 euros, pour 75 jours avec un montant journalier de 31,27 euros.

Par conclusions transmises pour l’audience du 7 avril 2021, la CPAM des Bouches du Rhône sollicite de la Cour de céans de :

— débouter M^me Z de sa demande de condamnation à lui rembourser la somme de 639,12 euros pour la période allant du 21 février au 16 mars 2015,

— constater qu’elle ne peut être condamnée qu’à rembourser sur la période allant du 21 février au 16 mars 2015 la somme de 101,20 euros,

— renvoyer M^me Z devant les services de la Caisse Primaire afin que ses indemnités journalières pour la période allant du 17 mars au 30 mai 2015 lui soient réglées,

— débouter M^me Z de l’intégralité de ses autres demandes, fins et conclusions.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que :

— elle ne s’oppose pas à ce que le rapport d’expertise déposé par le Docteur B soit entériné,

— concernant l’indu initial, elle n’a pas prélevé le montant intégral sur les remboursements auxquels l’assurée avait droit, de sorte que selon décompte actualisé, seule la somme de 101,20 euros a été prélevée. Ainsi, elle ne peut être condamnée à rembourser la somme de 639,12 euros, mais seulement 101,20 euros pour la période du 21 février au 16 mars 2015,

— concernant la demande de condamnation au paiement des indemnités journalières pour la période du 17 mars au 30 mai 2015, il ne pourra être fait droit à cette demande puisqu’elle doit vérifier les droits administratifs de l’assurée et être en possession des arrêts de travail à l’époque considérée, de

sorte qu’un renvoi de l’appelante à ses services s’impose,

— la demande au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile n’est pas justifiée dans la mesure où l’avis du service médical s’imposait à elle.

***

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS DE L’ARRET

A titre liminaire, la Cour relève que le jugement a été rendu en dernier ressort alors que la demande de la demanderesse portait, outre sur un indu d’indemnités journalières à hauteur de 639,12 euros, la contestation de la date de consolidation et la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire de sorte que c’est tort que le jugement a été rendu en dernier ressort.

Sur le fond,

Sur l’homologation du rapport d’expertise du Docteur B

En l’espèce, il ressort du rapport d’expertise établi par le docteur B le 24 janvier 2020 que compte tenu du dossier médical de M^me Z et de l’état dépressif d’intensité sévère sociale,suite à son congé maternité, strictement indépendant de la maladie invalidante prise en charge par la sécurité, '[son état] ne pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 20 février 2015. La durée moyenne d’un épisode dépressif est de 6 à 8 mois. Dans ces conditions, [son] état de santé pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 30 mai 2015 même si la date de reprise d’activité professionnelle n’a été que le 16 décembre 2015.'

Aucune des parties ne discute les conclusions de l’expert qui sont claires et précises.

Il convient d’entériner les conclusions de l’expert et de déclarer que l’état de santé de M^me Z est consolidé au 30 mai 2015.

Sur l’indu notifié le 27.04.15 pour un montant de 639,12€ au titre des indemnités journalières versées du 21 février au 16.03.15

Au vu des conclusions de l’expertise médicale et de la consolidation de M^me Z au 30 mai 2015, l’indu notifié par la Caisse, le 27.04.15 pour un montant de 639,12€ au titre des indemnités journalières versées du 21 février au 16.03.15, n’est plus justifié.

Cependant, la CPCAM verse aux débats un document 'reflet applicatif dettes actualisé au 14 décembre 2020" faisant état d’une créance à 537,92 euros à l’encontre de M^me Z.

En outre, la Caisse reconnait et justifie des retenues à hauteur de 101, 20 euros sur la somme d’indu initial de 639,12 euros.

En revanche, M^me Z prétend avoir eu des retenues à hauteur de 639,12 euros, sans en rapporter la preuve.

Il s’en suit que la Caisse n’est redevable que de la somme de 101,20 euros au titre des indemnités pour la période du 21 février au 16 mars 2015.

Sur les indemnités journalières pour la période allant du 17 mars au 30 mai 2015 :

Aux termes de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, 'L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.'

En outre, aux termes de l’article 321-2 du code de la sécurité sociale, 'En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d’arrêt de travail au moyen d’un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du médecin'.

Il est constant qu’il appartient à l’assuré d’apporter la preuve de l’envoi de l’avis d’interruption de travail.

En l’espèce, l’assurée verse aux débats un certificat médical établi par le docteur C, psychiatre, le 25 novembre 2018, attestant d’une prise en charge depuis le 4 novembre 2014,et indiquant que M^me Z a été en arrêt maladie du 4 novembre 2014 au 16 décembre 2015 pour état dépressif majeur et suicidaire, avec un traitement jusqu’au 13 mai 2015. Cependant, M^me Z ne verse en aucun cas le formulaire homologué d’arrêt maladie relative à cette période.

En outre, le rapport d’expertise du docteur D indique que M^me Z était en arrêt de travail à temps complet du 31 octobre 2014 au 15 décembre 2015, et une reprise du travail à temps complet depuis le 16 décembre 2015.

Si, ces éléments peuvent constituer un faisceau d’indices quant à l’existence d’un arrêt maladie, ils ne peuvent, cependant, pas prouver l’envoi du formulaire homologué exigé par l’article pour 321-2 du code de la sécurité sociale.

Il s’en suit que M^me Z ne rapporte pas la preuve l’envoi de l’avis d’interruption de travail, signé par son médecin, pour la période du 17 mars au 30 mai 2015.

Il y a donc lieu, ainsi que le propose la caisse, de renvoyer l’assuré vers les services de cette dernière aux fins de vérifier les droits administratifs de l’assurée et de mettre l’organisme en possession des arrêts de travail à l’époque considérée.

Le jugement sera donc infirmé en toutes ses autres dispositions, la CPAM condamnée à rembourser à M^me Z la somme de 101,20 euros au titre des indemnités pour la période du 21 février au 16 mars 2015, et l’assurée renvoyée devant les services de la caisse pour procéder comme ci-dessus précisé s’agissant de la demande portant sur les indemnités journalières pour la période allant du 17 mars au 30 mai 2015.

Sur les frais et dépens

Aucune considération d’équité ne conduit en l’espèce à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse primaire d’assurance-maladie des Bouches-du-Rhône qui succombe supportera les dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS,

La Cour,statuant publiquement par arrêt contradictoire,

— Homologue le rapport d’expertise.

— Infirme le jugement du 30 avril 2018 en toutes ses autres dispositions.

Statuant à nouveau,

— Annule la décision de la commission de recours amiable en date du 9 septembre 2015 confirmant le bien-fondé de l’indu de 639,12 euros portant sur des indemnités journalières versées du 21 février 2015 au 16 mars 2015.

— Condamne la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à restituer à M^me Z la somme de 101,20 euros au titre des indemnités journalières pour la période du 21 février au 16 mars 2015.

— Renvoie M^me Z vers les services de la caisse primaire d’assurance-maladie des Bouches-du-Rhône aux fins que soit vérifiés les droits administratifs de l’assurée et de voir mettre l’organisme en possession des arrêts de travail pour la période allant du 17 mars au 30 mai 2015.

Y ajoutant,

— Rejette les demandes présentées en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

— Condamne la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux éventuels dépens de l’instance.

LE GREFFIER LE PRESIDENT